Epicondilita laterală: evaluare și reabilitare

Trevor Langford explorează gândirea recentă privind epicondilita laterală. Pe lângă faptul că descrie anatomia și biomecanica structurilor implicate, el ia în considerare și cele mai bune practici de evaluare, tratament și protocoale de reabilitare.

Epicondilita laterală (LE) – denumită în mod obișnuit cotul de tenis – este cea mai frecvent diagnosticată afecțiune care afectează cotul. Jucătorii de tenis se confruntă adesea cu dureri de cot, 50% dintre jucători raportând dureri. Dintre aceste cazuri, 80% se referă la LE(1). Arcașii sau trăgătorii pot prezenta, de asemenea, dureri legate de epicondilul lateral și de tendonul extensor(2). În plus, până la 17% dintre lucrătorii manuali din industrii care necesită sarcini repetitive ale mâinii prezintă frecvent LE(1).

Epicondilita laterală afectează frecvent persoanele cu vârsta de peste 30 de ani și pe cele care desfășoară activități care necesită mișcări repetitive ale antebrațului. Durerea poate fi agravată de prinderea unor obiecte mici, cum ar fi în mișcările bazate pe sporturi de rachetă, precum și de vopsire și ciocănire. În 1936, Dr. James Cyriax a declarat că durata simptomelor pentru LE ar putea dura de obicei până la șase luni și, eventual, până la doi ani. Acest lucru este valabil și în epoca modernă; 50% dintre pacienți încă prezintă simptome legate de LE la 12 luni după ce s-au prezentat în practica clinică(1).

Anatomie și biomecanică

Structurile primare implicate în LE sunt extensor carpi radialis brevis (ECRB) și, mai rar, extensor carpi radialis longus (ECRL)(2). Aceste structuri își au originea la epicondilul lateral al humerusului distal și se atașează prin intermediul tendonului extensor (a se vedea figura 1). Joncțiunea mușchiului și a tendonului ECRB se află la mijlocul antebrațului (unde tendonul curge împreună cu ECRL), sub retinaculul extensor, și se inseră pe suprafața dorsală laterală a celui de-al treilea os metacarpian.

ECRB este în primul rând un extensor al încheieturii mâinii, dar abduce și mâna la nivelul articulației încheieturii. ECRB este supus la cea mai mare solicitare atunci când fibrele sale se contractă în timp ce se află în pronația antebrațului cuplată cu flexia încheieturii mâinii și deviația ulnară. Aceasta este poziția reprodusă în timpul unei lovituri incorecte de rever în tenis, ceea ce explică eticheta populară de „cot de tenis”.

Figura 1: Mecanismul extensor al cotului lateral

Ar trebui depuse eforturi pentru a educa jucătorii de tenis cu privire la tehnicile de executare corectă a reverului în tenis. Se observă adesea că un jucător de tenis va folosi două mâini pentru a preveni suprasolicitarea extensorilor încheieturii mâinii. Dacă a doua mână nu este folosită ca suport și brațul este întins (a se vedea figura 2), încărcarea tendonului extensor la impactul mingii cu racheta poate fi foarte mare. O alternativă este de a executa lovitura cu cotul flectat acolo unde este posibil, pentru a reduce această încărcare de impact.

Figura 2: Tehnica incorectă a reverului în tenis

Nu supraîntinderea permite, de asemenea, o platformă stabilă prin intermediul picioarelor și al mușchilor trunchiului. Comparați acest lucru cu o poziție supraînălțată, în care există un control redus al trunchiului și al picioarelor, ceea ce duce la o sarcină mai mare aplicată la nivelul tendonului extensor din cauza flexiei potențial forțate a încheieturii mâinii, în punctul în care mingea intră în contact cu racheta. Prin urmare, este esențial să se selecteze o aderență de dimensiuni adecvate pentru jucătorul de tenis. Aceasta poate fi determinată de lățimea celui de-al cincilea deget; în cazul unei mânere de rachetă de tenis de dimensiuni optime, aceasta ar trebui să se încadreze între degetul cel mai lung și eminența thenară (a se vedea figura 3).

Figura 3: Selectarea dimensiunii corecte a mânerului rachetei de tenis(3)

Examinare și evaluare

O evaluare a unui pacient care prezintă durere laterală a cotului ar trebui să includă forța de prindere cu ajutorul unui dinamometru portabil – până la o încărcare în care se prezintă durerea(1). Acest lucru permite măsurători repetate în comparație cu brațul neimplicat. Trebuie efectuate mișcări active, pasive și rezistente ale cotului, antebrațului și încheieturii mâinii – precum și testarea neurodinamică a nervului radial pentru a exclude o patologie vertebrală(1). De asemenea, trebuie incluse testele speciale pentru testarea instabilității ligamentelor medial și lateral. Este util să se obțină o măsură a rezultatelor; „scara de evaluare a tenisului”, evaluată de pacient, este un instrument util specific afecțiunii. Aceasta se întinde de la 0 (nicio durere sau dizabilitate) la 100 (cea mai gravă durere sau dizabilitate) și ia în considerare atât durerea, cât și funcția(1).

La pacienții care prezintă dureri la nivelul cotului lateral, este posibil să coexiste mai multe patologii. Cercetătorii de la Universitatea Uppsala, Suedia, au evaluat incidența durerii la nivelul coloanei cervicale și toracice (C2 – T7) la cei cu și fără durere laterală de cot(4). La acest studiu au participat 31 de pacienți cu dureri laterale de cot și 31 de persoane de control sănătoase. Rezultatele au arătat că 70% dintre pacienții cu durere laterală de cot au avut durere la palpare la nivelul coloanei cervicale sau toracice, care a contrastat cu 16% în grupul de control. Răspunsurile la durere la testele de provocare cervicală și toracică au fost semnificativ mai mari în grupul cu dureri la nivelul cotului lateral. Frecvența durerii a fost, de asemenea, semnificativ mai mare la testarea neurodinamică a nervului radial în grupul cu durere în cotul lateral.

O abundență de teste speciale sunt disponibile pentru a ajuta la diagnosticarea LE. Acestea includ testele Cozen, Maudsley și Mills (a se vedea tabelul 1). Cercetătorii de la Universitatea Sri Ramachandra din India, au studiat acuratețea diagnostică a acestor trei teste în comparație cu ultrasonografia musculo-scheletală(2). Ultrasonografia este eficientă în diagnosticarea durerii legate de tendon, deoarece determină grosimea tendonului (o caracteristică comună în LE) și conținutul de lichid(2). Au fost recrutați 30 de pacienți cu vârste cuprinse între 30 și 45 de ani cu diagnostic de LE. Pacienții care prezentau radiculopatie cervicală, tulburări neurologice și fracturi în apropierea cotului lateral au fost excluși din studiu. Severitatea durerii a fost măsurată în timpul fiecăruia dintre cele trei teste și a fost corelată cu rezultatele ecografiei de diagnosticare.

Acest studiu a evaluat specificitatea și sensibilitatea celor trei teste din tabelul 1. Specificitatea determină proporția de negative care sunt identificate corect (de exemplu, dacă rezultatul unui test foarte specific este pozitiv, puteți fi aproape siguri că aceștia au de fapt afecțiunea respectivă). Sensibilitatea evaluează proporția de pozitivi care sunt recunoscuți corect (de exemplu, dacă testul este foarte sensibil și rezultatul testului este negativ, puteți fi aproape sigur că aceștia nu au afecțiunea).

Testul lui Maudsley a avut o sensibilitate bună (88%), dar o specificitate slabă (0%). Testul Cozens a avut o sensibilitate bună (84%), dar o specificitate slabă (0%). În comparație, testul Mills a avut o sensibilitate medie de 53%, dar o specificitate excelentă de 100%. Dintre cei 30 de pacienți, 14 au fost testați pozitiv pentru LE și 16 negativ pentru LE la testul Mills. Dintre cei 14 pacienți care au fost testați pozitiv pentru LE la testul Mills, toți cei 14 au avut, de asemenea, o corelație pozitivă la ecografie. Dintre cei 16 pacienți care au fost testați negativ la testul Mills, patru au fost de fapt testați pozitiv la ecografie pentru LE.

Tabelul 1: Trei teste primare utilizate în examinarea unui pacient cu durere laterală a cotului(2)

Testul lui Cozen: Pacientul trebuie așezat în poziție șezândă, cu cotul sprijinit, cu antebrațul în pronație. Terapeutul își plasează degetul mare peste epicondilul lateral pentru a ajuta la stabilizarea brațului. Pacientul este instruit să strângă pumnul cu încheietura mâinii în extensie, iar terapeutul deplasează pasiv încheietura mâinii în deviație radială, menținând în același timp pronația. Terapeutul aplică rezistență la încheietura mâinii în extensie; durerea resimțită pe fața laterală a articulației cotului indică un test pozitiv pentru LE.

Testul Maudsley : Pacientul este așezat cu cotul flectat la 90° și antebrațul în pronație. Pacientului i se cere apoi să întindă degetul mijlociu împotriva cu terapeutul care aplică rezistență. Durerea deasupra articulației cotului în partea laterală indică un test pozitiv pentru LE.

Testul Mills: Subiectul este poziționat în picioare, cu umărul ușor abductor și cotul flectat la 90°. Antebrațul este pronat și încheietura mâinii este flexată astfel încât palma mâinii să fie orientată în jos. Terapeutul este poziționat lângă partea afectată a pacientului, cu o mână apucând brațul superior pentru susținere. Antebrațul și încheietura mâinii sunt menținute în pronație și, respectiv, în flexie, în timp ce cotul este întins încet (așa cum se arată în imagine). Durerea deasupra aspectului lateral al articulației cotului indică un test pozitiv pentru LE.

Terapie prin exerciții fizice

Există o mare varietate de modalități de tratament pentru LE și nu este neobișnuit ca un pacient să se prezinte în clinica de fizioterapie după ce a făcut deja una sau mai multe injecții cu steroizi. Înainte de a se lua în considerare terapia prin injectare, opțiunile de exerciții fizice și terapie manuală, ar trebui să fie explorate cu atenție. Nu există un singur protocol specific în reabilitarea LE – prin urmare, este posibilă o abundență de intervenții(5).

Un studiu controlat randomizat (RCT) de șase săptămâni a fost efectuat de cercetători din Suedia, care a comparat efectele exercițiilor de rezistență excentrică a antebrațului (furnizate de o găleată cu apă – a se vedea figurile 4 și 5) cu utilizarea unei benzi de rezistență a antebrațului(6). Patruzeci și doi de participanți cu un diagnostic de LE au fost repartizați aleatoriu în oricare dintre cele două grupuri. Exercițiul excentric a fost efectuat zilnic, folosind o greutate adecvată pentru a menține un interval fără durere, pentru două serii de 8-12 repetări în prima săptămână, crescând apoi la două cicluri din aceeași rutină în săptămâna a doua, apoi la trei cicluri din aceeași rutină în săptămâna a treia și așa mai departe.

Rezultatele au indicat că, la punctul de intervenție de trei săptămâni, nu au fost observate diferențe în ceea ce privește forța de prindere sau forța de extensie a încheieturii mâinii între grupurile cu exerciții excentrice sau cu bandă de rezistență. În schimb, a existat o diferență semnificativă la șase săptămâni de urmărire. Subiecții din grupul de exerciții excentrice au înregistrat o scădere semnificativă a simptomelor LE, 56% dintre ei declarând că nu mai au dureri la punctul de intervenție de șase săptămâni. Acest lucru a fost în comparație cu grupul de control, unde 79% dintre subiecți încă se plângeau de simptome de LE. Acest studiu sugerează că exercițiile zilnice de încărcare excentrică pot reduce simptomele LE.

Figura 4: Exercițiu excentric folosind o găleată cu apă (permițând reglarea rezistenței)

A – Subiectul ridică găleata cu forța de la brațul neafectat pentru a evita faza concentrică pe brațul implicat.

B – Poziția de pornire pentru contracția excentrică a extensorilor antebrațului afectat.

C- Poziția finală cu încheietura mâinii în flexie.

Figura 5: Exercițiul Tyler Twist pentru încărcarea excentrică a extensorilor încheieturii antebrațului

Torsiunea Tyler este o mișcare funcțională finalizată zilnic și reprezintă o progresie a exercițiului efectuat în figura 4. Se execută după cum urmează:

• Clientul ține o bară de torsiune în poziție verticală cu brațul afectat.
• Întinde mâna și apucă bara cu cealaltă mână, cu palma orientată spre exterior.
• Mai departe, menținând brațul lezat nemișcat, bara este răsucită în sensul acelor de ceasornic cu mâna superioară.
• Torsiunea este menținută în timp ce se întind brațele și se rotește bara pe orizontală.
• El/ea deșurubează încet bara folosind NUMAI mâna brațului accidentat.

Ortoză

Este o practică obișnuită să vezi oameni pe terenurile de tenis cu o orteză pe partea superioară a antebrațului. Dar cât de eficiente sunt aceste dispozitive? Într-un studiu, cercetătorii au analizat literatura de specialitate existentă, combinând mai multe RCT-uri(1). Ei au constatat că au existat diferențe minime între orteze. În comparație cu niciun tratament sau cu tehnicile de bandaj, autorii au observat o îmbunătățire marginală a durerii și a funcției pe o perioadă de intervenție de patru până la 12 săptămâni atunci când se foloseau aceste dispozitive. În plus, o orteză poate fi la fel de eficientă ca și terapia prin injectare în ameliorarea durerii pe o perioadă scurtă de două până la șase săptămâni(7).

Exercițiu versus terapie prin injectare

Terapia prin injectare este o metodă eficientă din punct de vedere al timpului pentru a obține rezultate rapide, dar există riscuri implicate în această formă de tratament și este important să se analizeze urmărirea pe termen lung. Cercetătorii de la Universitatea din Queensland au studiat eficacitatea injecției cu corticosteroizi, a fizioterapiei multimodale sau a ambelor, la pacienții cu LE(8). O sută șaizeci și cinci de participanți cu LE au fost împărțiți în mod aleatoriu fie într-un grup de injecție cu corticosteroizi (43 de subiecți), fie într-un grup de injecție cu placebo (41 de subiecți), fie într-un grup de injecție cu corticosteroizi plus fizioterapie (40 de subiecți), fie într-un grup de injecție cu placebo plus fizioterapie (41 de subiecți). Fizioterapia a constat în mobilizări ale articulației cotului, precum și în exerciții rezistente concentrice și excentrice progresive ale extensorilor încheieturii mâinii. Urmările au fost efectuate la patru, opt și 26 de săptămâni.

Concluzia cheie a acestui studiu a fost că, la urmărirea de patru săptămâni, s-a observat un efect semnificativ, pacienții care au primit injecția cu placebo plus fizioterapie obținând o recuperare completă mai mare (39%) în comparație cu cei care au primit injecția cu steroizi și fără fizioterapie (10%). Nu a existat niciun efect benefic în cazul unei singure injecții cu steroizi – de fapt, a existat un efect mai mare asupra durerii prin utilizarea unui tratament de fizioterapie singur cu o injecție placebo.

Terapia manuală

Terapia manuală sub formă de masaj de fricțiune și mobilizări articulare la nivelul cotului lateral sunt propuse ca instrumente utile de tratament. Clinicienii de la Universitatea din Queensland au descris utilizarea mobilizării cu mișcare, prin care s-a efectuat o glisare postero-anterioară a capului radial (a se vedea figura 6)(9). Mobilizarea a fost efectuată în același timp cu acțiunea dureroasă de prindere intermitentă, ceea ce oferă un feedback util. Această tehnică poate fi repetată timp de 30 de secunde pe parcursul a trei până la șase serii, în funcție de toleranța pacientului. Cu toate acestea, există puține cercetări care să investigheze efectele masajului singur și, prin urmare, terapia manuală poate fi cel mai bine utilizată împreună cu exerciții excentrice.

Figura 6: Glisarea postero-anterioară a capului radial

Rezumat

Epicondilita laterală este o afecțiune frecventă în rândul lucrătorilor manuali și la sportivii care participă la sporturi de rachetă și de aruncare. Există o varietate de factori care predispun la apariția acesteia. Testul Mills pentru LE are un scor mai mare de specificitate și sensibilitate pentru diagnosticarea LE în comparație cu alte măsuri. Exercițiile excentrice pentru o perioadă de șase săptămâni s-au dovedit a fi eficiente în reducerea simptomelor LE. Protocoalele de fizioterapie trebuie utilizate intensiv, cu exerciții zilnice de intervenție înainte de utilizarea terapiei prin injectare. Eficacitatea terapiei prin injectare pe termen lung nu pare a fi la fel de eficientă ca intervențiile de fizioterapie, care sunt mai puțin invazive.

.