Efects of Interscalene Nerve Block for Postoperative Pain Management in Patients after Shoulder Surgery

Abstract

Obiective. Chirurgia umărului poate produce durere postoperatorie severă și limitări ale mișcării. Dovezile au arătat că blocul nervos regional este un management eficient pentru durerea postoperatorie a umărului. Scopul acestui studiu a fost de a investiga efectul analgezic postoperator al analgeziei intravenoase controlate de pacient (PCA) combinată cu blocajul nervos interscalenian în comparație cu PCA singur după o intervenție chirurgicală la umăr. Metode. În acest studiu, au fost incluși 103 pacienți cărora li s-a administrat PCA combinată cu bloc nervos interscalenian (PCAIB) și 48 de pacienți cărora li s-a administrat PCA singură după o intervenție chirurgicală la umăr. Au fost evaluate caracteristicile pacienților, scorul preoperator al umărului și amplitudinea mișcării, starea chirurgicală și anestezică, pe lângă scorul durerii pe scara analogică vizuală (VAS), consumul postoperator de PCA și rezultatele adverse. Rezultate. Rezultatele au arătat că grupul PCA combinat cu blocaj nervos interscalenian (PCAIB) a necesitat un volum mai mic de analgezice decât grupul PCA singur în 24 de ore ( ml față de ml, ) și 48 de ore ( ml față de ml, ) postoperator. Incidența amețelilor în grupul PCAIB a fost semnificativ mai mică decât în grupul PCA (resp., 1,9% și 14,6%, ). VAS, greața și vărsăturile au fost mai mici în grupul PCAIB, dar în absența unei corelații statistice semnificative. Concluzie. Blocul nervos interscalenian este eficient postoperator în reducerea cererii de analgezice PCA și în diminuarea evenimentelor adverse induse de opioide după intervenția chirurgicală la nivelul umărului.

1. Introducere

Pentru că umărul este articulația complexă, mobilă și inerent instabilă din organism, acesta se poate accidenta ușor. Durerea de umăr este responsabilă de aproximativ 16 până la 20% din toate plângerile musculo-scheletice , cu o incidență anuală de 1% episoade noi în populația generală . Dacă durerea nu este tratată în mod adecvat, aceasta poate duce la sensibilizarea sistemului nervos periferic și central și poate duce la dezvoltarea durerii cronice .

Durerea postoperatorie severă este adesea însoțită de intervenții chirurgicale majore la nivelul umărului . Prin urmare, fără opioide în doze mari, durerea ar putea fi dificil de controlat . Opioidele pot provoca multe rezultate adverse, cum ar fi greață, vărsături, amețeli, dependență fizică și sedare neașteptată .

Un bloc nervos interscalenian oferă nu numai o relaxare musculară excelentă, ci și o tehnică bine recunoscută și eficientă pentru gestionarea durerii . Această lucrare a emis ipoteza că controlul durerii postoperatorii prin suplimentarea analgeziei intravenoase controlate de pacient (PCA) cu blocajul nervos interscalenian poate asigura un control mai bun al durerii și poate scădea cantitatea totală de consum de analgezice în comparație cu perfuzia continuă de PCA singură.

2. Material și metode

2.1. Sursele de date și populația studiată

Am achiziționat date din baza de date a Serviciului de durere al Spitalului Memorial Chang Gung, care a inclus datele demografice ale pacienților, diagnosticul bolilor, procedurile chirurgicale, medicația și cheltuielile medicale. Studiul a fost aprobat de comitetul de evaluare etică al Spitalului Memorial Chang Gung, în conformitate cu Declarația de la Helsinki din 2008.

Între ianuarie 2007 și decembrie 2013, 151 de pacienți au primit PCA după intervenții chirurgicale elective la umăr. Datele demografice ale pacienților, cum ar fi vârsta și greutatea, și istoricul medical preoperator, inclusiv hipertensiunea arterială, aritmia, astmul, hepatita, ulcerul gastric, sindromul renal, diabetul zaharat, embolia cerebrală, infarctul miocardic și statutul de fumător de țigări au fost colectate din baza de date. S-a înregistrat, de asemenea, starea preoperatorie a umărului, inclusiv scorul preoperator al umărului de la Universitatea California din Los Angeles (UCLA), amplitudinea mișcării în elevație înainte și rotație externă, precum și timpul intraoperator chirurgical și anestezic.

2.2. Procedura de anestezie și analgezie postoperatorie Procedura

Toți cei 151 de pacienți au primit anestezie generală. După ce s-a ajuns la unitatea de îngrijire postanestezică (PACU), s-a injectat mai întâi 1 mcg/kg de fentanil pe cale intravenoasă și apoi s-a administrat o doză de încărcare. Conținutul pungii PCA a fost constituit din 1000 mcg fentanil și 300 mg ketorolac cu soluție salină normală la un volum total de 330 ml. Programul PCA a fost configurat ca o doză de încărcare de 2 ml, o viteză de perfuzie de 2 ml/oră, un bolus de pătrundere de 3 ml și un timp de blocare la 5 minute. Toți pacienții au primit 8 mg de ondansetron ca antiemetice preventive.

Blocul interscalenian a fost efectuat prin poziționarea pacienților în decubit dorsal, cu capul ușor ridicat și întors de la partea care urmează să fie blocată. Pacienților li s-a administrat o sedare ușoară cu 0,05 mg/kg midazolam în încercarea de a menține contactul verbal. S-au luat precauții aseptice corespunzătoare. S-a folosit o sondă ultrasonică liniară (frecvență 10-15 MHz) cu setarea adâncimii de 2-4 cm. Sonda a fost plasată inițial aproape de linia mediană a claviculei la nivelul cartilajului cricoid și a fost scanată lateral pentru a identifica artera carotidă și vena jugulară internă sub mușchiul sternocleidomastoidian. Prin deplasarea laterală a sondei, mușchiul scalen anterior a fost văzut sub marginea laterală a sternocleidomastoidianului. De obicei, a putut fi identificat un șanț care conținea structurile nervoase hipoecogene. Pentru blocarea paraesteziei nervoase s-au utilizat 20 ml de levobupivacaină 0,25%.

Intensitatea durerii a fost evaluată cu ajutorul unei scale analogice vizuale (VAS) pe baza unui scor total între 0 și 10 (0 = fără durere și 10 = cea mai mare durere). Pacienții au fost externați din PACU atunci când au îndeplinit criteriile de externare: Steward Score a fost mai mare de 4 și VAS pentru durere a fost mai mică de 4.

2.3. Măsuri de rezultat

Rezultatul principal a fost cantitatea totală de analgezice PCA intravenoase utilizate. Rezultatele secundare au inclus VAS postoperator și efectele adverse.

2.4. Analiză statistică

Datele au fost colectate și exprimate ca număr, procent și medie ± deviație standard. Rezultatul statistic al scorurilor de durere a fost exprimat ca mediană cu interval interquartil. Datele distribuite în mod normal au fost comparate între grupuri folosind testul Student nepereche, iar variabilele continue cu o distribuție non-Gaussiană au fost prezentate ca mediana cu intervale și comparate între grupuri folosind testul Mann-Whitney. Diferențele dintre grupuri cu variabile nominale au fost analizate cu ajutorul testelor Chi-pătrat sau Fisher’s Exact pentru proporții. O valoare < 0,05 a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic. Toate datele statistice au fost analizate cu ajutorul software-ului statistic SPSS versiunea 19.0 pentru Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, SUA).

3. Rezultate

3.1. Cohorta de studiu

Cohorta totală a fost formată din 151 de pacienți chirurgicali care au primit APC după ce au suferit o intervenție chirurgicală la umăr. Subiecții eligibili pentru studiu au fost 103 pacienți chirurgicali cu bloc interscalenian cu un singur bolus cu PCA (grupul PCAIB) și 48 de pacienți chirurgicali care au primit doar PCA intravenos (grupul PCA). Nu au fost observate diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește caracteristicile pacienților și comorbiditatea preoperatorie. În plus, starea preoperatorie a umărului, inclusiv scorul UCLA preoperator al umărului, amplitudinea mișcării, timpul chirurgical și timpul anestezic perioperator nu au prezentat, de asemenea, diferențe semnificative din punct de vedere statistic (tabelele 1 și 2).

3.2. Rezultate și estimări

Pacienții chirurgicali din grupul PCAIB au necesitat un volum mai mic de analgezice decât cei din grupul PCA nu numai în primele 24 de ore postoperator ( mL față de mL, ), ci și în cele 48 de ore postoperator ( mL față de mL, ) (tabelul 3). Înregistrarea VAS de-a lungul perioadei de urmărire a fost ilustrată în tabelul 4. Media sau cea mai proastă VAS nu a fost semnificativ diferită între cele două grupuri.

A existat o diferență semnificativă în ceea ce privește incidența amețelilor între cele două grupuri. Incidența amețelilor în grupul PCAIB a fost mai mică decât în grupul PCA (resp., 1,9% și 14,6%, ). Incidența grețurilor în grupul PCAIB și grupul PCA a arătat 2,9% și, respectiv, 10,4%, cu , iar incidența vărsăturilor a relevat 1,9% și, respectiv, 6,3%, cu .

4. Discuție

O serie de studii au evaluat severitatea durerii postoperatorii prin compararea blocului regional cu anestezia generală . Studiile anterioare au fost efectuate folosind diferite tipuri de blocuri regionale sau la diferite momente de timp în raport cu intervențiile chirurgicale . În cadrul studiului, am evaluat pacienții care au primit bloc nervos interscalenian postoperator la PACU în combinație cu PCA intravenos pentru gestionarea durerii postoperatorii. Blocurile nervoase periferice pot fi realizate cu ajutorul ultrasunetelor sau al neurostimulării. Am ales tehnica ghidată cu ultrasunete deoarece simptomele neurologice postoperatorii nu au fost neobișnuite după blocajul interscalenian. Astfel de complicații pot fi evitate prin efectuarea blocurilor nervoase sub ghidaj ecografic .

Cu blocajul nervos interscalenian, s-a observat o incidență mai mică a efectelor adverse, cum ar fi greață și vărsături, prurit, tulburări de somn și constipație pentru chirurgia umărului . Incidența de greață și vărsături a fost mai mică în grupul PCAIB în studiul nostru, deși nu a existat o diferență semnificativă între cele două grupuri. Un motiv ar putea fi faptul că a fost utilizat un antiemetic preventiv, ondansetron, . În plus, regimul de PCA a fost constituit din fentanil și ketorolac, care ar putea provoca mai puțină greață și vărsături .

Nu s-au constatat complicații severe în urma blocului nervos interscalenian în studiul nostru. Cu toate acestea, este important de reținut că au fost raportate unele complicații severe după blocajul nervos interscalenian. Ward a raportat o incidență de 3% de pneumotorax simptomatic după blocarea nervului interscalenian. O altă complicație rară, dar severă după blocarea nervului interscalenian, paralizia frenică persistentă, poate fi potențial amenințătoare de viață, în special la pacienții cu afectare anterioară a funcției pulmonare .

Există unele limitări în studiul nostru. În primul rând, acesta este un studiu retrospectiv, non-randomizat, care introduce prejudecăți inerente împărtășite de toate studiile retrospective. Numărul de pacienți dintre cele două grupuri nu a putut fi atribuit în mod egal celor două grupuri atunci când am extras datele din baza de date a Serviciului de durere al Spitalului Memorial Chang Gung. În al doilea rând, a fost introdusă o prejudecată de selecție, deoarece pacienții pot prefera un tratament postoperator al durerii în detrimentul celuilalt. În ciuda acestor limitări, studiul nostru ar putea prezenta o perspectivă asupra blocului nervos interscalenian în managementul durerii postoperatorii pentru chirurgia umărului.

5. Concluzie

În concluzie, blocul nervos interscalenian ar putea reduce în mod semnificativ necesarul de narcotice PCA postoperator și ar putea diminua evenimentele adverse induse de opioide (tabelul 5) în urma intervenției chirurgicale la nivelul umărului. Blocul nervos interscalenian ar putea oferi un management ideal al durerii după o intervenție chirurgicală la umăr. Cu toate acestea, unele complicații rare, dar majore ale blocului nervos interscalenian trebuie totuși să fie ținute în vedere.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestui articol.