Abstract
Dislocarea bipolară a claviculei este o leziune rară care este definită ca o dislocare concomitentă a articulației acromioclaviculare ipsilaterale și a articulației sternoclaviculare. Această leziune este, de asemenea, descrisă ca o claviculă flotantă. Deși această leziune este cunoscută de aproape două secole, cunoștințele despre ea sunt limitate, iar strategia de tratament rămâne controversată. Luxația bipolară include mai multe combinații de tipuri de leziuni ale ambelor articulații. Am raportat doi pacienți cu luxație bipolară a claviculei: unul cu o luxație anterioară și celălalt cu o luxație posterioară a articulației sternoclaviculare. După ce am analizat literatura de specialitate disponibilă în prezent, am discutat aceste cazuri pentru a evidenția necesitatea unei abordări terapeutice specifice care să fie modificată în funcție de modelul de leziune al fiecărei articulații.
1. Introducere
Luxația bipolară a claviculei este o leziune rară care a fost descrisă pentru prima dată în 1831 de Porral, fiind caracterizată ca o luxație a ambelor capete ale claviculei: articulația acromioclaviculară (ACJ) și articulația sternoclaviculară (SCJ). Această leziune este, de asemenea, numită „claviculă flotantă” , deși acest nume este adesea folosit pentru a descrie orice combinație de luxație și fractură la ambele capete ale claviculei . În 1924, Beckman a publicat un raport de caz cu o trecere în revistă a 15 pacienți raportați anterior cu această leziune, dar niciun alt caz nu a fost raportat până la începutul anilor 1980. Chiar și după 1980, s-au găsit mai puțin de 30 de cazuri clinice publicate în literatura engleză. Informațiile despre diagnosticul, tratamentul și prognosticul pacienților cu luxație bipolară a claviculei rămân limitate. Unii autori au recomandat tratamentul operator pentru pacienții tineri, cu solicitare mare , dar alții au ales un tratament conservator pentru acești pacienți și au raportat rezultate bune . În acest raport, am descris doi pacienți cu luxație bipolară a claviculei tratată chirurgical; fiecare pacient a avut diferite modele de leziuni ale SCJ. De asemenea, am analizat literatura de specialitate publicată recent și am discutat caracteristicile acestei leziuni rare și strategia de tratament pentru aceasta.
2. Prezentare de caz
2.1. Cazul 1
Un tâmplar de sex masculin în vârstă de 45 de ani din Asia de Est, cu mâna dreaptă dominantă, a căzut de pe o scară și a aterizat pe umărul drept. A fost adus la o clinică locală și s-a plâns de dureri în umărul drept. Un examen fizic a demonstrat umflături în jurul ambelor capete ale claviculei drepte, dar nu s-au observat simptome neurovasculare. Radiografiile inițiale și o tomografie computerizată (CT) a claviculei drepte au arătat o luxație de tip III a ACJ (Figura 1) și o luxație anterioară a SCJ (Figura 2). Pacientul a fost diagnosticat cu luxație bipolară a claviculei. Examinarea traumatismului a evidențiat, de asemenea, un ușor hemopneumotorax pe partea dreaptă și o fractură a coastei a șaptea drepte, care au fost tratate conservator.
O procedură Cadenat modificată a fost efectuată pentru luxația ACJ 10 zile mai târziu. Firele Kirschner au fost plasate timp de 8 săptămâni, iar după ce implantul a fost îndepărtat, a fost permisă efectuarea de exerciții de mișcare completă (ROM). Luxația SCJ a fost tratată conservator cu un bandaj în formă de opt timp de 6 săptămâni. Nu s-a încercat o reducere închisă. La 12 luni de urmărire, deși pacientul a avut un ușor disconfort în jurul ACJ în timp ce ridica un obiect greu cu membrul afectat și încă se mai observa o ușoară proeminență anterioară a SCJ, acesta și-a recăpătat ROM complet și a revenit complet la activitatea sa anterioară. El a fost foarte mulțumit de tratament.
2.2. Cazul 2
Un bărbat în vârstă de 36 de ani, din Asia de Est, muncitor într-o fabrică cu dominanta mâinii drepte, a fost transportat la un centru de traumatologie după ce partea superioară a corpului său a fost comprimată accidental într-o mașină de făcut saci. El a fost diagnosticat cu fractură craniană deprimată, hematom epidural acut, hemopneumotorax stâng care a necesitat plasarea unui tub de toracostomie, emfizem subcutanat masiv, fractură a apofizei coracoidei stângi, fractură a corpului scapulei stângi și luxație superioară de tip III a ACJ stânga. Tomografia computerizată inițială a evidențiat, de asemenea, o luxație posterioară a SCJ ipsilaterale (figura 3), dar o leziune a SCJ a fost trecută cu vederea în departamentul de urgență. El nu a prezentat simptome neurovasculare sau compromiterea căilor respiratorii.
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
A fost efectuată o operație de urgență pentru traumatismul cranian, iar traumatismul ACJ a fost fixat simultan cu o placă cu cârlig (Figura 4). În a doua zi după procedură, s-a observat o luxație a SCJ în timpul unei examinări radiologice. S-a încercat reducerea închisă cu o pensă, dar prinderea claviculei a fost imposibilă din cauza emfizemului subcutanat excesiv. Pacientul a fost supus unei reduceri deschise. Reducerea a fost efectuată fără nicio dificultate prin prinderea directă a claviculei cu o pensă. Poziția claviculei a putut fi menținută fără niciun sprijin, dar aceasta a fost ușor redislocată atunci când s-a aplicat o forță de compresie pe clavicula medială. S-a efectuat o augmentare chirurgicală cu suturi întărite, împletite, din amestec de polietilenă (FiberWire®, Arthrex, Naples, FL, SUA). Trei fire de sutură au fost trecute printr-un orificiu forat pe claviculă; apoi, au fost făcute găuri în manubrium, așa cum au descris Thomas et al. Suturile au fost trecute, de asemenea, prin resturile de ligamente și capsula articulară, iar toate au fost fixate împreună (figura 5). S-a folosit un sling timp de 3 săptămâni; apoi, a fost permis exercițiul ROM complet. La 3 luni de urmărire, s-a observat uniunea osoasă a procesului coracoidian stâng și placa cu cârlig a fost îndepărtată. La 12 luni de urmărire, deși o scanare CT a arătat o deplasare superioară reziduală de 2,5 mm (Figura 6), aceasta nu era evidentă la examinarea fizică. Pacientul nu a prezentat simptome și a revenit complet la activitatea sa anterioară, cu ROM complet.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Discuție
În literatura engleză care a fost publicată începând cu 1980, au fost raportați doar 25 de pacienți cu luxație bipolară adevărată (tabelele 1 și 2). Dintre aceste raportări, majoritatea pacienților au avut luxație superioară sau posterioară a ACJ (tipul III sau IV, așa cum a fost descris de Rockwood și Young ) și luxație anterioară a SCJ. Au fost raportați doar câțiva pacienți cu alte combinații. Luxația bipolară, posterioară a SCJ este extrem de rară și doar trei cazuri, inclusiv al nostru, au fost găsite.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NA: nu se aplică; parantezele înseamnă că autorul (autorii) nu a (au) menționat direct rezultatul, dar acesta a putut fi interpretat folosind descrierea și/sau figurile din articole; +autorii au raportat doi pacienți, dintre care unul a fost exclus deoarece avea o fractură; autorii au declarat că tipul IV a fost cel mai frecvent tip de luxație printre cele șase cazuri ale lor; #autorii nu au menționat altceva; a fost imposibil de interpretat direcția luxației cu ajutorul imaginilor lor. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NA: nu se aplică; K-wire: sârmă de Kirschner; parantezele din coloana „direcție/tip” înseamnă că autorul (autorii) nu a (au) menționat direct rezultatul, dar acesta ar putea fi interpretat folosind descrierea și/sau figurile din articole; +autorii au raportat doi pacienți, dintre care unul a fost exclus deoarece avea o fractură; autorii au declarat că tipul IV a fost cel mai frecvent tip de luxație în rândul celor șase pacienți. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mecanismul leziunii este încă discutabil. Această leziune este frecvent asociată cu traumatisme de mare energie. Unii autori au sugerat că această leziune nu a fost cauzată de o forță unidirecțională, ci de combinații de forțe multidirecționale. În 1984, Maruyama et al. au propus că prima coastă joacă un rol important în fiziopatologia luxației bipolare ca punct de pivot. Pe baza teoriei lor, am emis ipoteza că luxația bipolară cu luxația anterioară a SCJ este cauzată de o forță dirijată posteromedial de pe suprafața anterolaterală a umărului sau prin mâna întinsă. Forța împinge clavicula pe prima coastă, iar partea proximală a claviculei este ridicată din cauza acestei mișcări de pârghie, provocând luxația anterioară a SCJ. Aceeași forță sau o forță suplimentară în jurul acromionului, care poate apărea din cauza căderii pe umăr, determină, de asemenea, luxația superioară și/sau posterioară a ACJ. Autorii acelui studiu au sugerat, de asemenea, că luxația bipolară posterioară a SCJ a fost produsă de o lovitură directă spre partea proximală a claviculei dinspre partea anterioară; în plus, clavicula este împinsă pe prima coastă. Apoi, componenta direcționată lateral a forței inițiale sau o altă forță direcționată inferior care împinge acromionul în jos provoacă luxația ACJ . Deoarece brațul de pârghie a fost mai scurt la pacienții cu luxație posterioară a SCJ decât la cei cu luxație anterioară a SCJ, autorii au afirmat că a fost nevoie de o forță mai mare pentru a provoca o luxație bipolară la cei cu luxație posterioară a SCJ decât la cei cu luxație anterioară a SCJ și a fost mai probabil ca aceasta să fie însoțită de o fractură proximală a claviculei la intersecția cu prima coastă. Unii pacienți au o fractură de claviculă medială la intersecția cu prima coastă și o luxație ipsilaterală a ACJ . Chiar dacă nu poate explica mecanismul tuturor luxațiilor bipolare, credem că „teoria pivotului primei coaste” poate fi utilizată pentru a explica caracteristicile luxației bipolare, precum și apariția unui alt tip de „claviculă plutitoare”, cum ar fi fractura claviculei mediale cu luxația ACJ.
Mai mulți autori au raportat că luxația SCJ este frecvent ratată la prima examinare imagistică de diagnosticare . Deși unii autori au introdus proiecții radiografice simple specializate pentru a diagnostica patologia SCJ , aceste proiecții sunt adesea dificil de obținut în mediile acute, în special în cazurile de traume cu energie ridicată, ceea ce limitează utilizarea radiografiilor simple în astfel de situații . În prezent, CT este considerat a fi cel mai valoros instrument pentru diagnosticul precoce al luxației bipolare . De fapt, rapoartele de luxație izolată a SCJ, precum și de luxație bipolară, au crescut începând cu 1980, iar acest lucru poate fi legat de utilizarea din ce în ce mai frecventă a examinărilor CT pentru pacienții cu traumatisme. Scapinelli a raportat că reconstrucția tridimensională a fost utilă pentru a evalua direcția fiecărei luxații și a concluzionat că este un instrument esențial pentru planificarea preoperatorie . Noi am utilizat această modalitate nu numai pentru a planifica operațiile, ci și pentru a evalua deplasarea reziduală postoperatorie în cazul 2.
În ceea ce privește tratamentul, mulți autori au discutat anterior atât fractura, cât și luxația simultan, dar noi credem că acestea ar trebui discutate separat, deoarece au evoluții clinice și consecințe potențiale diferite. Trecând în revistă rapoartele existente, am constatat că pacienții tratați chirurgical au prezentat rezultate bune, indiferent de momentul prezentării, de funcția de dinaintea leziunii sau de tipul de luxație a ACJ, chiar dacă ar fi putut exista o prejudecată de publicare. Pe de altă parte, tratamentul conservator a părut a fi în general acceptabil, așa cum se arată în cazurile raportate; cu toate acestea, în mai multe cazuri, tratamentul conservator a condus la un rezultat inacceptabil. Cele mai multe dintre cazurile cu prezentare întârziată au primit în prealabil un tratament conservator, dar au rămas simptomatice timp de luni de zile. În ceea ce privește leziunile ACJ, Sanders et al. au raportat cea mai mare serie de cazuri de luxație bipolară: doi pacienți tratați conservator și patru pacienți tratați chirurgical care au avut simptome reziduale după tratamentul conservator . Ei nu au clarificat tipurile de luxație ACJ în toate cazurile, dar au afirmat că luxația ACJ de tip IV a fost cea mai frecventă. Schemitsch et al. au prezentat doi pacienți cu luxație bipolară de prezentare tardivă, ambii având luxație de tip IV ACJ . Prin urmare, pacienții cu luxație bipolară de tip IV a ACJ pot primi un beneficiu de pe urma tratamentului chirurgical al ACJ în stadiul acut, așa cum se recomandă pentru luxația izolată a ACJ. Toate tehnicile de fixare au părut a fi la fel de eficiente pentru a trata luxația ACJ și nu se poate trage nicio concluzie pentru cea mai bună tehnică de fixare cu dovezile actuale.
Tratamentul luxației SCJ este încă controversat, chiar și pentru cei cu luxație solitară. În majoritatea cazurilor, luxația anterioară este adesea tratată conservator, cu sau fără reducere închisă. Rata de redislocare după reducerea închisă a fost raportată ca fiind substanțial ridicată , dar simptomele reziduale au fost de obicei ușoare și bine tolerate, chiar și fără o procedură de reducere. La pacienții cu luxație bipolară, anterioară a SCJ, intervenția chirurgicală a condus la un rezultat bun, dar cei care au urmat un tratament conservator au arătat, de asemenea, că acesta a avut puține dezavantaje funcționale pentru SCJ. Au rămas doar problemele cosmetice, așa cum se observă în cazul 1. Credem că tratamentul conservator poate fi suficient pentru a trata cele mai multe leziuni anterioare ale SCJ cu luxație bipolară în context acut, iar tratamentul operator ar trebui rezervat cazurilor cronice, simptomatice sau celor care nu pot accepta deformarea reziduală a SCJ.
Lovarea anterioară a SCJ necesită o reducere rapidă pentru a preveni compresia neurovasculară sau a căilor respiratorii . Trebuie să se încerce mai întâi reducerea închisă, de obicei cu o pensă. Tepolt et al. au efectuat o meta-analiză privind luxația SCJ posterioară în rândul pacienților adolescenți și au raportat că rata de succes a reducerii închise a fost mai mare dacă procedura a fost efectuată în termen de 48 de ore decât dacă a fost efectuată după 48 de ore (55,8% și 30,8%, respectiv) . Astfel, reducerea ar trebui să fie efectuată cât mai curând posibil. În cazul 2, reducerea închisă nu a avut succes deoarece emfizemul subcutanat masiv a făcut imposibilă prinderea claviculei cu o pensă percutanată de către chirurg. Credem că reducerea deschisă ar trebui să fie aleasă mai întâi în astfel de cazuri pentru a preveni alte leziuni ale țesuturilor moi. În majoritatea cazurilor, articulația va fi stabilizată după reducere. Tepolt a raportat, de asemenea, că rezultatele reducerii închise doar și ale tratamentului operator pentru luxația izolată a SCJ posterioară au fost la fel de bune; funcția completă fără recidivă a fost obținută la 92,31% și, respectiv, 95,83% dintre pacienți.
O problemă care rămâne este dacă rezultatele luxației izolate a SCJ pot fi aplicate sau nu la tratamentul celor cu leziuni bipolare, care ar putea fi mai instabile decât luxația monopolară. Două rapoarte disponibile în prezent despre pacienți cu luxație bipolară, posterioară a SCJ au arătat rezultate bune datorită tratamentului chirurgical: unul dintre ei a fost tratat într-un context acut, iar celălalt a fost un caz cu prezentare tardivă. Ambii pacienți au fost supuși unei reduceri deschise și unei creșteri ligamentare. Pentru luxația bipolară, posterioară a SCJ, augmentarea deschisă poate fi luată în considerare în cazul în care este necesară o reducere deschisă după eșecul reducerii închise în context acut și cu prezentare tardivă. Încă nu este clar dacă ar trebui să se efectueze o augmentare deschisă suplimentară a SCJ după o reducere închisă reușită. Considerăm că avantajul suplimentar ar fi mic; prin urmare, decizia privind intervenția chirurgicală ar trebui luată în funcție de preferințele pacientului. Chirurgii trebuie să aleagă tehnici chirurgicale mai puțin invazive și cu risc scăzut în astfel de situații.
Mai mulți autori au pus în aplicare diverse proceduri pentru augmentarea SCJ pentru a preveni recidiva sau instabilitatea ulterioară. Tehnicile pe care le-au folosit au inclus fixarea cu dispozitive metalice, cum ar fi o sârmă Kirschner , sârmă de cerclaj , șurub de compresie , placă în T și placă cu cârlig , precum și reconstrucția ligamentară cu bandă din fibre de poliester , plasă chirurgicală din poliester , bandă musculară și grefă de tendon . Cele mai multe dintre aceste dispozitive au fost suficiente pentru a preveni recidiva, dar SCJ are un ROM de maximum 40°, iar fixarea rigidă a punții articulare poate compromite mișcarea umărului. În plus, dispozitivele metalice, cum ar fi o sârmă Kirschner, posedă riscuri substanțiale. Lyons et al. au trecut în revistă 37 de cazuri raportate de complicații devastatoare care au fost cauzate de sârme de Kirschner migrate utilizate pentru operațiile la umăr. Douăzeci și unu de pacienți au avut luxație SCJ. Ei au raportat că 8 dintre cei 37 de pacienți au murit din cauza leziunilor vasculare majore, iar ceilalți 6 pacienți au suferit tamponadă cardiacă . Aceștia au concluzionat că implanturile ascuțite nu ar trebui să fie folosite niciodată pentru fixarea SCJ. În plus, a fost raportată și migrarea implantului, chiar și în rândul pacienților cu un șurub sau o placă . Recomandăm ca orice hardware metalic să fie evitat la tratarea leziunilor SCJ ori de câte ori este posibil, din cauza apropierii SCJ de organele vitale și a consecințelor grave ale utilizării de hardware metalic. Întărirea flexibilă, ligamentară cu o grefă de tendon sau un substitut artificial poate oferi în siguranță o stabilitate suficientă. Au fost introduse diverse tehnici; cu toate acestea, este de așteptat ca ligamentele și capsulele rupte să se vindece în cazurile acute dacă articulația este protejată de mișcări excesive. Noi alegem FiberWire pentru a stabiliza SCJ. Adamcik et al. au menționat că au implementat FiberWires la pacienții cu luxație anterioară sau posterioară a SCJ, care au dat rezultate bune . Patru din cinci pacienți au avut o luxație acută a SCJ. Stabilizarea cu FiberWires este o tehnică relativ simplă și mai puțin invazivă decât reconstrucția ligamentară cu grefe. Credem că aceasta este o opțiune bună pentru a trata pacienții cu luxație acută a SCJ, deoarece atunci când este utilizată, chirurgii ar trebui să aibă în vedere nu numai stabilitatea articulației, ci și integritatea învelișului articular pentru a minimiza rata complicațiilor tardive.
4. Concluzii
Am raportat doi pacienți cu luxație bipolară a claviculei. Unul a avut o luxație anterioară a SCJ și celălalt o luxație posterioară a SCJ. Ambii pacienți au fost tratați cu succes prin intervenție chirurgicală. Conform experienței noastre și analizei literaturii, recomandăm tratamentul chirurgical pentru pacienții cu leziuni de tip IV ACJ, cei cu leziuni SCJ cu luxație posterioară nereductibilă și cei cu leziuni cronice, simptomatice. Pentru alte tipare de leziuni, atât tratamentul conservator, cât și cel chirurgical au părut a fi la fel de eficiente, dar este necesar un studiu suplimentar pentru a ajunge la o concluzie agreabilă.
Consimțământ
Pacienții și-au dat consimțământul pentru transmiterea datelor lor pentru publicare.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.