Diagnosticarea ADHD la copiii mici

În anul 2000, Dr. Steven Hyman, pe atunci director al Institutului Național de Sănătate Mintală (NIMH), a făcut o declarație oficială și a recunoscut public faptul că preșcolarii pot avea tulburarea de sănătate mintală de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD). El a făcut această declarație chiar dacă această convingere nu era larg acceptată la acea vreme. El a mai declarat că preșcolarii cu ADHD erau incapabili să interacționeze în mod fericit și sănătos cu prietenii și membrii familiei, afectând în mod semnificativ stima lor de sine și nivelul de stres al unității familiale. Prin urmare, Hyman a îndemnat să se facă presiuni pentru ca mai multe studii să fie efectuate cu privire la medicația pentru copii de la vârsta de 3 ani. (Este important de reținut că Hyman nu este „pentru” sau „împotriva” medicației; el este pentru ceea ce este corect pentru fiecare caz în parte). El a sperat că mai multe studii și rezultate vor oferi părinților copiilor mici care suferă în mod legitim de această tulburare mai multe opțiuni de tratament.

În 2011, Academia Americană de Pediatrie și-a ajustat liniile directoare pentru diagnosticarea și tratamentul ADHD pentru a include copiii mai mici. Anterior, aceasta „permitea” ca ADHD să fie diagnosticat doar la copiii cu vârsta de 6 ani și mai mult, dar de la impulsul dat de NIMH în 2000, au fost efectuate de fapt mai multe studii de cercetare, iar aceste rezultate au justificat schimbarea pentru a include diagnosticul și tratamentul copiilor preșcolari.

Câteva grădinițe din școlile publice își înscriu elevii la vârsta de 3 ani (chiar dacă majoritatea copiilor încep un pic mai târziu din cauza locului în care cad zilele lor de naștere în calendar). Un diagnostic de ADHD necesită ca simptomele să fie constant intense și frecvente pentru o perioadă de șase luni, ceea ce înseamnă că majoritatea preșcolarilor care au în mod legitim această tulburare primesc diagnosticul la sfârșitul vârstei de 3 ani sau la începutul vârstei de 4 ani. Potrivit Dr. Demitri Papolos, laureat al premiului NIMH Physician/Scientist Award, ale cărui rezultate de cercetare au fost publicate pe scară largă, cele mai recente cercetări sugerează că vârsta de debut a ADHD este, de obicei, înainte de vârsta de 4 ani și poate apărea încă din copilărie. Cea de-a cincea ediție a Manualului diagnostic și statistic al tulburărilor mentale (DSM-5) raportează că simptomele ADHD vor avea un debut înainte de vârsta de 12 ani și că este probabilă observarea unei activități motorii excesive în timpul copilăriei. Cu toate acestea, DSM-5 afirmă că aceste cazuri tinere de ADHD pot fi greu de distins de comportamentele normative.

„În limite normale”

După aceste informații, la ce ar trebui să fie atenți consilierii în ceea ce privește identificarea posibilelor simptome de ADHD la acești copii foarte mici? Poate fi o provocare să discernem între hiperactivitatea tipică, impulsivitatea, neatenția, iritabilitatea și agresivitatea pe care copiii mici le vor prezenta în mod inevitabil și simptomele care sunt de fapt semnificative din punct de vedere clinic și care indică tulburarea de neurodezvoltare ADHD la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 5 ani. Acest lucru se datorează faptului că la copiii mici, așa cum afirmă DSM-5, comportamentul și expresia emoțională care este considerată „în limite normale” se întinde pe o gamă foarte largă. Luați în considerare, de exemplu, următoarele scenarii:

• Ce se întâmplă dacă un copil de 1 an își mușcă sora?
• Ce se întâmplă dacă un copil de 2 ani face crize de furie în magazin atunci când nu primește jucăria pe care o dorește?
• Ce se întâmplă dacă un copil de 3 ani aleargă prin minivan și nu vrea să stea în scaunul de mașină?
• Ce se întâmplă dacă un copil de 4 ani spune constant „NU!” și nu vrea să urmeze indicațiile?
• Ce se întâmplă dacă un copil de 5 ani nu poate sta liniștit la masă?

Toate aceste scenarii pot fi asociate cu ADHD, dar nu sunt neapărat un indiciu că un copil are de fapt ADHD, deoarece fiecare dintre exemple se poate încadra în limitele normale pentru intervalul de vârstă. Totuși, acest lucru nu înseamnă că aceste comportamente sunt întotdeauna acceptabile. Prin urmare, unele dintre aceste comportamente vor trebui modificate.

Pe de altă parte, în unele cazuri, părinții chiar trebuie să își reducă așteptările cu privire la ceea ce un copil mic poate și ar trebui să fie capabil să facă. La urma urmei, copiii mici nu sunt meniți să fie mini-adulți sau chiar mini-copii. Prin urmare, este important să ne amintim că este normal ca un copil mic să spună „nu”, deoarece înseamnă că încearcă să dobândească un sentiment de independență. Este normal ca un copil mic să facă crize de furie atunci când nu obține ceea ce vrea, din cauza nevoii de satisfacție imediată, care este asociată cu un lob frontal imatur al creierului. Este normal ca un copil mic să vrea să alerge, să sară și să se cațere, deoarece mișcarea ajută de fapt creierul să se dezvolte corespunzător și îl ajută pe copil să se simtă bine din punct de vedere emoțional. Copiii mici nu au o durată lungă de atenție, așa că statul nemișcat ar trebui să fie dificil pentru ei.

Potrivit membrilor personalului specializat în intervenția timpurie cu copii cu vârste cuprinse între naștere și 36 de luni de la Departamentul de Sănătate și Servicii Umane al SUA, un copil care are între 12 și 15 luni ar trebui să fie capabil să își mențină atenția asupra unei activități timp de un minut. Un copil care are între 16 și 19 luni ar trebui să fie capabil să își mențină atenția timp de două-trei minute. Apropiindu-se de vârsta de 2 ani, un copil ar trebui să fie capabil să fie atent timp de trei până la șase minute. Până la vârsta de 3 ani, această atenție ar trebui să crească la cinci până la opt minute, iar până la vârsta de 4 ani, copilul ar trebui să fie capabil să mențină atenția la o activitate timp de opt până la 10 minute. Acest lucru nu înseamnă, totuși, că copilul va fi neapărat capabil să rămână nemișcat în timp ce este atent la activitate. Este important ca medicii și clinicienii să aibă o înțelegere temeinică a ceea ce se încadrează în limitele normale, astfel încât să nu diagnosticheze greșit ADHD.

Pe măsură ce copilul îmbătrânește, gama de comportamente care este considerată în limitele normale se diminuează semnificativ. De exemplu, dacă un copil de 7 ani se angajează în oricare dintre scenariile enumerate mai sus, cum ar fi să muște un alt copil sau să alerge în jurul monovolumului în timp ce părintele conduce, mai ales dacă acest lucru se întâmplă în mod regulat și copilul nu răspunde la tehnici consistente de modificare a comportamentului, oferă mult mai multe motive de îngrijorare pentru o afecțiune mentală reală.

Indicatori ai ADHD la copiii mici

Atunci, care sunt semnele unui ADHD real la un copil mic? Pentru un ADHD real, comportamentul copilului mic trebuie să prezinte un tipar de cronicitate, ceea ce înseamnă să demonstreze comportamentul în mod frecvent și constant pentru o perioadă de cel puțin șase luni consecutive și fără a răspunde la tehnici consistente de modificare a comportamentului. În plus, comportamentul unui copil mic cu ADHD trebuie să fie de natură intensă – mult mai intens decât al unui copil tipic care ar putea prezenta aceste simptome ocazional.

De asemenea, va exista o procedură de excludere pentru ADHD pentru a se asigura că comportamentul copilului mic nu se datorează unui temperament normal, unei probleme medicale sau unei tulburări de somn, externalizării stresorilor zilnici sau unei alte afecțiuni de sănătate mintală. În cazul în care toate aceste cauze pentru comportamentul copilului mic sunt excluse, următoarele pot servi drept semne ale ADHD la copilul mic:

• Punerea de sine în pericol în mod regulat. Această acțiune se datorează prezenței comportamentelor de căutare a noutăților, a comportamentelor de căutare senzorială sau a comportamentelor impulsive. Exemplele includ atârnarea pe o balustradă de la etajul al doilea, săritura pe un întreg tronson de scări, escaladarea bibliotecii sau a draperiilor sau săritura în stradă.
• Punerea în pericol a altora prin devenirea impulsivă a agresivității fizice, cum ar fi smulgerea jucăriilor din mâinile altora sau împingerea unui alt copil de pe un leagăn. Aceste acțiuni sunt rezultatul unei nevoi puternice de satisfacție imediată.
• Încercarea de a-și face prieteni și dificultatea de a respecta normele sociale, cum ar fi să vorbească pe rând în timp ce vorbește, să împartă jucăriile sau să aștepte la coadă. Părinții copiilor mici cu ADHD pot observa că alți părinți anulează în mod obișnuit întâlnirile de joacă cu ei sau nu se mai aude nimic de ei după ce au avut o întâlnire de joacă cu copilul lor.
• Rămâne în urmă la grădiniță, în ciuda intervențiilor din clasă pentru a-l ajuta pe copil să reușească.
• Făcând crize de furie pentru perioade lungi de timp (15-30 de minute) zilnic sau, uneori, de mai multe ori pe zi. În timpul acestor tantrumuri, copilul își pierde orice gândire rațională. Aceste tantrumuri prezintă impulsivitate cognitivă, comportamentală și emoțională. Multe dintre aceste cazuri sunt declanșate de evenimente care sunt considerate „minore”. Majoritatea copiilor mici tipici nu ar reacționa în această manieră extremă la aceste evenimente, astfel încât acest tip de reacție este considerat „disproporționat față de eveniment.”
• Reacția exagerată în mod pozitiv la evenimente minore. Un exemplu este săritul de pe o piesă de mobilier pe alta din entuziasm, țipând tare și aruncându-și mâinile în aer pentru că a reușit să meargă în parc, chiar și atunci când vizitarea parcului este un eveniment aproape zilnic. Această reacție exagerată face deosebit de dificilă pentru copil tranziția către participarea efectivă la activitatea dorită, deoarece se străduiește să se calmeze.

Comportamentele trebuie să fie măsurate nu numai în termeni de norme de dezvoltare, ci și în proporție cu evenimentul. Dacă un copil de 18 luni merge pentru prima dată la bibliotecă, este posibil să alerge, să țipe tare și să atingă toate cărțile pe care le poate atinge din entuziasm. Cu toate acestea, dacă acel copil are acum 4 ani, a fost la bibliotecă în mod regulat și încă se chinuie să folosească „picioarele liniștite” sau nu se poate abține timp de cinci minute la ora poveștilor, este un motiv de îngrijorare. Dacă un copil de 3 ani face un acces de furie timp de 20 de minute pentru că marea excursie la Legoland – un loc în care copilul nu a mai fost niciodată – a fost anulată, acest lucru este mai „normal” decât dacă un copil de 4 ani face un acces de furie timp de 20 de minute pentru că plouă și nu poate merge la piscina locală pe care o vizitează aproape în fiecare zi. Acea reacție ar fi considerată disproporționată față de eveniment.

Copiii mai mici de 6 sau 7 ani nu pot procesa terapia tradițională prin discuție din cauza naturii sale abstracte. Prin urmare, este important ca micul copil cu ADHD să fie implicat într-o altă formă de terapie comportamentală interpersonală pentru a lucra asupra conștiinței de sine, autocontrolului, abilităților sociale și abilităților de luare a deciziilor. Terapia prin joc, terapia prin dans/mișcare, terapia prin artă, terapia prin muzică și terapia asistată de animale sunt exemple de forme de terapie netradițională care pot fi deosebit de potrivite pentru copiii mici, atâta timp cât clinicienii încorporează toate abilitățile de autoreglare necesare pentru ca un copil să folosească un comportament adecvat vârstei.

****

Donna M. MacDonald este un consilier clinic profesionist licențiat care a lucrat în mod profesionist cu ADHD timp de 15 ani ca profesor, director YMCA și, în prezent, terapeut clinic licențiat într-o școală terapeutică de zi. De asemenea, este mama unor gemeni de 6 ani care au fost diagnosticați cu ADHD la vârsta de 3 ani. Este autoarea cărții Toddlers & ADHD sub pseudonimul Donna Mac. Contactați-o prin intermediul site-ului ei web la toddlersandadhd.com.

Letre către editor: [email protected]

.