De ce ne mâncăm?

Dragă Dr. Lerner,
Am avut o mâncărime insuportabilă pe tot corpul, am fost la dermatologi de primă clasă de zeci de ori, dar mâncărimea nu se ameliorează niciodată. Aplic creme și iau o grămadă de medicamente, despre care medicii spun că ar putea contribui la mâncărimea pe care o simt. Nu vă pot spune cât de oribil este. Cred că aceste creme ajută la tratarea simptomelor, dar nu și a bolii sau a alergiei în sine. Cred că mă omoară atunci când este foarte rău. Vă rog, vă rog să mă ajutați. Vă rog, nu mai pot suporta.”

Scrisoarea de mai sus este tipică pentru solicitările pe care le primesc de la pacienții mei cu eczeme. Ele au în comun acest lucru: tratați-mi mâncărimea. În timp ce histamina de pe piele declanșează senzația de mâncărime pură, mâncărimea cauzată de dermatita atopică trece adesea dincolo de mâncărime, pentru a include o componentă înțepătoare, usturătoare și uneori dureroasă. Cu toate acestea, în ciuda faptului că este un simptom universal experimentat, nimeni nu știe de ce avem mâncărime sau ce câștigăm de pe urma ei.

Există câteva considerații posibile. Cele mai multe medicamente pentru eczeme vizează sistemul imunitar, dar mâncărimea este un lucru care ar putea fi abordat vizând sistemul nervos – pentru că dacă nervii ar fi blocați, atunci pacienții nu ar simți mâncărimea. Și asta ridică întrebarea, dacă blocați nervii, va dispărea iritația?

Există o mică inflamație care este întotdeauna prezentă chiar și în pielea care nu este implicată în mâncărime. Deci poate că nervii sunt într-un fel activați și poate că sistemul imunitar este de asemenea activat. Iar realitatea este că toate aceste lucruri vorbesc între ele într-o rețea complicată de sisteme.

Povestea mea

Născându-mă ca progenitură a doi dermatologi nu m-a scutit de a avea dermatită atopică. Cunosc pe propria piele mâncărimea.

Ca adult în lumea academică, slujba mea îmi cerea să fiu tot timpul la telefon și am dezvoltat ceea ce am numit „fonodermatită” – eczeme recurente pe partea stângă a urechii și a feței. Acum, lucrul logic ar fi să-i spui unui pacient să țină telefonul pe cealaltă ureche în timp ce vorbește, dar oamenii sunt creaturi ale obișnuinței și eu eram obișnuită să țin telefonul într-un anumit fel. Acestea sunt probleme reale. Îți simt mâncărimea.

În munca mea, am vrut să fac mai mult decât să țin pacienții de mână în timp ce trec prin călătoria lor cu eczema; am vrut să contribui la dezvoltarea de lucruri noi, cum ar fi modalități de ameliorare a mâncărimii.

Mâncărimea va fi vindecată! Aceasta nu este o speranță pentru viitor; evoluțiile au loc chiar acum.

Tratamente mai puțin cunoscute pentru mâncărimea eczemei

Mulți oameni au încercat creme sau steroizi pentru a ameliora mâncărimea, dar pot fi folosite și tratamente mai puțin cunoscute care afectează sistemul nervos, numite neuromodulatoare. Aceste tratamente nu ar trebui neapărat să fie folosite la copii, dar pot fi folosite de adulți.

Un tip de neuromodulatori sunt inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), la care oamenii tind să se gândească ca la antidepresive – și pot fi – dar pot fi, de asemenea, foarte utile în abordarea anumitor cazuri de mâncărime.

Alți neuromodulatori includ inhibitorii recaptării serotoninei-norepinefrinei (SNRI), gabapentina, pregabalina și medicamentele aprepitant, amantadină și memantină.

În timp ce aceștia și compușii înrudiți nu sunt potriviți pentru multe cazuri de dermatită atopică, ei pot fi utili pentru unele. Dacă doriți să urmăriți aceste opțiuni, dar lucrați cu un medic care nu are cunoștințe despre tratamentele cu neuromodulatori, urmăriți un alt medic care ar putea lua în considerare dacă sunteți un candidat pentru acest tip de tratament.

O penurie de tratamente pentru mâncărime

Lista completă a medicamentelor aprobate pentru tratarea mâncărimii este una scurtă, cuprinzând steroizi topici, antihistaminice și oclacitinib. Dar antihistaminicele nu funcționează de multe ori, deoarece histaminele nu sunt implicate în majoritatea mâncărimilor, iar oclacitinibul este de fapt un tratament pentru câini, astfel că lista scurtă devine și mai blazată.

Veștile bune sunt că, deși în prezent există o penurie de medicamente pentru tratarea pruritului, comunitatea medicală – inclusiv companiile farmaceutice, NIH și comunitatea academică – lucrează pentru a oferi noi opțiuni de tratament.

Tratamente emergente

Câteva tratamente promițătoare nu sunt încă aprobate pentru tratarea pruritului. Neuromodulatorii menționați anterior se numără printre acestea. Descoperim că canabisul ar putea fi un altul.

Dr. Sarina Elmariah, un neuroștiințific și dermatolog cu care lucrez, a avut un pacient care a relatat că fumatul marijuanei a ajutat la ameliorarea mâncărimii provocate de dermatita sa atopică. Un alt pacient care avea o problemă extrem de dificilă cu tratamentul și care nu răspundea la nimic, inclusiv la neuromodulatoarele pe care le-am menționat, a văzut schimbări benefice după ce a folosit canabisul medical într-un stat în care este legal.

Un pacient de la Spitalul General din Massachusetts cu o mâncărime oribilă își trata problema în spital, apoi se ducea acasă doar pentru ca aceasta să se agraveze din nou. Se spală, se clătește, se repetă. Dar după ce un membru al familiei a decedat, modelul a încetat, ceea ce poate indica faptul că modul în care gestionăm relațiile interpersonale contribuie la factorul mâncărime.

Cum funcționează mâncărimea?

Deși nu știm prea multe despre cum să tratăm mâncărimea, știm câte ceva despre cum funcționează mâncărimea.

Celeulelele mamare din piele eliberează histamină – o moleculă mică care interacționează cu un receptor de histamină care este prezent pe nervul din piele. Această interacțiune trimite un semnal către măduva spinării și către creier. Creierul spune apoi: „Te mănâncă, dă-i drumul și scarpină-te”. Și, bineînțeles, răspunsul logic este de a rezista pur și simplu acestui mesaj prin a nu te scărpina, dar, din moment ce este aproape imposibil să nu te scarpini, încercăm să le spunem pacienților să încerce să se scarpine mai puțin sau să strângă o bucată de cauciuc ca o modalitate de a obține această eliberare.

Pentru a afla mai multe despre modul în care funcționează mâncărimea în afara histaminei, am apelat la o substanță veche de când lumea – pudra de mâncărime. Deoarece provoacă într-adevăr mâncărime, dar nu acționează prin histamină, am redeschis o anchetă închisă de mult timp cu privire la factorul din pudra de mâncărime care creează senzația de mâncărime și arsură pe piele.

Pudra de mâncărime este de fapt derivată dintr-o plantă de fasole tropicală care crește în toată lumea. Planta produce păstăi acoperite cu fire mici de păr. Am îndepărtat firele de păr din păstăi în laborator și am extras ceea ce speram să fie ingredientul activ pentru pudra de mâncărime.

Pentru că îmi place să fiu propriul cobai, le-am testat pe mine însumi, punând firele de păr în solvenți de diferite tipuri, inclusiv apă și alcool.

Am lucrat pentru a izola componenta activă, o proteină, pentru a-i identifica aminoacizii și pentru a-i clona gena, astfel încât să o putem reproduce. După ce am găsit componenta activă, am putut vedea că era similară cu o genă care se găsește și la oameni, unde, de asemenea, provoacă mâncărime.

Câteva companii lucrează la tratamente legate de acest lucru. O idee implică blocarea acestei activități, care ar putea servi ca modalitate de tratare a mâncărimii.

Stoparea mâncărimii din eczeme prin blocarea citokinelor

Prin utilizarea cortizonilor, sau a steroizilor, putem bloca celulele imune și inflamația, dar cortizonii au dezavantaje, după cum știm cu toții.

Un alt medicament este tacrolimusul. Acesta poate bloca inflamația fără efectele secundare ale steroizilor și poate fi util pentru tratarea mâncărimii.

Principala celulă a pielii este un keratinocite care trimite și primește semnale către și de la fibrele nervoase din piele. Și există o anumită fibră nervoasă numită fibră C care merge într-o zonă din afara măduvei spinării, apoi în măduva spinării unde se leagă cu alți nervi care urcă prin măduva spinării până la creier, unde se produce ciclul mâncărime-mâncărime.

Așa că începem să explorăm dacă putem bloca citokina potrivită fără a crea probleme care ar apărea atunci când alte lucruri sunt oprite. Întrebarea este dacă există anumite citokine care ar putea fi mai bine de blocat decât altele?

Dupilumab este cu siguranță un bun punct de plecare. Acesta lovește interleukina 4. Genentech are un medicament care blochează un anticorp numit IgE, care este implicat în alergii și urticarie.

Interleukina 17 este foarte importantă în psoriazis, interleukina 31 este importantă în prurit. Poate că blocarea interleukinei 31 va ajuta la tratarea mâncărimii.

O altă citokină este TSLP, limfopoietina timică stromală, care este produsă de celulele T, dar care interacționează cu receptorii de pe nervi. Alți receptori pentru citokine despre care veți auzi mai multe în viitor includ TRPs, sau canale cu potențial receptor tranzitoriu. Foarte recent au fost raportate progrese uriașe în reviste de profil înalt în ceea ce privește TRP A1 și TRPV3. Acești TRP sunt prezenți pe keratinocite și pe fibrele nervoase. Se știe că stafilococul interacționează cu unul dintre aceste canale TRP pentru a provoca în mod direct durere și, posibil, pentru a provoca un anumit grad de mâncărime.

Canalele de sodiu portate în tensiune se află pe nervi, iar atunci când sunt activate, acest așa-numit „potențial de acțiune” este implicat în transmiterea semnalelor nervoase.

Dacă am putea bloca fibra nervoasă și potențialul de acțiune, senzația de mâncărime ar fi blocată. Cred că o mulțime de erupții cutanate ar dispărea dacă pacientul nu ar mai simți mâncărimea. Blocarea nervilor ne-ar putea permite să scăpăm de ciclul mâncărime-mâncărime.

Peptida natriuretică cerebrală sau BNP și peptida eliberatoare de gastrină sau GRP sunt alte două lucruri care activează mâncărimea, așa că ar fi posibil ca blocarea acestora să fie de ajutor.

Un alt lucru care trebuie luat în considerare este echilibrul natural în modul în care funcționează corpul nostru. Când manipulăm un lucru, apare un contrabalans.

Se pare că organismul nostru este de fapt aprovizionat cu molecule endogene, cum ar fi dinorfina, care atenuează mâncărimea. Acest lucru ridică întrebarea, mai degrabă decât să blocăm nervii sau citokinele, putem profita de lucrurile care sunt deja în interiorul nostru pentru a atenua mâncărimea?

Deși mâncărimea este complicată, mecanismele mâncărimii sunt în curs de clarificare și cercetătorii caută să afle dacă medicamentele care blochează nervii ar funcționa pentru a înceta mâncărimea. Noi medicamente sunt în curs de apariție.

Pretratarea crizelor cu lidocaină

De foarte curând, am început să injectăm șoareci cu o versiune a anestezicului lidocaină, administrându-le în același timp dermatită atopică.

Descoperim cu ajutorul acestor studii în laborator că putem pretrata eczema pruriginoasă a unor pacienți cu lidocaină topică și să prevenim dezvoltarea mâncărimii. Aflăm că, în prezența lidocainei, nu numai că șoarecii se scarpină mai puțin, dar nu fac erupții cutanate. Așadar, pentru unii pacienți care simt că se apropie o acutizare, am putea interveni.

În concluzie, cred că viitorul este luminos în ceea ce privește clarificarea mecanismelor pruritului și dezvoltarea de noi modalități de a bloca aceste mecanisme, astfel încât pacienții, precum domnul a cărui scrisoare am împărtășit-o la începutul acestui articol, să poată găsi ușurarea pe care o caută cu atâta disperare.

Ethan Lerner, M.D., Ph.D., este profesor asociat de dermatologie la Harvard Medical School și studiază mecanismele pruritului la Massachusetts General Hospital.

.