Cum se scrie o evaluare biopsihosocială

Evaluările biopsihosociale se bazează pe modelul biopsihosocial propus de Dr. George Engel în 1977. Conform modelului lui Engel, factorii biologici, sociali și psihologici ai unei persoane sunt toți interconectați și influențează bunăstarea acesteia. Cu alte cuvinte, corpul și mintea unei persoane nu sunt entități separate. De exemplu, dacă un pacient se confruntă cu o boală fizică în timp ce îi lipsește sprijinul social, acesta poate deveni deprimat sau anxios. În mod similar, dacă o persoană suferă de depresie, s-ar putea să se retragă de la prieteni și familie și să neglijeze îngrijirea de sine, având un impact asupra bunăstării sale fizice și sociale.

Profesioniștii din domeniul sănătății mintale recunosc necesitatea de a privi clienții în mod holistic și de a lua în considerare modul în care diferitele aspecte ale vieții unei persoane pot contribui la o problemă de sănătate mintală, pot afecta funcționarea sau pot menține o tulburare. O evaluare biopsihosocială îi ajută pe consilieri, asistenții sociali și alți profesioniști din domeniul sănătății comportamentale să învețe despre clienții lor pe mai multe niveluri și să înțeleagă mai bine punctul de vedere subiectiv al acestora. Ca urmare, evaluările biopsihosociale le permit terapeuților să își diagnosticheze și să își trateze în mod eficient clienții.

Profesioniștii din domeniul sănătății mintale efectuează de obicei o evaluare biopsihosocială ca parte a evaluării inițiale cu clienții. Dacă doriți să utilizați evaluările biopsihosociale pentru a afla mai multe despre clienții dumneavoastră, avem informații care să vă ajute să începeți. În această postare, vom explora componentele unei evaluări biopsihosociale, întrebările pe care trebuie să le puneți clienților și cum să scrieți un raport.

Tabel de materii

• Ce este inclus într-o evaluare biopsihosocială?
• Cum să scrieți o evaluare biopsihosocială în calitate de profesionist în domeniul sănătății mintale
• Tipuri de reținut atunci când scrieți o evaluare biopsihosocială
• Utilizarea tehnologiei pentru a vă reduce povara documentației
• Încercați ICANotes gratuit

Ce este inclus într-o evaluare biopsihosocială?

Modelul biopsihosocial include trei componente: factori psihologici, factori biologici și factori sociali. Veți dori să vă concentrați asupra acestor aspecte pe măsură ce adunați date pentru evaluarea dvs. prin intermediul chestionarului pacientului și al interviurilor față în față. Pentru a vă arăta ce trebuie să acoperiți, iată descrierile fiecărei componente:

Factori biologici

Asociația Americană de Psihologie (APA) definește factorii biologici ca fiind orice condiție chimică, fizică, neurologică sau genetică asociată cu tulburări psihologice. Potrivit Institutului Național de Sănătate Mintală, multe tulburări mintale sunt cauzate de o combinație de factori biologici, psihologici, genetici și de mediu. Deoarece genele pot juca un rol în sănătatea mintală a unei persoane și pot crește riscul de a dezvolta anumite tulburări, consilierii ar trebui să ia în considerare istoricul familial al unui client în timpul întâlnirii inițiale. Ați putea lua în considerare următoarele informații despre clientul dumneavoastră:

• Gene
• Vârsta
• Infecții
• Răspuns imunitar
• Toxine din mediu
• Traume fizice
• Dieta

.

• Apetitul
• Hormoni
• Hobiceiuri de somn
• Hobiceiuri de exerciții fizice

Întrebările biologice vă ajută să înțelegeți problemele și istoricul medical al unui client, care pot avea un impact asupra altor domenii ale vieții lor. Luați în considerare posibilitatea de a-i cere clientului dvs. să completeze un chestionar cu privire la istoricul personal medical și de sănătate mintală, istoricul medical și de sănătate mintală al familiei sale, istoricul consumului de substanțe și obiceiurile sale actuale de somn, dietă și exerciții fizice. Ați putea pune întrebări precum:

• Cine este medicul dumneavoastră de familie actual?
• Treceți medicamente și, dacă da, care sunt acestea?
• Sunteți alergic la vreun medicament?
• Aveți un istoric personal sau familial de abuz de substanțe sau de tulburări de sănătate mintală?
• Vă confruntați cu probleme medicale care vă afectează viața?
• Ce probleme medicale sau chirurgicale ați avut în trecut?

Factori psihologici

Factori psihologici se referă la procesele de gândire ale unei persoane și la modul în care acestea influențează stările mentale și comportamentul. Factorii psihologici pot avea un impact asupra bunăstării fizice a unei persoane și viceversa. De exemplu, conform unei analize publicate în Neural Plasticity, până la 85% dintre pacienții cu dureri cronice suferă de depresie severă. După cum afirmă cercetătorii, durerea cronică și depresia sunt strâns corelate, iar o tulburare afectează evoluția celeilalte.

Pentru a vă înțelege mai bine clienții, luați în considerare factorii psihologici și informațiile conexe, cum ar fi:

• Personalitate
• Traume psihologice
• Stres
• Abilități de adaptare
• Ideeații suicidare
• Reacția la boală

Componenta psihologică a unei evaluări biopsihosociale urmărește să contureze o imagine a gândurilor, sentimentelor, comportamentelor și a stării mentale generale a unei persoane. Pentru a identifica factorii psihologici care pot influența starea de sănătate a clientului dumneavoastră, îi puteți înmâna un chestionar care conține o listă de verificare a simptomelor curente și o listă de verificare a problemelor emoționale și comportamentale. De asemenea, ați putea pune următoarele întrebări:

• Ce vă aduce astăzi și de cât timp vă confruntați cu această problemă?
• Cum v-ați descrie pe dumneavoastră însuși?
• Care sunt punctele forte și punctele slabe ale dumneavoastră?
• Ați mai fost consiliat în trecut?
• Ați avut gânduri sinucigașe sau omucigașe?
• Care credeți că este cea mai mare nevoie a dvs. în acest moment?
• Ce sperați să obțineți de la terapie?

Factori sociali

APA definește factorii sociali ca fiind aspecte care „afectează gândirea sau comportamentul în contexte sociale”. Potrivit unei analize publicate în Current Psychiatry Reports, factorii sociali determinanți, cum ar fi nivelul veniturilor și relațiile familiale, pot avea un impact semnificativ asupra sănătății mintale. De exemplu, potrivit recenziei, studiile arată o corelație între sănătatea mintală precară și veniturile scăzute. De asemenea, sprijinul emoțional este considerat un factor de protecție împotriva tulburărilor comune de sănătate mintală.

Pentru a afla despre circumstanțele sociale ale unui client și despre modul în care acești factori îi influențează sănătatea mentală și fizică, v-ați putea concentra asupra următoarelor aspecte:

• Relații familiale
• Sprijin social
• Statut marital
• Influențe culturale
• Fonduri spirituale sau religioase
• Hobbies și activități recreative
• Statut ocupațional și istoricul muncii

.

• Situația de trai
• Serviciul militar
• Situația financiară
• Istoria sexuală
• Istoria juridică
• Fondul educațional

Puneți întrebări care să vă ajute să înțelegeți trecutul și relațiile actuale ale clientului dumneavoastră, factorii de stres legați de locul de muncă, finanțele și implicarea în comunitatea lor. Ați putea întreba:

• Sunteți implicat în vreo organizație comunitară?
• Cine face parte din familia dumneavoastră?
• Există probleme în familia dumneavoastră acum, sau au existat probleme în trecut?
• Cât de mult sprijin vă așteptați de la membrii familiei?
• Aveți prieteni apropiați?
• Există probleme legate de prieteniile dumneavoastră?
• Pe cine vă puteți baza pentru sprijin?
• Ați fost vreodată arestat?
• Ați fost vreodată condamnat pentru o infracțiune?
• Ce fel de muncă faceți și ce ați făcut în trecut?
• Cât de mult stres legat de muncă există în viața dumneavoastră?
• Ați servit vreodată în armată?

Cum să scrieți o evaluare biopsihosocială în calitate de profesionist în domeniul sănătății mintale

După ce ați adunat date despre clientul dumneavoastră, puteți scrie un raport de evaluare biopsihosocială. Raportul dvs. vă va ajuta să vă înțelegeți clientul ca un individ întreg pentru a concepe un plan de tratament eficient. De asemenea, puteți împărtăși evaluarea dvs. cu colegii sau medicii pentru a coordona îngrijirea. Iată o schiță de evaluare biopsihosocială pentru a vă ajuta să începeți:

Informații de bază

Începeți raportul dvs. cu informații de bază despre clientul dvs. Acestea ar trebui să includă:

• Informații de identificare: Includeți informații de identificare, cum ar fi numele clientului dumneavoastră, sexul, data nașterii și starea civilă.
• Referință: Furnizați numele persoanei sau al agenției care v-a recomandat clientul și includeți tipul de asistență pe care a solicitat-o.
• Problema prezentă: Descrieți motivul pentru care clientul a venit la dumneavoastră. Includeți definiția clientului cu privire la problema sa, de cât timp se confruntă cu această problemă și ce se așteaptă să obțină de la serviciile dumneavoastră. De asemenea, descrieți ce a făcut clientul în trecut pentru a încerca să rezolve problema.
• Sursa de date: Enumerați tot ceea ce ați folosit pentru a colecta date pentru raportul dumneavoastră, cum ar fi chestionare, interviuri, observații, rezultate ale testelor și înregistrări de la agenția de trimitere. Descrieți implicarea clientului dumneavoastră în compilarea informațiilor.
• Descriere generală a clientului: Descrieți pe scurt aspectul, starea de spirit și nivelul de cooperare al clientului dumneavoastră în timpul interviului. Enumerați orice probleme pe care clientul le are cu memoria, gândirea sau vorbirea, precum și semne de anxietate, depresie sau alte probleme de sănătate mintală.

Antecedentele și funcționarea actuală a clientului

Examinați antecedentele și funcționarea actuală a clientului și includeți detalii relevante. Abordați următoarele domenii atunci când vă redactați raportul:

• Istoricul familial: Descrieți membrii familiei clientului, inclusiv detalii despre relațiile din copilărie ale clientului și cu cine a crescut. Enumerați istoricul membrilor familiei în ceea ce privește abuzul de substanțe, problemele legale sau tulburările psihiatrice.
• Trecutul educațional: Scrieți despre experiența educațională a clientului, provocările cu care s-ar putea să se fi confruntat și obiectivele actuale.
• Situația și istoricul angajării: Includeți statutul de angajare și ocupația actuală a clientului dumneavoastră, o prezentare generală a istoricului său de muncă și orice abilități speciale sau pregătire pe care le are.
• Credințe și practici religioase sau spirituale: Menționați dacă clientul dvs. se identifică cu o religie sau credințe spirituale. Includeți orice implicare pe care ar putea să o aibă cu o comunitate religioasă.
• Serviciul și istoricul militar: Menționați dacă clientul dvs. a fost sau nu a fost în armată. Dacă a servit în armată, descrieți rolul lor, datele în care au servit, orice experiență extrem de stresantă pe care au avut-o și tipul de eliberare din armată pe care au primit-o.
• Trecutul medical actual și trecut: Descrieți starea generală de sănătate și funcționarea actuală a clientului dumneavoastră. Menționați orice antecedente de boală, accidente și medicație. Luați în considerare istoricul medical al familiei lor.
• Istoric de sănătate mintală: Descrieți istoricul de sănătate mintală al clientului dumneavoastră. Menționați orice istoric de abuz, violență sau neglijare.
• Istoric de abuz de substanțe: Includeți antecedentele de abuz de substanțe ale clientului dumneavoastră, dacă există. Enumerați experiențele actuale și trecute, cum ar fi când a început să consume droguri sau alcool și cât de mult a consumat. Includeți orice tratament pe care l-au primit.
• Activități sociale și recreative: Descrieți rețeaua socială a clientului dumneavoastră, inclusiv relațiile semnificative. Menționați dacă clientul dvs. este implicat în comunitate sau dacă are hobby-uri.
• Funcționarea de bază a vieții: Adăugați nivelul actual de funcționare a clientului dvs. și dacă acesta își poate satisface nevoile de bază ale vieții, cum ar fi obținerea unei locuințe și a hranei. Scrieți dacă au nevoie de asistență.
• Preocupări legale actuale sau probleme din trecut: Includeți orice preocupări legale pe care clientul dvs. le are sau cu care s-a confruntat în trecut, inclusiv probleme conjugale sau violență domestică.
• Punctele forte și resursele clientului: Evaluați modul în care clientul dvs. face față problemelor. Menționați punctele forte și limitările acestora.
• Alți factori de mediu sau psihosociali: Descrieți alți factori care pot influența sănătatea mintală a clientului dumneavoastră, cum ar fi discriminarea sau problemele legate de sexualitate.

Evaluarea și recomandările dumneavoastră

După ce oferiți o prezentare generală a stărilor psihologice, biologice și sociale actuale și trecute ale clientului dumneavoastră, este timpul să includeți evaluarea dumneavoastră profesională. Ați putea oferi următoarele informații:

• Scurt rezumat: În aproximativ trei până la cinci propoziții, rezumați ceea ce ați scris deja în raportul dumneavoastră. Rezumatul dvs. ar trebui să includă problema principală pe care o are clientul dvs. și factorii care contribuie la aceasta. Descrieți nivelul de urgență al clientului dvs. în ceea ce privește problema. Menționați orice probleme sau preocupări secundare pe care clientul dvs. le-a împărtășit.
• Aspectul clientului: Descrieți cum a apărut clientul dumneavoastră în timpul interviului, inclusiv semnele de anxietate sau depresie și orice probleme de memorie sau de vorbire. în cazul în care ați efectuat, de asemenea, un examen al stării mentale în timpul întâlnirii inițiale cu un client, includeți-l în această secțiune.
• Impresia dumneavoastră: Furnizați impresia dvs. despre client și starea sa actuală și despre modul în care gestionează problema prezentată. Discutați despre evaluarea dvs. privind motivația clientului de a utiliza serviciul dvs. și de a schimba comportamentele dăunătoare.
• Diagnostic: Includeți diagnosticul dvs. și orice diagnostic despre care clientul dvs. a afirmat că i-a fost pus în trecut de alți terapeuți.
• Obiective și recomandări: Identificați obiectivele pe termen lung și pe termen scurt. Descrieți tipul de tratament pe care credeți că este cel mai bun pentru clientul dvs. și orice sugestii de servicii și resurse. De asemenea, includeți cât timp credeți că clientul dvs. ar trebui să primească tratament.

Sugestii de reținut atunci când scrieți o evaluare biopsihosocială

În timp ce scrieți raportul de evaluare biopsihosocială, este important să luați în considerare cine va folosi evaluarea dvs. pentru a oferi îngrijire. Iată câteva sfaturi pentru a vă ajuta să comunicați evaluarea dvs. cu colegii și cu alți furnizori de îngrijire:

• Faceți diferența între fapte obiective și impresii subiective: Asigurați-vă că încadrați informațiile într-un mod care separă faptele de impresiile dumneavoastră. Faptele obiective includ lucruri pe care clientul le-a spus efectiv, iar impresiile subiective includ modul în care clientul v-a apărut. Asigurați-vă că clarificați cine a spus, gândit sau făcut ceva în raportul dumneavoastră. De exemplu, pentru a avea un fapt obiectiv, ați putea scrie: „Clientul a spus că s-a simțit trist când și-a pierdut mama”. Pentru a afirma o impresie subiectivă, ați putea scrie: „Clientul părea trist când a vorbit despre mama sa.”
• Creați un echilibru al informațiilor: Scopul unei evaluări biopsihosociale este de a ilumina problema prezentată și de a vă ajuta să vă înțelegeți clientul. Pentru a realiza o evaluare utilă, asigurați-vă că raportul dvs. include un amestec echilibrat de informații utile, cum ar fi punctele forte și provocările clientului, fapte și impresii, precum și date din diverse surse, dacă este posibil.
• Prezentați informațiile în funcție de prioritate: Decideți care probleme sunt cele mai importante și necesită o atenție urgentă și petreceți mai mult timp scriind despre aceste probleme în raportul dumneavoastră. De asemenea, veți dori să prezentați mai întâi problemele principale.
• Luați în considerare acuratețea: Alți medici sau terapeuți vă pot citi raportul, așa că este crucial să fiți cât mai exact posibil. Asigurați-vă că transmiteți cu acuratețe ceea ce a spus sau a făcut clientul sau alte surse și eliminați sau rescrieți erorile sau informațiile înșelătoare.
• Eliminați detaliile irelevante: Nu trebuie să includeți în raportul dumneavoastră tot ceea ce a spus, gândit, simțit sau făcut clientul. În schimb, urmăriți să includeți doar informațiile relevante. În general, ar trebui să organizați raportul într-o manieră logică, ușor de citit și de înțeles.

Utilizarea tehnologiei pentru a vă reduce sarcina de documentare

Redactarea unei evaluări biopsihosociale este doar o parte din volumul de muncă de documentare ca profesionist în domeniul sănătății comportamentale. Pe lângă evaluări, probabil că aveți note de progres, note de psihoterapie, planuri de tratament, fișe medicale, notificări de confidențialitate și formulare de consimțământ pe care trebuie să le completați, să le organizați și să le păstrați în siguranță. Deși aceste documente vă permit să tratați clienții și să oferiți cele mai bune îngrijiri posibile, ele pot fi, de asemenea, consumatoare de timp dacă nu folosiți instrumente de gestionare a documentelor.

Dacă aveți nevoie de asistență pentru gestionarea documentației în cabinetul dumneavoastră, software-ul ICANotes de evidență electronică a sănătății (EHR) pentru sănătate comportamentală poate reduce timpul pe care îl petreceți scriind, organizând și căutând documente esențiale. ICANotes a fost conceput de un psihiatru clinician pentru profesioniștii din domeniul sănătății comportamentale și este un sistem EHR complet. Cu ICANotes, puteți:

• Scanați formulare sau chestionare pentru a păstra fișiere digitale.
• Accesați rapid și în siguranță înregistrările clienților de pe telefon, tabletă sau laptop.
• Păstrați toate înregistrările, formularele și notele organizate și în conformitate cu legile privind confidențialitatea.
• Profitați de șabloanele personalizabile și de popularea automată a datelor pentru a reduce timpul de documentare.
• Asigurați note precise și lizibile pentru a permite o mai bună coordonare a îngrijirii și o rambursare mai rapidă.
• Păstrați clienții implicați și mulțumiți cu portalul convenabil pentru pacienți.

În general, ICANotes vă poate ajuta să conduceți un cabinet eficient și vă permite să aveți mai mult timp pentru a vă concentra pe clienții dumneavoastră.

Încercați ICANotes gratuit

Dacă doriți să creați evaluări inițiale, note de progres și planuri de tratament într-un sistem EHR sigur și intuitiv, solicitați o versiune de încercare gratuită și experimentați ICANotes astăzi.

Vezi o demonstrație live

Începeți o versiune de încercare gratuită

.