Potrivit datelor CMS, peste 72 de milioane de americani se bazează pe Medicaid și pe Programul de asigurări de sănătate pentru copii (CHIP) pentru asigurări de sănătate, ceea ce face ca Medicaid să fie cea mai mare sursă de asigurări de sănătate din țară. De când Affordable Care Act din 2010 a oferit statelor opțiunea de a extinde Medicaid la aproape toți americanii cu venituri mici, înscrierile la Medicaid au crescut vertiginos, Washington, D.C. și 36 de state alegând să extindă acoperirea până în prezent.
În timp ce amploarea acoperirii variază în funcție de stat, lista de beneficii cerute de legea federală face ca acoperirea Medicaid să fie destul de cuprinzătoare. Cu toate acestea, există cazuri în care o persoană ar putea avea Medicaid în plus față de unul sau mai mulți terți plătitori. Acestea includ, dar nu se limitează la:
- Altă acoperire subvenționată de guvern. O persoană are dreptul la beneficii suplimentare în cadrul Medicare, CHIP sau al unui alt program public de asigurări de sănătate.
- Acoperire medicală comercială. O persoană ar putea fi înscrisă într-un plan de sănătate emis de un angajator sau într-un plan de sănătate privat, în timp ce se califică și pentru Medicaid.
- Contracte de îngrijire administrată. Agenția de stat a încheiat un contract cu o organizație de îngrijire gestionată (MCO) pentru a coordona îngrijirea pacienților.
Răspunderea terților pentru Medicaid
În cazurile în care există o acoperire dublă sau multiplă, coordonarea beneficiilor (COB) determină ce plătitor are responsabilitatea principală pentru plata unei cereri de rambursare înaintea Medicaid. Deoarece Medicaid este aproape întotdeauna plătitorul de ultimă instanță, COB este deosebit de important atunci când vine vorba de descoperirea terților plătitori responsabili, deoarece asigură ratele de rambursare adecvate pentru furnizori și accesul pacienților la întreaga acoperire.
În timp ce multe organizații de asistență medicală au înlocuit metodele învechite, cum ar fi cererile COB trimise prin poștă, cu abordări mai proactive și bazate pe date, raportarea pacienților și erorile administrative rămân defecte inerente – și costisitoare. Pacienții care au mai multe surse de acoperire, dar declară Medicaid ca plătitor principal, pun în mișcare, fără să vrea, o secvență de ineficiențe care, în mod colectiv, îi pot costa pe plătitori și furnizori milioane de dolari în cheltuieli administrative. Și, având în vedere că plățile Medicaid necorespunzătoare reprezintă 36,7 miliarde de dolari din cheltuielile Medicaid în 2017, această mică neglijență are un impact financiar uriaș asupra sistemului de sănătate și asupra contribuabililor.
Coordonarea beneficiilor Medicaid și Medicare
Pentru persoanele care sunt eligibile atât pentru Medicare, cât și pentru Medicaid (de ex, eligibili duali), Medicare este principalul plătitor pentru serviciile acoperite de ambele programe.
Eligibilitatea dublă nu este neobișnuită – în 2017, CMS a raportat 12 milioane de beneficiari cu dublă eligibilitate înscriși atât în Medicare, cât și în Medicaid. Această populație de pacienți are un impact substanțial asupra continuității asistenței medicale, deoarece tind să aibă o instanță mai mare de comorbidități (existența simultană a două sau mai multe boli cronice), precum și o gamă mai largă de afecțiuni fizice și comportamentale care determină nevoia de îngrijire pe termen lung. Acest lucru face ca o coordonare adecvată a beneficiilor Medicare și Medicaid să fie vitală pentru o bună coordonare a îngrijirii pacienților cu dublă eligibilitate.
În timp ce regulile COB dictează alocarea responsabilității de plată între Medicare și Medicaid, înțelegerea domeniului de aplicare a beneficiilor din cadrul fiecărui program poate fi confuză pentru pacienți și costisitoare pentru ecosistemul de asistență medicală. Noile modele de furnizare a serviciilor caută să coordoneze mai bine îngrijirea și plata prin dezvoltarea unor planuri de îngrijire personalizate, bazate pe echipă, care integrează beneficiile Medicaid și Medicare. Aceste modele includ:
- Planuri pentru nevoi speciale cu dublă eligibilitate (D-SNP)
- Planuri Medicare-Medicaid (MMP)
- Programe de îngrijire integrală pentru persoanele în vârstă (PACE)
Coordonarea beneficiilor Medicaid și comerciale
Pentru persoanele care au Medicaid în plus față de una sau mai multe polițe comerciale, Medicaid este, din nou, întotdeauna plătitorul secundar.
Pentru că plătitorii comerciali produc aproape întotdeauna o rată de plată mai mare decât Medicaid, neglijarea identificării acoperirii terților înainte de facturare este mai mult decât o bătaie de cap administrativă – este o oportunitate de venit pierdută. Pe lângă realizarea unor plăți mai mari, identificarea acoperirii comerciale prin coordonarea corespunzătoare a beneficiilor ajută la asigurarea respectării de către furnizori a cerințelor de depunere și reduce nevoia de refacturare. Iar pentru serviciile care necesită autorizație prealabilă, COB permite furnizorilor să obțină aceste autorizații de la plătitorul comercial corespunzător, ceea ce asigură rate de plată exacte și reduce întârzierile de programare.
Coordonarea beneficiilor între Medicaid și MCO
Într-un mediu de îngrijire administrată, răspunderea terților este stabilită pe bază contractuală, cu o supraveghere suplimentară din partea statului.
Organizațiile de îngrijire gestionată (MCO) – planuri de sănătate contractate de agențiile Medicaid de stat pentru a coordona îngrijirea beneficiarilor – sunt concepute pentru a oferi îngrijiri de mai bună calitate la un cost mai mic atât pentru pacienți, cât și pentru stat.
Coordonarea corespunzătoare a prestațiilor este esențială pentru aceste modele de îngrijire gestionată, în care plata este legată de valoare mai degrabă decât de volum. MCO-urilor li se plătește o taxă de capitare fixă pentru fiecare membru, ceea ce stimulează furnizorii să se concentreze pe obținerea unor rezultate mai bune pentru pacienți prin cele mai eficiente mijloace posibile. Dar, potrivit Strategy+business, din cei 65 la sută dintre beneficiarii Medicaid care sunt înscriși într-un MCO, doar 43 la sută din totalul cheltuielilor Medicaid au loc în cadrul contractelor de îngrijire gestionată.
Controlul costurilor cu asistența medicală prin coordonarea raționalizată a beneficiilor
Inovarea continuă în gestionarea ciclului de venituri este cheia pentru limitarea și evitarea costurilor cu asistența medicală. Bazarea pe auto-raportarea pacienților și pe alte metode învechite de colectare a datelor pentru COB nu numai că pune în pericol informațiile privind sănătatea pacienților, dar contribuie substanțial la risipa de miliarde de dolari din sistemul de asistență medicală.
Pentru furnizori, maximizarea ratelor de rambursare și reducerea sarcinii administrative începe cu eficientizarea procesului COB – iar pentru cele mai bune rezultate, acest lucru ar trebui să se întâmple înainte de punctul de îngrijire.
Cum coordonați beneficiile Medicaid în organizația dumneavoastră?
.