O singură evaluare în laborator a consumului caloric, a pierderilor, și retenție în timpul episoadelor de tip „binge-purgare” la indivizii cu bulimie nervoasă (BN) este frecvent citată ca dovadă că purjarea prin vărsături autoprovocate este o strategie ineficientă pentru eliminarea caloriilor și controlul greutății (Kaye, Weltzin, Hsu, McConaha, & Bolton, 1993). Aceste constatări au fost interpretate pe scară largă ca însemnând că, în medie, epurarea eliberează organismul doar de aproximativ jumătate din caloriile consumate, indiferent de cantitatea totală.
Cu toate acestea, o examinare mai atentă a studiului NU susține ideea că epurarea este un comportament compensatoriu ineficient. Într-adevăr, constatările lui Kaye et al. (1993) s-ar părea că au fost atât prost înțelese, cât și suprageneralizate în deceniile următoare. Acest lucru are implicații importante pentru alianța terapeutică în practica clinică, precum și pentru înțelegerea naturii simptomelor, a proceselor metabolice și a alterărilor fiziologice în DE.
Studiul
Studiul a inclus 17 persoane, dintre care toate aveau diagnosticul de BN și aveau o „greutate normală” (adică >85% din greutatea corporală medie pentru vârsta și înălțimea lor). Trei pacienți erau internați, doi erau pacienți ambulatoriali (OP), iar doisprezece urmau să înceapă OP.
După un post de o noapte, participanții au fost instruiți să aleagă produse dintr-un automat și „să se înfrupte în laborator așa cum s-ar înfrupta acasă”. Nu au existat restricții privind timpul sau cantitatea de calorii pe care le puteau mânca. Li s-a dat o găleată de plastic în care puteau vomita. Autorii au folosit „analiza proximă” pentru a măsura cantitatea de calorii din vomă.
REZULTATELE
Figura de mai jos arată relația dintre caloriile consumate în timpul unei chefuri și caloriile vomitate la 17 subiecți. După cum puteți vedea, 12 din cei 17 subiecți au consumat 2.110 sau mai puține calorii în timpul chefului (acesta este numărul citat de Kaye et al.). Doar 5 dintre cei 17 subiecți au avut chefuri de peste 2.600 de calorii.
Această figură arată relația dintre caloriile consumate în timpul unei chefuri și caloriile reținute după vărsăturile autoprovocate.
INTERPRETARE MISTERIOARĂ
În timp ce faptul că o pierdere de 50% din calorii este considerată eficientă sau neeficientă se reduce la obiectivele individuale și la definiția termenului „eficient”, Kaye et al. (1993) nu concluzionează că rezultatele lor demonstrează că epurarea scapă de jumătate din caloriile dintr-o anumită chefuială. Mai degrabă, „50%” rezultă probabil din faptul că numărul mediu de calorii reținute după purjare (aprox. 1.200) au fost aproximativ jumătate din caloriile binge-ului mediu (în jur de 2, 200 de calorii) în rândul participanților la studiu.
Autorii se referă la numărul reținut ca la un „plafon” și nu ca reprezentând o proporție din totalul binge-ului, deoarece cele „1.200 de calorii” par să fi fost înțelese greșit.
Chiar și fără a lua în considerare diferențele individuale considerabile în fiziologie (de ex, viteza cu care se golește stomacul cuiva ), și motivația, capacitatea și tehnicile de purjare), rata de retenție de 50% poate fi valabilă doar pentru cei ale căror chefuri sunt comparabile cu cantitatea medie de chefuri pentru grupul din studiu. Într-adevăr, autorii menționează că o relație liniară între caloriile consumate și cele purjate s-a adeverit doar pentru cei ale căror chefuri conțineau mai puțin de 2.110 calorii (media (M) = 1.549, deviația standard (SD) = 505). Aceștia nu au găsit o relație liniară între consumul și caloriile reținute pentru chefurile care conțineau mai mult de 2.626 de calorii (M = 3.530, SD = 438). Este important faptul că doar cinci participanți au avut chefuri care au avut mai mult de 2.626 de calorii.
Din rezumatul lor:
La 17 pacienți bulimici cu greutate normală, părea să existe un plafon în ceea ce privește numărul de calorii reținute după vărsături. Adică, indiferent dacă pacienții bulimici au avut sau nu chefuri mici (medie = 1.549 kcal, SD = 505) sau mari (medie = 3.530 kcal, SD = 438), aceștia au reținut cantități similare de kilocalorii (medie = 1.128, SD = 497, față de medie = 1.209, SD = 574, respectiv) după vărsături.
Contrazicând afirmația că epurarea este ineficientă, Kaye et al. trag de fapt exact concluzia opusă din rezultatele lor, raportând în discuția lor că:
Pacienții bulimici rețin cantități similare de calorii atunci când consumă mai mult de 2.600 kcal și atunci când consumă mai puțin de 2.100 kcal. Astfel, se pare că vărsăturile sunt un mijloc destul de eficient de a elibera organismul de aportul caloric, în special în cazul unor chefuri mari. (p. 971)
OVERGENERALIZARE
„Purgarea scapă doar de 50% din calorii, știi – nu merită.”
În primul rând, statistica de 50% este oferită frecvent în timpul psihoeducației și terapiei nutriționale cu speranța că aceste cunoștințe vor descuraja indivizii să se înfrupte din chefuri și purgații. În timp ce mulți citează această cifră în încercarea de a reduce atracția și credința în utilitatea purgației, există puține dovezi, dacă există, dincolo de anecdote, că acest „fapt” produce schimbări comportamentale, în primul rând.
În al doilea rând, procentul de 50% este prea des aplicat transdiagnostic, fiind considerat valabil pentru toate persoanele care se confruntă cu chefuri și purgații. Cu toate acestea, atât Kaye et al. (1993), cât și un studiu similar efectuat la pacienți brazilieni de către Alvarenga, Negrão și Philippi (2003), care au constatat un număr similar de calorii reținute după epurare (în jur de 1, 300), au inclus în mod intenționat numai participanți BN, ceea ce înseamnă că niciunul dintre (singurele) două studii pe această temă nu a examinat acest proces în subtipul de anorexie nervoasă de tip binge/purgare (AN-BP).
În studiul lui Kaye et al. (1993), participarea a fost limitată la persoanele care îndeplineau criteriile DSM-III-R pentru BN și care aveau >85% din „greutatea corporală medie” (ABW; acum „greutatea corporală ideală” sau IBW) pentru a evita potențiala confuzie a greutății corporale scăzute. Au fost doar 17 participanți și au avut o greutate medie de 106% ABW (SD=12%), cu ABW individuale variind de la 85% la 126%. Acest lucru ar părea să indice faptul că rezultatele lor ar putea fi specifice cazurilor în care comportamentul de binge-purge duce la creșterea în greutate sau la menținerea unei greutăți corporale normale sau supraponderale. Astfel, este posibil ca aceste constatări să nu poată fi generalizate la indivizii pentru care binging și purjare duce la pierderea în greutate sau la menținerea unei greutăți scăzute.
În timp ce indivizii cu AN-BP, în general, tind să aibă un IMC marginal mai mare decât cei cu anorexie exclusiv restrictivă (AN-R), și deși este adevărat că hipermetabolismul este prezent mult mai des în AN decât în BN (de Zwaan, Aslam, & Mitchell, 2002), noțiunea că epurarea este ineficientă ca comportament compensator este incongruentă cu faptul că indivizii cu AN-BP pot fi cu mult subponderali (în unele cazuri, la un grad sever) în timp ce se angajează în chefuri obiective urmate de epurări.
Indivizii cu AN-BP se înfruptă frecvent de mai multe ori pe zi, în fiecare zi, și în timp ce această prezentare a simptomelor împreună cu o pierdere severă în greutate este cu siguranță extremă, nu este excepțională, iar rata de trecere de la AN-R de 58-62% (Eddy, Keel, Dorer, Delinsky, Franko, & Herzog, 2002; a se vedea, de asemenea, această postare), face ca subtipul AN-BP în sine să fie departe de a fi neobișnuit în rândul celor cu DE.
Chiar presupunând o variație individuală considerabilă în ceea ce privește motivația, minuțiozitatea și eficiența purgației, hipermetabolismul în AN versus hipometabolismul în BN nu este suficient pentru a explica de ce media de 50% este aplicabilă la două grupuri cu rezultate fiziologice divergente.
Băuturile obiective repetate la indivizii foarte simptomatici pot însuma de la 10.000 până la chiar 30.000 de calorii sau mai mult pe parcursul unei singure zile. Dacă se digeră zilnic între 5.000 și 15.000 de calorii, este puțin plauzibil ca acest lucru să nu ducă la creșterea în greutate sau la o greutate corporală mai mare. Tranzitul gastric întârziat este, de asemenea, frecvent întâlnit în AN și, prin urmare, ar putea reduce numărul de calorii pe care organismul este capabil să le absoarbă de la un chef, precum și să crească durata de timp înainte de a avea loc digestia unui chef.
Efecte negative ale răspândirii informațiilor eronate
Chiar și clinicienii pricepuți la cercetare pot cita statistica de 50% tuturor pacienților lor, indiferent de diagnostic și de prezentarea simptomelor, gândindu-se că, cel puțin, nu poate face rău. Cu toate acestea, este posibil ca aceasta să nu fie o presupunere corectă.
În primul rând, atunci când informațiile spuse de clinicieni intră în conflict cu experiența trăită, acestea pot fi interpretate de pacient ca fiind un indiciu că clinicianul nu are cunoștințe despre DE, că nu crede relatările pacientului cu privire la propriile simptome, că încearcă să îl înșele sau că crede că pacientul este prost. Toate acestea au potențialul de a contribui la dificultatea de a crea o alianță terapeutică, care este un factor major care se dovedește a fi predictiv pentru un rezultat pozitiv al terapiei. Mai mult, aceasta poate oferi un motiv pentru ca persoanele reticente sau ambivalente să se dezangajeze, să renunțe sau să evite să caute tratament.
În al doilea rând, utilizarea statisticii de 50% pentru a insufla motivația de a reduce purgația poate fi o parte benefică a psihoeducației, dar clinicienii ar trebui să ia în considerare contextul descrierii de către pacient a simptomelor sale (tipul, severitatea și frecvența) sau cel puțin să mențină o flexibilitate în credința lor în acest „fapt” atunci când se confruntă cu dovezi care fac din acesta un fenomen puțin probabil.
În cele din urmă, folosirea acestei tactici ascunde faptul că DE sunt problematice și intră în conflict cu o multitudine de alte valori personale, indiferent de ceea ce se întâmplă cu greutatea.
CONCLUZIE
Nu este clar cum un studiu mic, efectuat în laborator pe 17 subiecți cu BN, a ajuns să fie atât de larg interpretat greșit. Ar fi grozav dacă vărsăturile autoprovocate ar fi ineficiente pentru a scăpa de calorii și că doar această cunoaștere ar fi suficientă pentru a preveni sau a opri acest obicei, dar, pentru mulți oameni, nu este cazul. Vărsăturile autoprovocate sunt teribil de dăunătoare pentru organism și comportă riscuri semnificative pentru sănătate (Tetyana a scris pe blog despre asta aici), dar răspândirea de informații eronate sau generalizarea excesivă a constatărilor – în special atunci când aceste constatări contrazic direct experiențele trăite de pacienți – nu avantajează pe nimeni.
De fapt, atunci când clinicienii nu iau în considerare sau nu cred în experiențele trăite de pacienții lor, ei ar putea nu doar să dăuneze alianței terapeutice, ci, mai îngrijorător, să evalueze în mod inadecvat gravitatea bolilor pacienților lor și să minimalizeze potențialele riscuri medicale.
Și înainte de a fi acuzați că promovăm vărsăturile autoprovocate, o afirmație egocentrică în sine, vă rugăm să vă amintiți: Nu spunem nimic din ceea ce Walter Kaye și colegii săi nu au spus deja în 1993.
Nota: Această postare a fost scrisă în comun de Saren și Tetyana.
Acest lucru poate fi valabil în special pentru cei pentru care purjarea este un comportament cronic care a devenit înrădăcinat prin malnutriție, greutate corporală scăzută și/sau repetiție sau atunci când purjarea (cu sau fără o chef precedent) servește o funcție anxiolitică, consolidând negativ acest lucru ca o strategie de reglare a emoțiilor ca răspuns la factorii de stres, mai degrabă decât sau în ciuda obiectivului primar de pierdere în greutate.
.