Abstract
Gastrectomia laparoscopică cu manșon (LSG) câștigă popularitate pentru tratamentul obezității morbide. Este o procedură simplă, cu costuri reduse, care duce la o pierdere semnificativă în greutate într-o perioadă scurtă de timp. LSG este o procedură sigură, cu o rată scăzută de complicații. Cu toate acestea, complicațiile întâlnite pot duce la morbiditate și chiar la mortalitate. Cele mai importante complicații sunt hemoragia de pe linia de capse, stenoza și scurgerile de pe linia de capse. Scopul acestei lucrări este de a prezenta un pacient care a suferit de o scurgere a liniei de agrafă care s-a prezentat la 16 luni după LSG. Se propune o trecere în revistă a literaturii actuale referitoare la această complicație, precum și conturarea unei strategii pentru managementul scurgerilor gastrice post-LSG.
1. Introducere
Obezitatea morbidă a devenit o epidemie comună în culturile occidentale și se răspândește lent în restul lumii. Până în anul 2025, se estimează că 40% din societatea americană va fi obeză morbidă . Deși sunt disponibile multe terapii dietetice, pacienții par să răspundă cel mai bine la intervenția chirurgicală.
Strategiile chirurgicale actuale constau în bandajul gastric reglabil laparoscopic (LAGB), gastrectomia laparoscopică în manșon (LSG), bypassul gastric laparoscopic Roux-en-Y (LRYGBP) și devierea biliopancreatică laparoscopică cu comutare duodenală (LBPD-DS) .
LSG a devenit populară datorită simplității sale și ratei scăzute de complicații. LSG a fost efectuată pentru prima dată în 2000, de Gagner și Patterson, ca parte a unei proceduri de comutare duodenală . Regan și colab. au sugerat gastrectomia în manșon ca primă etapă a operației de bypass gastric ca procedură alternativă la pacienții obezi cu risc ridicat pentru a reduce mortalitatea și morbiditatea . În prezent, mulți chirurgi iau în considerare LSG ca o procedură de sine stătătoare care oferă o pierdere substanțială în greutate pentru pacientul obez . S-a demonstrat că este la fel de eficientă ca și reducerea excesului de greutate cu 60-70% în decurs de 3 ani .
Raționamentul fiziologic și anatomic care susține eficacitatea LSG este atribuit reducerii capacității gastrice totale, ilustrând un efect restrictiv . În plus, o modificare hormonală orexigenă/anorexigenă este evidentă datorită îndepărtării celulelor producătoare de grelină din fundul stomacului .
LSG este o procedură chirurgicală simplă care are ca rezultat o rată scăzută de complicații cu deficiențe nutriționale nesemnificative pe termen lung, în special în comparație cu alte proceduri bariatrice alternative, mai agresive. Complicațiile sale constau în principal în hemoragii de pe linia de capse, stricturi (localizate de obicei la nivelul porțiunii medii sau distale a stomacului rezidual), iar cea mai gravă și periculoasă complicație este reprezentată de scurgerile de pe linia de capse . Ratele de scurgeri gastrice raportate de la linia de agrafă a manșonului sunt de 1,4-2,5% pentru gastrectomii în manșon primare și de 16-20% pentru chirurgia reoperatorie în cazul în care a fost efectuată o operație gastrică anterioară .
Scopul acestei lucrări este de a prezenta o prezentare unică a unei scurgeri gastrice târzii și de a oferi o trecere în revistă a abordării actuale de gestionare și tratament a scurgerilor gastrice după LSG.
2. Raport de caz
2.1. Tehnica chirurgicală
Publicațiile anterioare au descris meticulos în detaliu procedura de LSG . Această procedură a început cu administrarea a 15 mmHg în interiorul peritoneului. Sunt plasate 4 trocare: unul de 15 mm, două de 10 mm și unul de 5 mm. Un bougie de 32F este introdus în stomac de către anestezist pentru a ajuta la ghidarea chirurgului în realizarea unei diviziuni echivalente. Începând de la 2-3 cm proximal de pilorus până la 1 cm distal de unghiul His, stomacul este divizat cu ajutorul unui capsator Endo GIA (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, SUA), lăsând o pungă gastrică cu o capacitate de 60-80 ml. Înainte de capsare, vasele de mare curbură sunt divizate cu ajutorul dispozitivului LigaSure (Valleylab, Tyco Healthcare Group Lp, Boulder, CO 80301-3299, SUA).
2.2. Pacient
Un bărbat în vârstă de 42 de ani, prezentat cu obezitate morbidă de lungă durată ca un IMC de 45, cântărind 148 de kilograme. Comorbiditățile sale includeau hipertensiune arterială tratată cu enalapril. Antecedentele chirurgicale anterioare au fost un LAGB în 2001 cu un IMC de 40 și o pierdere în greutate de 35 de kilograme. Această intervenție chirurgicală a dus la scăderea greutății sale de la 140 la 105 kilograme într-un interval de timp de 2 ani. În martie 2009, din cauza revenirii în greutate, banda gastrică reglabilă a fost îndepărtată în vederea pregătirii pentru LSG. LSG, cu suturi de întărire, efectuată două luni mai târziu, s-a desfășurat fără incidente; pacientul a fost spitalizat timp de 2 zile, fără semne sau simptome de complicații postoperatorii. Ulterior, a fost externat acasă. Pacientul a participat la 3 vizite postoperatorii în decurs de un an de la procedură; toate vizitele de urmărire au fost ireproșabile. A pierdut 55 de kilograme de greutate în exces. Rețineți că, în această perioadă, pacientul nu a fost supus unei examinări endoscopice.
La 16 luni după LSG, pacientul s-a prezentat la spital cu febră de 39°C, dureri abdominale superioare stângi și frisoane pe durata a două săptămâni. Rezultatele de laborator au fost neremarcabile, cu excepția unei leucocitoze de /L. Examenul fizic a evidențiat sensibilitate abdominală.
Scanografia CT a evidențiat un abces de cm cu nivel de aer-fluid de-a lungul marginii subdiafragmatice în apropierea joncțiunii gastroesofagiene (figura 1). Nu s-a observat nicio scurgere gastrică. Abcesul a fost drenat cu un tub de drenaj 7-French. Au fost drenați 200 ml de material purulent.
La scanarea CT a detectat un abces cu dimensiuni de cm situat de-a lungul graniței subdiafragmatice în apropierea joncțiunii gastroesofagiene. CT nu a identificat nicio scurgere gastrică. Abcesul a fost drenat cu un tub de drenaj 7-French (săgeată).
Fluoroscopia de deglutiție cu gastrografină nu a identificat o scurgere (figura 2). A fost efectuată fluoroscopie gastrografinică prin tubul de drenaj imitând o imagine de „fistulografie gastrografinică” (tubogramă) și a ilustrat cu succes scurgerea gastrică (figura 3). La endoscopia superioară cu testul cu albastru de metilen, orificiul fistulei a fost clar identificat și localizat la 2 cm distal față de joncțiunea scuamocolumbiană (linia Z) (Figura 4). Fistula a fost sigilată ermetic prin desfășurarea unui clip metalic de 10 mm nou proiectat peste microscop ( produs Ovesco, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Germania) (Figura 5) (Figura 5).
Gastrografin fluoroscopie pe tractul gastrointestinal superior; nu a fost identificată nicio scurgere (săgeată îndreptată spre „Sleeve”).
Fluoroscopie cu gastrografină efectuată prin tubulatura de drenaj imitând o imagine de „fistulografie gastrografică” (tubogramă), ilustrând cu succes scurgerea gastrică (săgeată).
La endoscopia superioară cu testul MB, orificiul fistulei a fost clar identificat și localizat la 2 cm distal de joncțiunea scuamocolumnatică (-linie) (săgeată).
Fistula a fost sigilată ermetic prin desfășurarea unui clip metalic de 10 mm nou proiectat peste microscop.
Trei săptămâni mai târziu, pacientul a revenit cu o prezentare de durere ușoară în flancul stâng. Imagistica CT a evidențiat clipuri la locul lor, fără dovezi de recurență a scurgerii. Drenajul a fost ulterior îndepărtat la aceeași vizită.
3. Discuție
LSG devine o procedură chirurgicală de sine stătătoare foarte populară în asigurarea tratamentului pentru obezitatea morbidă. Dintre puținele complicații, cele mai frecvente și mai importante sunt sângerarea liniei de capse, stenozele (de obicei localizate la nivelul porțiunii medii sau distale a stomacului rezidual), iar complicația cea mai severă și mai periculoasă este reprezentată de scurgerile din linia de capse . Rapoartele privind scurgerile gastrice după LSG au fost cuprinse între 0,7% și 5,3% (media fiind de 2,3%) . Scurgerea gastrică are cea mai mare probabilitate să apară de-a lungul treimii proximale a stomacului, aproape de joncțiunea gastroesofagiană, din cauza presiunii intragastrice ridicate, cu afectarea activității peristaltice și a ischemiei .
Csendes et al. au dezvoltat un sistem de clasificare a scurgerilor gastrice pe baza a trei parametri: momentul apariției după operație, magnitudinea sau severitatea și localizarea. Cele trei categorii sunt: scurgeri timpurii care apar la 1-4 zile după operație, scurgeri intermediare care apar la 5-9 zile după operație și scurgeri târzii care apar în ziua 10 sau mai târziu după operație . Acest raport de caz este unic prin faptul că reprezintă o prezentare rară pe termen lung a scurgerilor gastrice după LSG. Acesta arată că urmărirea complicațiilor LSG ar trebui să fie prelungită, în special la pacienții cu factori de risc crescuți. Gravitatea scurgerilor gastrice este împărțită în tipul I: subclinice care apar ca o scurgere locală fără vărsare sau diseminare și tipul II: scurgeri care duc la diseminare sau difuzie în cavitatea abdominală sau pleurală . S-a observat că scurgerile gastrice extraluminale, dacă nu sunt tratate prompt și corect, pot duce la fistulă gastrică-cutanată, peritonită, abces, septicemie, insuficiență de organ și deces .
Cauza unei scurgeri gastrice indică o anumită anomalie sau eșecul procesului normal de vindecare a țesutului. Există un acord general asupra faptului că factorii de risc locali care contribuie la o scurgere sunt deteriorarea vindecării liniei de sutură din cauza dehiscenței agrafelor, fluxul sanguin slab și infecția. Acești factori de risc contribuie la scăderea oxigenului și la ischemia ulterioară a țesutului. Csendes et al. afirmă fără îndoială că dehiscența liniei de capse este un factor de risc probabil datorită eficienței aparatului ENDOGIA, care pune 3 linii de capse . Unii susțin că etiologia reală a acestor scurgeri se datorează unei forme de afectare termică a țesuturilor de către instrumentele laparoscopice, cum ar fi endostaplele sau dispozitivele de electrocauterizare. Baker sugerează două categorii principale de scurgeri: scurgeri ischemice clasice care tind să apară la 5-6 zile după operație și scurgeri tisulare mecanice care tind să apară la 2 zile după operație . În prezentarea cazului actual al unei scurgeri gastrice la 16 luni după LSG, mecanismul exact este obscur. Diagnosticul unei scurgeri gastrice poate fi dificil, deoarece prezentarea poate varia de la asimptomatică până la șoc septic sever. Simptomele uzuale pot fi de natură septică: febră, tahicardie, tahipnee, leucocitoză, durere abdominală și peritonită. Burgos și colab. raportează că semnul inițial al scurgerii precoce a fost tahicardia într-o serie de 7 scurgeri la 214 pacienți (3,3%) . Într-o altă serie de 9 scurgeri la 210 pacienți, Hamilton et al. susțin că tahicardia de 120 bătăi pe minut (bpm) poate fi cel mai diagnosticat semn al unei scurgeri gastrice . Csendes et al. au raportat că febra a fost cel mai important și cel mai clinic indicator al scurgerilor gastrice . În seria lor de 16 scurgeri gastrice la 343 de pacienți (4,66%), înregistrarea consecventă a febrei a fost evidentă în toate cele 3 categorii de scurgeri: precoce, intermediară și tardivă. Mai interesant este faptul că febra a fost cel mai frecvent semn, precum și cel mai devreme recunoscut, chiar înainte de confirmarea prezenței unei scurgeri prin tehnica radiologică. În cazul prezentat, febra a fost primul și cel mai consistent simptom observat pe tot parcursul, ceea ce se adaugă la ideea că simptomele aparente inițiale sunt deosebit de importante atunci când se ajunge la diagnostic.
Nu există în prezent niciun protocol care să arate cum să gestioneze și să trateze o scurgere gastrică. Cu toate acestea, din literatura de specialitate, există un acord colectiv în rândul autorilor că momentul diagnosticului joacă un rol important în a decide caracterul invaziv și urgența tratamentului. S-a demonstrat că un diagnostic precoce (3 zile) are un prognostic mai bun atunci când este tratat imediat pe cale chirurgicală: spălare laparoscopică sau deschisă, plasarea unui drenaj și resuturarea scurgerii dacă țesutul se află încă în stadii incipiente de inflamație. Diagnosticul tardiv poate fi tratat mai conservator: plasarea unui drenaj, nutriție enterală, NPO, inhibitor de pompă de protoni în doze mari și antibiotice cu spectru larg . Testarea fluoroscopică în serie este recomandată săptămânal pentru a asigura o vindecare adecvată, precum și pentru a indica dacă este necesar un tratament mai invaziv.
Potrivit primului Summit internațional de consens pentru gastrectomia de manșon, tratamentul scurgerilor a inclus supravegherea timpurie, drenaj (CAT sau deschis), clipare endoscopică și fistule persistente care necesită lipici de fibrină, stenturi, buclă Roux și chiar gastrectomie totală . Nguyen et al. au demonstrat succesul în tratamentul scurgerilor gastrice cu stenting endoscopic. Având în vedere că stentul poate asigura o etanșare adecvată doar în cazul scurgerilor din manșonul gastric proximal și mijlociu, acesta ar trebui să fie luat în considerare ca o opțiune în tratament . În cel mai recent studiu, Bege et al. au demonstrat succesul și au sugerat o abordare a managementului endoscopic al complicațiilor fistulelor postbariatrice. Aceasta constă în trei etape: spălarea și drenarea fluidului perianastomotic (chirurgie endoscopică transluminală endoscopică naturală „NOTES”), devierea fistulei prin plasarea unui stent acoperit și, în final, închiderea fistulei cu ajutorul unor cleme sau adeziv (fibrină sau cianoacrilat) . Bege et al. au ilustrat o modalitate de tratament sigură și eficientă față de complicațiile procedurilor postbariatrice care încurajează tratamentul inițial să fie prin tehnici endoscopice și să evite intervențiile chirurgicale inutile.
Un punct principal care trebuie abordat este cum pot fi evitate aceste scurgeri? Având în vedere că etiologia exactă a majorității scurgerilor nu poate fi definită cu încredere, tehnicile chirurgicale ar trebui să fie considerate ca fiind un domeniu deschis spre îmbunătățire. Se convine că leziunile termice induse de dispozitivele laparoscopice pot fi un factor care contribuie la apariția scurgerilor gastrice. Potrivit lui Baker și Armstrong, printre mulți alții, este recomandabil să se comprime cu atenție țesutul manipulat și să se susțină poziția pentru a lăsa suficient timp pentru ca fluidele să iasă și pentru ca capsele să fie plasate cu ușurință. Un consens de compresie ușoară timp de aproximativ 10 secunde ar trebui să fie suficient pentru a reduce nivelul de traumă a țesutului .
4. Concluzie
În concluzie, LSG a fost populară ca tratament de elecție de sine stătător pentru obezitatea morbidă. S-a dovedit a fi extrem de reușită în diminuarea excesului de greutate la pacienți într-un timp scurt. În plus, o listă scurtă de complicații contribuie la atractivitatea sa ca tratament. Printre acestea, scurgerile gastrice după procedurile LSG pot fi o complicație foarte gravă, care pune viața în pericol și care necesită o atenție imediată. În prezent, literatura de specialitate nu a definit încă un algoritm absolut cu privire la modul de gestionare și tratare a scurgerilor gastrice; cu toate acestea, există un consens asupra faptului că momentul diagnosticului, gravitatea și localizarea, toate joacă un rol în construirea unui plan de tratament.
Conflict de interese
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.