Apendicita acută

Introducere

Apendicita se referă la inflamația apendicelui și este o prezentare chirurgicală acută frecventă

Îi afectează cel mai frecvent pe cei care se află în a doua sau a treia decadă și există un risc general pe parcursul vieții de 7-8%. Este una dintre cele mai frecvente cauze de durere abdominală la tineri și copii, cu aproximativ 50.000 de apendicectomii efectuate anual în Marea Britanie, atât la copii, cât și la adulți

În acest articol, vom analiza caracteristicile clinice, investigațiile și managementul apendicitei acute.

Pathofiziologie

Este de obicei cauzată de obstrucția luminală directă, de obicei secundară unui fecolit (Fig. 1) sau hiperplaziei limfoide, scaunului impactat sau, rareori, unei tumori apendiculare sau cecale.

Când este obstrucționată, bacteriile comensale din apendice se pot înmulți, ducând la o inflamație acută. Drenajul venos redus și inflamația localizată pot duce la creșterea presiunii în interiorul apendicelui, care, la rândul său, poate duce la ischemie.

Dacă nu este tratată, ischemia din peretele apendicelui poate duce la necroză, care, la rândul său, poate duce la perforarea apendicelui.

Factori de risc

• Antecedente familiale
  • Studii gemene sugerează că genetica reprezintă 30% din risc*
• Etnicitate
  • Mai frecvent la caucazieni, totuși, minoritățile etnice prezintă un risc mai mare de perforație dacă fac apendicită

• Mediu
  • Prezentare sezonieră în timpul verii

*Nici o genă specifică nu a fost identificată în mod special, dar riscul este de aproximativ trei ori mai mare la membrii familiilor cu antecedente pozitive

Caracteristici clinice

Simptomul principal al apendicitei este durerea abdominală. Aceasta este inițial periombilicală, în mod clasic surdă și slab localizată (de la inflamația peritoneului visceral), dar ulterior migrează spre fosa iliacă dreaptă, unde este bine localizată și ascuțită (de la inflamația peritoneului parietal).

Alte simptome pot include vărsături (de obicei după durere, nu înaintea ei), anorexie, greață, diaree sau constipație.

La examinare, poate exista sensibilitate de rebound și durere la percuție deasupra punctului McBurney (Fig. 2), precum și garda (mai ales dacă apendicele este perforat). În cazurile severe, pacienții pot prezenta trăsături de sepsis, fiind tahicardici și hipotensivi, mai ales în cazurile netratate. Un abces apendicular se poate prezenta, de asemenea, cu o masă RIF.

Semnele specifice care pot fi găsite la examinare includ*:

• Semnul lui Rovsing: Durere în fosa RIF la palparea LIF

• Semnul Psoas: Durere RIF la extensia șoldului drept
  • Sugerează în mod specific un apendice inflamat care se sprijină pe mușchiul psoas major în poziție retrocazală

*Chiar și singure pot avea o valoare predictivă slabă, atunci când sunt combinate, ele pot fi foarte sensibile în diagnosticul condițiilor

Apendicita acută la copii

În timp ce unele cazuri se pot prezenta în mod clasic, o proporție mare de apendicite acute la copii se vor prezenta într-o manieră atipică. Astfel de prezentări pot include diaree, simptome urinare sau chiar dureri în partea stângă.

Când se examinează un copil cu suspiciune de apendicită, pe lângă examinarea sistemului gastrointestinal, este, prin urmare, esențial să se examineze și sistemele cardiorespirator și urinar. În astfel de cazuri, asigurați-vă întotdeauna că efectuați un examen genital la toți băieții, pentru a exclude torsiunea testiculară sau epididimita.

Rețineți, un copil cu vârsta sub 6 ani care are simptome de peste 48 de ore are o probabilitate semnificativ mai mare de a suferi de un apendice perforat, prin urmare, o perioadă de observație activă este adesea prudentă.

Diagnostic diferențial

Există un spectru larg de diagnostice diferențiale potențiale pentru cazurile suspecte de apendicită:

• Ginecologice: ruptură de chist ovarian, sarcină ectopică, boală inflamatorie pelvină
• Renale: calculi ureterali, infecție a tractului urinar, pielonefrită

• Gastrointestinale: boală inflamatorie intestinală, diverticulul lui Meckel sau boală diverticulară*

• Urologice: torsiune testiculară, epididimo-orchită

*Dacă în timpul apendicectomiei se găsește un apendice normal, trebuie verificat, de asemenea, dacă există un diverticul Meckel inflamat

În mod specific la copii, diferențialele care trebuie luate în considerare includ adenita mezenterică acută, gastroenterita, constipația, invaginația sau infecția tractului urinar.

Investigații

Teste de laborator

Urinaliza trebuie făcută la toți pacienții cu suspiciune de apendicită pentru a ajuta la excluderea oricărei cauze renale sau urologice*. Pentru orice femeie de vârstă reproductivă, un test de sarcină este, de asemenea, esențial.

Ar trebui să se solicite analize de sânge de rutină, important FBC și CRP, pentru a evalua dacă există markeri inflamatori crescuți, precum și analize de sânge de bază necesare pentru o eventuală evaluare preoperatorie. Se poate lua și un β-hCG seric, dacă sarcina ectopică încă nu a fost exclusă.

*Leucocitele pot fi prezente în urină în niveluri scăzute pentru cei cu apendicită, mai ales dacă apendicele se află pe vezica urinară

Imagistică

Imagistica nu este esențială pentru a diagnostica o apendicită, deoarece cazurile pot fi un diagnostic clinic. Într-adevăr, în anumite cazuri (în special în pediatrie), examinările în serie pot fi singura metodă utilizată pentru a pune diagnosticul.

Ecografia sau imagistica CT (Fig. 3) sunt adesea solicitate în cazul în care caracteristicile clinice nu sunt concludente și un diagnostic alternativ este echivoc:

• Ecografia – o bună investigație de primă linie (în special cu o abordare transvaginală) dacă diferențialul include patologia ginecologică
  • Utilă la copii deoarece poate minimiza expunerea la radiații

• Tomografia computerizată – sensibilitate și specificitate bune, capabilă să delimiteze multiple diferențieri, inclusiv cauze gastrointestinale și urologice

Scores de stratificare a riscului

Au fost elaborate mai multe scoruri de stratificare a riscului în încercarea de a ajuta la diagnosticarea apendicitei, pe baza dovezilor clinice și radiologice.

Studiul RIFT a comparat mai multe modele de predicție a riscului, arătând că cei mai buni predictori pentru apendicita acută au fost:

• Bărbați – Scorul de răspuns inflamator al apendicitei
• Femei – Scorul de apendicită la adulți
• Copii – Shera score

Un calculator al scorului de risc care utilizează acești parametri poate fi găsit aici și poate fi utilizat pentru a ajuta la luarea deciziilor clinice

Management

Tratamentul actual definitiv al apendicitei este apendicectomia laparoscopică (Fig. 4).

Există o anumită dezbatere în jurul utilizării terapiei conservatoare cu antibiotice în apendicita necomplicată; o analiză Cochrane a constatat că apendicectomia ar trebui să rămână tratamentul standard pentru apendicita acută. Într-adevăr, tratamentul antibiotic primar pentru apendice simplu inflamat poate avea succes, dar are o rată de eșec de 25-30 % la un an.

În cazul unei mase apendiculare, se preferă terapia cu antibiotice, cu o apendicectomie de interval efectuată apoi aproximativ 6-8 săptămâni mai târziu

Intervenție chirurgicală

Apendicectomia laparascopică* (Fig. 4) rămâne în continuare standardul de aur pentru tratarea apendicitei, datorită morbidității scăzute a procedurii. La femei, ea permite, de asemenea, o mai bună vizualizare a uterului și a ovarelor, pentru evaluarea oricărei patologii ginecologice.

Apendicele trebuie trimis de rutină la histopatologie pentru a se căuta malignitate (găsită în 1%, de obicei carcinoid, adenocarcinom sau cistadenom mucinos malign). Ca în cazul oricărei proceduri laparoscopice, întregul abdomen trebuie inspectat pentru orice altă patologie evidentă, inclusiv pentru a verifica dacă există diverticulul Meckel.

*Un abord deschis (în mod clasic printr-o incizie Lanz) poate fi utilizat în sarcină și este încă folosit la nivel global în unele sisteme de sănătate, însă s-a demonstrat că abordarea laparoscopică reduce durata spitalizării și permite revenirea mai rapidă la activitatea de bază

Complicații

Mortalitatea asociată cu apendicita în sistemele de sănătate dezvoltate este scăzută (0.1 % până la 0,24 %). Complicațiile apendicitei acute includ:

• Perforația, dacă nu este tratată, apendicele se poate perfora și poate cauza contaminare peritoneală
  • Acest lucru este de reținut în special la copii care pot avea o prezentare întârziată

• Infecție la locul intervenției chirurgicale
  • Ratele variază în funcție de apendicita simplă sau complicată (variind de la 3,3-10.3 %)
• Masă apendiculară, în care omentul și intestinul subțire aderă la apendice
• Abcesul pelvian
  • Se prezintă sub formă de febră cu o masă RIF palpabilă, poate fi confirmată CT pentru confirmare; managementul este de obicei cu antibiotice și drenaj percutanat al abcesului

Puncte cheie

• Apendicita se referă la inflamația apendicelui, cel mai frecventă la cei aflați în a doua decadă
• Simptomul principal este durerea abdominală, inițial surdă, peri-ombilicală și slab localizată, înainte de a migra spre fosa iliacă dreaptă și devine bine localizată și ascuțită
• Diagnosticul este în mod obișnuit clinic, însă ecografia sau imagistica CT pot ajuta în cazurile de echipare clinică
• Managementul este în mod obișnuit cu apendicectomie laparoscopică, însă unele cazuri pot fi tratate conservator cu antibiotice

.