Introducere
Angiosarcomul este o tumoră malignă rară și agresivă de origine vasculară. Reprezintă 1 până la 2% din sarcoamele țesuturilor moi și este cel mai frecventă la bărbații vârstnici. Toate zonele corpului pot fi afectate, dar cel mai frecvent scalpul și fața . Angiosarcomul poate apărea sporadic de-novo, în urma unui tratament prin radioterapie sau după un limfedem cronic ca parte a sindromului Stewart-Treves . Prezentăm aici cazul unui pacient cu angiosarcom al scalpului și feței tratat prin radioterapie de contact și chimioterapie cu răspuns local și progresie locală în zona neiradiată.
Observație
Un bărbat de 64 de ani s-a consultat înainte de creșterea rapidă a dimensiunii unei plăci de un centimetru a scalpului într-un closet eritematos și violaceu, descrescător pe față, nas și pleoape Figura 1. Examenul histologic a fost în favoarea unui angiosarcom de grad înalt exprimând CD31. Bilanțul de extensie completat de un RMN cerebral și un scanner toraco-abdomino-pelvin a arătat absența metastazelor la distanță. După o ședință a echipei multidisciplinare, a fost inițiată o chimioterapie săptămânală pe bază de paclitaxel, asociată cu radioterapie paliativă prin contact (150Kv) emisă în doză de 40 Gy pe leziunea frontală, care era cea mai extinsă și cea mai groasă. Evoluția a fost marcată de o ameliorare netă a leziunii iradiate, care a devenit depigmentată și plană Figura 2. O evoluție locală a fost observată pentru celelalte leziuni care au fost ulterior iradiate Figura 3. Pacientul a evoluat local în afara câmpurilor tratate Figura 4. Trei luni mai târziu, acesta s-a consultat cu dispnee și o stare generală deteriorată. Actualizarea examenului de extensie a fost în favoarea unor metastaze hepatice multiple și a prezenței unui pneumotorax care a fost drenat în urgență. În fața diseminării metastatice și a stării generale proaste, s-a reținut abținerea terapeutică. Pacientul a decedat la 15 zile după ce a părăsit spitalul.
Figura 1: Leziunea inițială.
Figura 2: Ameliorare tranzitorie după tratamentul cu chimioterapie și radioterapie.
Figura 3: Progresia în zona neiradiată.
Figura 1: Recidivă în afara zonelor tratate.
Comentarii
Sarcoamele cutanate sunt rare, reprezentând doar 5% din tumorile maligne ale pielii . Angiosarcomul constituie a cincea cauză după sarcomul Kaposi, dermatofibrosarcomul protuberans, histiocitofibrosarcomul și leiomiosarcomul . Locurile de predilecție ale angiosarcomului cutanat sunt capul și gâtul, în principal scalpul care este atins în aproape 40% din cazuri .
Simptomele eterogene, simulând uneori leziuni benigne de tip echimoze sau hemangioame, pot tărăgăna diagnosticul și face ca orice rezecție să fie dificilă, extensivă și mutilantă. Majoritatea angiosarcoamelor apar spontan, dar în literatura de specialitate au fost descrise transformări maligne ale unor leziuni vasculare benigne . Mai mulți factori de risc sunt asociați cu angiosarcoamele. Limfedemul cronic cunoscut sub numele de sindrom Stewart-Treves, apărut după intervenții chirurgicale, radioterapie sau ca parte a bolii Milroy este cel mai frecvent. Radioterapia constituie, de asemenea, un factor de risc independent. În plus, expunerea la substanțe chimice precum arsenicul, clorura de vinil și dioxidul de toriu crește riscul de a dezvolta un angiosarcom .
Rolul imunosupresiei în patogeneza angiosarcoamelor este nedeterminat. Au fost raportate mai multe cazuri în urma unui transplant renal . Goedert și colab. au sugerat că, în mod similar cu sarcomul Kaposi, angiosarcomul și SIDA ar putea fi asociate . Deși rolul virusului herpetic uman 8 (HHV8) în sarcomul Kaposi este dovedit, implicarea sa în patogeneza angiosarcoamelor nu a fost găsită .
Imunohistochimia joacă un rol important în diagnosticul angiosarcomului și în special pentru cele nediferențiate. Ulex lectina și CD31 sunt markeri de celule endoteliale mai sensibili și mai specifici pentru angiosarcomul cutanat .
Angiosarcomul este o tumoră agresivă, cu diseminare cutanată extinsă, recidivează local și dă metastaze precoce prin sânge și/sau limfatic. Metastazele sunt cel mai adesea de plămâni, oase, ganglioni limfatici și ficat. Plămânul este cea mai frecventă localizare și principala cauză de deces. Într-o serie de autopsii japoneze de 95 de pacienți , metastazele pulmonare au fost găsite în aproape 70% din cazuri.
În plus, tumorile primare localizate la nivelul scalpului au avut o rată mai frecventă de complicații pulmonare, tip pneumonie, pneumotorax și hemotorax, decât celelalte localizări . Într-un studiu mai recent de 37 de cazuri, care s-a axat doar pe angiosarcomul scalpului și al feței, metastazele pulmonare au apărut la 77% dintre pacienți .
Prognosticul pentru angiosarcomul cutanat al scalpului și al feței rămâne sumbru, cu rate de supraviețuire la 5 ani în serii mai vechi de 10-15% . Studii mai recente, deși retrospective, au raportat rate de supraviețuire la 5 ani de la 38 la 54% datorită tehnicilor îmbunătățite de radioterapie și chimioterapie Tabelul 1. În plus, pacienții cu vârsta mai mică de 70 de ani, mai înclinați să tolereze o abordare multimodală a tratamentului lor (chirurgie, radioterapie, chimioterapie), par să aibă o recidivă locală mai mică și o supraviețuire mai bună .
| Tabelul 1: Ratele de supraviețuire a angiosarcomului scalpului și feței în literatura de specialitate. | |||||||||
| Autor (an) | Număr de pacienți | Modalități terapeutice | OS (%) | MST (luni) | |||||
| Hodgkinson et al. (1979) | 13 | RT / S | 15 | NA | |||||
| Holden et al. (1987) | 72 | RT / S | 12 | NA | |||||
| Ohguri et al. (2005) † | 20 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 36.2 | |||||
| Guadagnolo et al. (2011) | 70 | RT / S / CT | 43 | 41 | |||||
| Ogawa et al. (2012) | 48 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 13,4 | |||||
| Miki et al. (2013) | 17 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 26 | |||||
| Dettenborn et al. (2014) | 80 | RT / S / CT | 54 | 64 | |||||
| Patel et al. (2015) | 55 | RT / S / CT | 38 | 25,2 | |||||
| Abrevieri: RT = Radioterapie; rIL-2 = Interleukina 2 recombinantă; S = Chirurgie; CT = Chimioterapie; OS = Supraviețuire globală la 5 ani; MST = Timpul median de supraviețuire; NA = Nu este disponibil. † În acest studiu, au fost incluși doar pacienții cu angiosarcom al scalpului. |
|||||||||
Tratamentul chirurgical rămâne piatra de temelie a tratamentului, chiar dacă obținerea unei excizii chirurgicale complete este dificilă în fața extensiei locale la nivelul scalpului și al zonei feței .
Utilizarea radioterapiei asociate chirurgiei permite un mai bun control local al bolii . Dozele recomandate par a fi de 70 Gy sau mai mult în cazul unei tumori neoperate (boală macroscopică) și de 60 Gy sau mai mult în cazul unei tumori operate (boală microscopică). Într-adevăr, în studiul lui Ogawa și colab. , 4 pacienți din 11 tratați cu radioterapie cu o doză mai mică de 70 Gy au recidivat în câmpul de tratament, în timp ce niciunul dintre cei 14 pacienți tratați doar cu radioterapie cu o doză superioară sau egală cu 70 Gy nu a recidivat în câmpul de tratament. În ceea ce privește pacienții tratați prin chirurgie și radioterapie, 2 pacienți dintre cei 6 tratați cu o doză mai mică de 60 Gy au recidivat în câmpul de tratament, în timp ce niciunul dintre pacienții dintre cei 11 tratați cu o doză superioară sau egală cu 60 Gy nu a recidivat în câmpul de tratament. Cu toate acestea, recidiva celor aflați în afara câmpului tratat constituie încă o problemă. Pacientul nostru a fost tratat prin radioterapie paliativă de contact (150Kv), iar răspunsul a fost bun, dar tranzitoriu, la doze mici de 40Gy. Boala se răspândea aproape de aproape pe toate tegumentele feței, ceea ce făcea ca acoperirea ei prin câmpuri și doze tolerabile să fie aleatorie. Utilizarea noilor tehnici de radioterapie, inclusiv a tomoterapiei, pare să ofere rezultate promițătoare .
Mai recent, chimioterapia pe bază de taxani și imunoterapia prin interleukina 2 recombinantă, au fost adăugate la arsenalul terapeutic disponibil . Isogai și colab. au raportat un caz de remisiune completă a metastazelor pulmonare ale unui angiosarcom al scalpului tratat cu docetaxel. Docetaxelul și paclitaxelul sunt opțiuni eficiente în tratamentul angiosarcomului cutanat metastatic sau avansat local, în special prin efectul lor antiangiogenic . În studiul Fata et al , s-a observat o rată de răspuns de 89% prin paclitaxel pentru angiosarcomul scalpului sau al feței.
Cu toate acestea, o abordare nechirurgicală rămâne posibilă pentru unii pacienți în special în cazul tumorii local avansate. Fujisawa et al. au raportat o supraviețuire globală mai bună la 5 ani pentru pacienții tratați cu taxane-radioterapie comparativ cu cei tratați cu chirurgie și radioterapie. În studiul lui Patel et al. 2 pacienți neoperați, care au primit chimioterapie, respectiv paclitaxel-bevacizumab și docetaxel-gemcitabină, asociată cu radioterapie au supraviețuit mai mult de 3 ani. Angiosarcomul este derivat din celulele endoteliale vasculare și supraexprimă VEGF și receptorii săi . Terapiile biologice care utilizează inhibitori de tirozin kinază care vizează VEGFR (sorafenib și sunitinib) și anticorpul monoclonal VEGF (bevacizumab) par să ofere rezultate interesante .
Raritatea acestei patologii face ca studiile de fază II/III să fie dificil de întreprins, iar cea mai bună secvență terapeutică între diferitele metode disponibile care implică chirurgie, radioterapie, imunoterapie și chimioterapie, trebuie încă să fie definită.
Concluzie
Angiosarcomul scalpului și al feței este o patologie rară. Agresivitatea sa locală și diseminarea sa metastatică (în special la nivel pulmonar) fac ca această tumoră să aibă un prognostic foarte prost. Vârsta tânără, extensiunea leziunilor și calitatea exciziei chirurgicale sunt principalii factori de prognostic. O abordare terapeutică multimodală pare să ofere cele mai bune șanse de supraviețuire a pacienților.
.