|
|
 Versiune pentru tipar |
.
Numărul 64 ianuarie 2005
BOALA ALCOOLICĂ A FICATULUI
Hipaticul este unul dintre cele mai mari și mai complexe organe din organism. Acesta stochează energia și nutrienții vitali, produce proteine și enzime necesare pentru o stare bună de sănătate, protejează organismul de boli și descompune (sau metabolizează) și ajută la eliminarea toxinelor dăunătoare, cum ar fi alcoolul, din organism.
Pentru că ficatul este principalul organ responsabil cu metabolizarea alcoolului, acesta este deosebit de vulnerabil la leziunile legate de alcool. Chiar și doar trei pahare la un moment dat pot avea efecte toxice asupra ficatului atunci când sunt combinate cu anumite medicamente eliberate fără prescripție medicală, cum ar fi cele care conțin paracetamol.
Acest număr al revistei Alcohol Alert examinează diagnosticul și tratamentul bolii hepatice alcoolice (ALD), o consecință gravă și potențial fatală a consumului de alcool. O altă afecțiune, hepatita C, de asemenea prezentată aici, este adesea întâlnită la pacienții cu ALD.
ALD- DE LA STEATOSIS LA CIRRHOSIS
ALD include trei afecțiuni: ficatul gras, hepatita alcoolică și ciroza. Consumul excesiv de alcool timp de doar câteva zile poate duce la apariția ficatului „gras” sau steatoză – cel mai timpuriu stadiu al bolii hepatice alcoolice și cea mai frecventă afecțiune hepatică indusă de alcool. Steatoza este marcată de o acumulare excesivă de grăsime în interiorul celulelor hepatice. Această afecțiune poate fi inversată, totuși, atunci când se oprește consumul de alcool.
Băutul excesiv pentru perioade mai lungi poate duce la o afecțiune mai severă și potențial fatală, hepatita alcoolică – o inflamație a ficatului. Simptomele includ greață, lipsa poftei de mâncare, vărsături, febră, durere și sensibilitate abdominală, icter și, uneori, confuzie mentală. Oamenii de știință cred că, dacă se continuă consumul de alcool, la unii pacienți această inflamație duce în cele din urmă la ciroză alcoolică, în care celulele sănătoase ale ficatului sunt înlocuite de țesut cicatricial (fibroză), lăsând ficatul în imposibilitatea de a-și îndeplini funcțiile vitale.
Prezența hepatitei alcoolice este un semnal de alarmă că ar putea urma în curând ciroza: Până la 70 la sută din toți pacienții cu hepatită alcoolică pot ajunge în cele din urmă să dezvolte ciroză (1). Pacienții cu hepatită alcoolică care se opresc din băutură pot avea o recuperare completă a bolii hepatice sau pot totuși să dezvolte ciroză.
Ciroza hepatică este o cauză majoră de deces în Statele Unite (2,3). În 2000, a fost a 12-a cauză principală de deces. Ratele mortalității prin ciroză variază substanțial în funcție de grupele de vârstă: Ele sunt foarte scăzute în rândul tinerilor, dar cresc considerabil la vârsta mijlocie. De fapt, ciroza este a patra cauză principală de deces la persoanele cu vârste cuprinse între 45 și 54 de ani (4).
Alți factori în afară de alcool pot influența, de asemenea, dezvoltarea ALD, inclusiv factori demografici și biologici, cum ar fi originea etnică și rasială, sexul, vârsta, educația, venitul, ocuparea forței de muncă și istoricul familial de probleme cu alcoolul (5).
Femeile prezintă un risc mai mare decât bărbații de a dezvolta ciroză (6). Acest risc mai mare poate fi rezultatul unor diferențe în modul în care alcoolul este absorbit și descompus. Atunci când o femeie bea, alcoolul din sângele ei ajunge la un nivel mai ridicat decât cel al unui bărbat, chiar dacă ambii beau aceeași cantitate. Substanțele chimice implicate în descompunerea alcoolului diferă, de asemenea, între bărbați și femei. De exemplu, este posibil ca stomacul femeilor să conțină o cantitate mai mică dintr-o enzimă cheie (alcool dehidrogenază) necesară pentru descompunerea inițială a alcoolului. Acest lucru înseamnă că o femeie descompune alcoolul într-un ritm mai lent, expunându-și ficatul la concentrații mai mari de alcool în sânge pentru perioade mai lungi de timp (7) – o situație care este potențial toxică pentru ficat. Diferențele în modul în care organismul unei femei descompune și elimină alcoolul pot fi, de asemenea, legate de cât de mult și de cât de des bea, de faptul că estrogenul este prezent în corpul ei și chiar de mărimea ficatului (8).
DIAGNOSTICUL
Diagnosticarea ALD este o provocare. Un istoric de consum intens de alcool, împreună cu anumite semne fizice și teste de laborator pozitive pentru boala hepatică sunt cei mai buni indicatori ai bolii. Dependența de alcool nu este neapărat o condiție prealabilă pentru ALD, iar ALD poate fi dificil de diagnosticat deoarece pacienții adesea minimizează sau neagă abuzul de alcool. Și mai derutant este faptul că examenele fizice și rezultatele de laborator pot să nu indice în mod specific ALD (9).
Diagnosticul se bazează de obicei pe testele de laborator a trei enzime hepatice: gama-glutamiltransferaza (GGT), aspartat aminotransferaza (AST) și alanin aminotransferaza (ALT). Boala hepatică este diagnosticul cel mai probabil dacă nivelul AST este de peste două ori mai mare decât cel al ALT (9), un raport pe care unele studii l-au constatat la peste 80 la sută dintre pacienții cu boală hepatică alcoolică. Un nivel ridicat al enzimei hepatice GGT este un alt indicator al consumului excesiv de alcool și al leziunilor hepatice. Dintre cele trei enzime, GGT este cel mai bun indicator al consumului excesiv de alcool, dar GGT este prezentă în multe organe și este crescută și de alte medicamente, astfel încât un nivel ridicat de GGT nu înseamnă neapărat că pacientul abuzează de alcool.
TRATAMENT
Strategiile de tratament pentru ALD includ modificări ale stilului de viață pentru reducerea consumului de alcool, a fumatului și a obezității; terapie nutrițională; terapie farmacologică și, eventual, transplant hepatic (în caz de ciroză).
Modificări ale stilului de viață
-Abstinența de alcool este vitală pentru a preveni alte leziuni hepatice, cicatrizarea și, eventual, cancerul hepatic; se pare că este benefică pentru pacienți în fiecare stadiu al bolii. Deși doar câteva studii au analizat în mod specific efectele abstinenței asupra progresiei ALD, practic fiecare dintre ele a arătat că abținerea de la alcool este benefică (10,11).Multe persoane care consumă alcool fumează, de asemenea, țigări, iar studiile europene au constatat că cicatrizarea ficatului apare mai rapid la pacienții cu ALD care au fumat (12,13). Obezitatea este un alt factor asociat cu bolile hepatice – în mod specific, cu dezvoltarea ficatului gras și a steatohepatitei nonalcoolice, o afecțiune similară hepatitei alcoolice. Astfel, oprirea fumatului și menținerea unei greutăți sănătoase sunt alte două măsuri pe care pacienții le pot lua pentru a reduce sau a preveni alte leziuni hepatice.
Tratament pentru boala hepatică alcoolică
Modificarea stilului de viață (diminuarea consumului de alcool, oprirea fumatului, scăderea în greutate).
Suplimentarea nutrițională adecvată, vitaminică.
Utilizarea pentoxifilinei sau prednisonului pentru hepatita alcoolică.
Medicină complementară și alternativă (de ex, SAMe) pentru ciroză.
Transplantul la pacienții abstinenți selectați cu boală severă.
Tratament nutrițional
Deși băuturile alcoolice conțin calorii, cercetările sugerează că, în anumite condiții, aceste calorii nu au o valoare la fel de mare pentru organism ca și cele provenite din alte substanțe nutritive (14). În plus, mulți alcoolici suferă de malnutriție, ceea ce poate duce la leziuni hepatice și la afectarea funcției hepatice (15). Mulți băutori consumă mai puțin decât cantitatea zilnică recomandată de carbohidrați, proteine, grăsimi, vitamine (A, C și B, în special tiamină ) și minerale (precum calciu și fier).
Pentru a preveni aceste deficiențe, clinicienii ar trebui să le ofere alcoolicilor o dietă echilibrată. Suplimentele alimentare pot preveni sau ameliora unele dintre efectele nocive ale alcoolului. De exemplu, leziunile cerebrale rezultate din lipsa vitaminei B1, care pot duce la afecțiuni precum sindromul Wernicke-Korsakoff, pot fi inversate într-o anumită măsură. Deoarece, în general, vitamina B1 poate fi administrată în condiții de siguranță, medicii recomandă adesea ca toți alcoolicii care urmează un tratament să primească 50 de miligrame de tiamină pe zi (fie prin injectare, dacă pacienții sunt spitalizați, fie pe cale orală). Alcoolicii ar trebui să primească, de asemenea, suplimente de vitamine B2 (riboflavină) și B6 (piridoxină) în dozele care se găsesc în multivitaminele standard. Cu toate acestea, vitamina A poate fi toxică atunci când este combinată cu alcoolul și ar trebui administrată numai acelor alcoolici care au o deficiență bine documentată și care pot opri sau reduce semnificativ consumul de alcool (15).În plus față de suplimentele alimentare, alcoolicii cu malnutriție moderată ar putea beneficia de un tratament cu steroizi anabolizanți (16). Acești compuși, care sunt derivați din hormonul masculin testosteron, pot fi utilizați pe termen scurt pentru a promova „acumularea” generală a corpului și, prin urmare, pot ajuta alcoolicul să se recupereze mai bine după malnutriție.
Terapii emergente
Studiile efectuate pe animale îi ajută pe cercetători să găsească alte suplimente alimentare care pot ajuta în tratamentul bolilor hepatice. De exemplu, consumul anumitor grăsimi sănătoase (numite trigliceride cu lanț mediu, sau MCT) poate ajuta la reducerea acumulării de grăsimi dăunătoare în ficat (17,18). În general, MCT-urile sunt disponibile doar în magazinele de produse naturiste ca supliment alimentar.Stresul oxidativ joacă un rol major în dezvoltarea bolii hepatice alcoolice. Stresul oxidativ apare atunci când în organism se formează molecule de oxigen dăunătoare, sau radicali liberi. Aceste molecule sunt foarte încărcate și foarte instabile. Ele provoacă modificări celulare în efortul lor de a se împerechea cu cea mai apropiată moleculă disponibilă, rănind celulele și modificându-le funcția. Antioxidanții pot ajuta la prevenirea acestor daune provocate de radicalii liberi.
Un antioxidant important, glutationul, sau GSH, nu poate fi folosit ca supliment, deoarece această substanță nu poate intra direct în celulele amenințate de stresul oxidativ. Cu toate acestea, cercetătorii folosesc un compus precursor, molecula S-adenozilmetionină (SAMe), care poate intra în celule și apoi se poate descompune pentru a forma antioxidantul util. Atunci când SAMe a fost administrată pacienților cu ciroză alcoolică în cadrul unui studiu clinic, aceștia au avut o probabilitate semnificativ mai mică de a muri sau de a necesita un transplant de ficat în următorii 2 ani, în comparație cu pacienții care au primit o substanță inactivă (adică un placebo) (19). În plus, studiul nu a detectat practic niciun efect secundar nociv al tratamentului cu SAMe. Astfel, această abordare pare să fie promițătoare pentru tratamentul pacienților cu ALD (20).
Terapie farmacologică
Nu există nicio terapie aprobată de FDA nici pentru ciroza alcoolică, nici pentru hepatita alcoolică. Cu toate acestea, mai multe medicamente au fost utilizate „off label”, inclusiv pentoxifilina (PTX) și corticosteroizii. PTX s-a dovedit a fi eficient la pacienții cu hepatită alcoolică severă. Akriviadis și colaboratorii (21) au tratat 49 de pacienți cu PTX și 52 de pacienți cu placebo (vitamina B12) timp de 4 săptămâni și au constatat că PTX a îmbunătățit supraviețuirea: 12 pacienți PTX au murit (24,5 la sută), comparativ cu 24 de pacienți placebo (46 la sută).Deși corticosteroizii sunt cea mai studiată formă de tratament pentru hepatita alcoolică, utilitatea lor poate fi doar pe termen scurt. Mathurin și colaboratorii (22) au raportat o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii la 28 de zile (85 la sută față de 65 la sută) la pacienții cu hepatită alcoolică grav bolnavi, dar acest avantaj de supraviețuire nu s-a extins mult mai mult de un an. Majoritatea cercetătorilor sunt de acord că, în cazul în care se utilizează corticosteroizi, aceștia ar trebui să fie rezervați pentru pacienții cu cea mai severă boală hepatică. În plus, steroizii au efecte secundare bine documentate, inclusiv creșterea riscului de infecție, care este deja substanțial la pacienții cu hepatită alcoolică (9).
TRANSPLANTAȚIE
Transplantul hepatic reprezintă în prezent singurul tratament definitiv pentru insuficiența hepatică severă (în stadiu terminal). Un total de 41.734 de transplanturi hepatice folosind organe de la cadavre au fost efectuate în Statele Unite între 1992 și 2001 (23). Dintre acestea, 12,5 la sută au fost efectuate la pacienți cu ALD, iar 5,8 la sută au fost efectuate la pacienți cu ALD și o infecție concomitentă cu virusul hepatitei C (VHC), ceea ce face ca ALD să fie al doilea cel mai frecvent motiv (după infecția cu VHC singură) pentru transplant (24).
Pacienții cu ALD trebuie să fie supuși unei evaluări amănunțite pentru a determina dacă sunt candidați adecvați pentru transplant. Acest screening abordează orice probleme medicale coexistente, cum ar fi afecțiuni cardiace, cancer, pancreatită și osteoporoză, care ar putea influența rezultatul transplantului. Acesta include o evaluare psihologică pentru a identifica acei pacienți care au cele mai mari șanse să rămână abstinenți și să respecte regimul medical strict care urmează procedurii (24).
Pentru ca transplantul să aibă succes la pacienții alcoolici, este esențial ca aceștia să rămână abstinenți după operație și să respecte un regim medical exigent (de exemplu, să ia în mod constant medicamentele antirejectare necesare). Efectuarea de rutină a evaluărilor psihiatrice înainte ca pacienții să fie incluși pe lista de candidați la transplant ajută la identificarea celor care ar putea să nu fie capabili să îndeplinească aceste criterii (24).
Din cauza penuriei de organe donate, transplantul la pacienții cu boală hepatică alcoolică rămâne controversat, în principal din cauza îngrijorării că ficatul transplantat ar putea fi „irosit” dacă pacientul recidivează la consumul de alcool și deteriorează și noul ficat. Cu toate acestea, ratele de recidivă la pacienții care urmează un transplant sunt mai mici decât la pacienții care urmează un tratament împotriva alcoolismului, iar recidivele grave care afectează în mod negativ ficatul transplantat sau pacientul sunt mai puțin frecvente. În schimb, pacienții care primesc un transplant din cauza unei infecții cu virusurile hepatitei B sau C se confruntă de obicei cu o recidivă a bolii și este mai probabil să piardă ficatul transplantat din cauza recidivei acestor infecții (24).
O altă preocupare este că pacienții cu ALD nu vor putea respecta regimul de medicație antirejectare, dar acest lucru nu a fost susținut de cercetări. Ratele de respingere a ficatului sunt similare pentru pacienții transplantați pentru ALD și cei transplantați pentru alte tipuri de boli hepatice, ceea ce indică rate comparabile de respectare a medicației antirejectare. În cele din urmă, s-a crezut că pacienții cu ALD vor utiliza mai multe resurse, suportând astfel costuri mai mari decât pacienții care nu suferă de ALD, dar, din nou, această ipoteză nu a fost coroborată de dovezi de cercetare (25).În contrast cu aceste ipoteze negative privind utilizarea transplantului de ficat la pacienții cu ALD, mulți clinicieni susțin că ALD este, de fapt, un motiv excelent pentru transplantul de ficat. Îmbunătățirea generală a pacienților cu ALD după transplant, inclusiv o productivitate mai mare și o calitate mai bună a vieții, susține luarea în considerare a acestor pacienți pentru transplantul hepatic. Mai mult, costurile pe termen lung ale transplantului și ale gestionării ulterioare a pacientului alcoolic ar putea fi mai mici decât costurile gestionării alcoolismului și a ALD fără transplant (26).
SUMAR
Hipaticul este unul dintre cele mai mari organe din organism. Acesta îndeplinește multe dintre funcțiile vitale necesare pentru menținerea unei bune stări de sănătate. Ficatul este remarcabil de rezistent în ceea ce privește răspunsul la boli și infecții și, de fapt, în anumite circumstanțe, poate chiar să genereze secțiuni întregi noi ale sale pentru a le înlocui pe cele bolnave.
Alcoolul este o toxină care este deosebit de dăunătoare pentru ficat, iar boala hepatică alcoolică – în special ciroza – este una dintre principalele cauze de deces legate de alcool. Nu toți cei care beau mult vor dezvolta ALD. Alți factori în afară de alcool influențează, de asemenea, dezvoltarea bolii, inclusiv factori demografici, biologici și de mediu. Cu toate acestea, oprirea consumului de alcool poate contribui la ameliorarea sau chiar la inversarea ALD, în special în stadiile incipiente ale bolii.Tratamentul pentru ALD include modificări ale stilului de viață, cum ar fi oprirea sau diminuarea consumului de alcool, oprirea fumatului și menținerea unei greutăți sănătoase. Furnizorii de servicii medicale pot prescrie medicamente, cum ar fi pentoxifilina sau prednisonul, în cazurile de hepatită alcoolică. Iar pacienții pot dori să apeleze la suplimente nutritive sau la medicina complementară și alternativă, cum ar fi SAMe pentru ciroză. ALD severă este cel mai bine tratată prin transplant la pacienții abstinenți selectați.
(1) Bird, G.L., și Williams, R. Factorii care determină ciroza în boala hepatică alcoolică. Molecular Aspects of Medicine 10(2):97-105, 1988. (2) Yoon, Y.-H.; Yi, H.; Grant, B.F.; et al. Surveillance Report No. 60: Liver Cirrhosis Mortality in the United States, 1970-99 (Raport de supraveghere nr. 60: Mortalitatea prin ciroză hepatică în Statele Unite, 1970-99). Washington, DC: Institutul Național pentru Abuzul de Alcool și Alcoolism, 2002. (3) Minino, A.; Arias, E.; Kochanek, K.D.; et al. Decese: Date finale pentru anul 2000. National Vital Statistics Reports 50: 1-107, 2002. (4) Mann, R.E.; Smart, R.G.; și Govoni, R. The epidemiology of alcoholic liver disease. Alcohol Research & Health 27(3): 209-219, 2003. (5) Jones-Webb, R. Modele și probleme de consum de alcool în rândul afro-americanilor: Constatări recente. Alcohol Health & Research World 22(4): 260-264, 1998. (6) Tuyns, A.J., și Péquignot, G. Risc mai mare de ciroză ascitică la femei în legătură cu consumul de alcool. International Journal of Epidemiology 13:53-57, 1984. (7) Frezza, M.; Di Padova, C.; Pozzato, G.; et al. Niveluri ridicate de alcool în sânge la femei: Rolul scăderii activității dehidrogenazei gastrice a alcoolului și a metabolismului de primă trecere. New England Journal of Medicine 322:95-99, 1990. (8) Ramchandani, V.A.; Bosron, W.F.; și Li, T.K. Research advances in ethanol metabolism. Pathologie Biologie 49:676-682, 2001. (9) Marsano, L.S.; Mendez, C.; Hill, D.; et al. Diagnosticul și tratamentul bolii hepatice alcoolice și al complicațiilor sale. Alcohol Research & Health 27(3):247-256, 2003. (10) Powell, W.J., Jr. și Klatskin, G. Durata de supraviețuire la pacienții cu ciroză Laennec. Influența sevrajului alcoolic și posibilele efecte ale schimbărilor recente în managementul general al bolii. American Journal of Medicine 44(3):406-420, 1968. (11) Merkel, C.; Marchesini, G.; Fabbri, A.; et al. The course of galactose elimination capacity in patients with alcoholic cirrhosis: Posibilă utilizare ca marker surogat pentru deces. Hepatologie 24(4): 820-823, 1996. (12) Klatsky, A.L., și Armstrong, M.A. Alcohol, smoking, coffee, and cirrhosis (Alcoolul, fumatul, cafeaua și ciroza). American Journal of Epidemiology 136(10):1248-1257, 1992. (13) Corrao, G.; Lepore, A.R.; Torchio, P.; et al. The effect of drinking coffee and smoking cigarettes on the risk of cirrhosis associated with alcohol consumption. Un studiu caz-control. European Journal of Epidemiology 10(6):657-664, 1994. (14) Pirola, R.C., și Lieber, C.S. The energy cost of the metabolism of drugs including ethanol. Pharmacology 7:185-196, 1972. (15) Lieber, C.S. Relațiile dintre nutriție, consumul de alcool și bolile hepatice. Alcohol Research & Health 27(3):220-231, 2003. (16) Mendenhall, C.; Roselle, G.A.; Gartside, P.; et al. Relationship of protein calorie malnutrition to alcoholic liver disease: O reexaminare a datelor din două studii cooperative ale Administrației Veteranilor (Veterans Administration Cooperative Studies). Alcoolism: Clinical and Experimental Research 19(3):635-641, 1995. (17) Nanji, A.A.; Yang, E.K.; Fogt, F.; et al. Medium-chain triglycerides and vitamin E reduce the severity of established experimental alcoholic alcoholic liver disease. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 277:1694-1700, 1996. (18) Nanji, A.A.; Jokelainen, K.; Tipoe, G.L.; et al. Dietary saturated fatty acids reverse inflammatory and fibrotic changes in rat liver despite continued ethanol administration. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 299:638-644, 2001. (19) Mato, J.M.; Camara, J.; Fernandez de Paz, J.; et al. S-adenozilmetionină în ciroza hepatică alcoolică: A randomized, placebo-controlled, double-blind multicenter clinical trial. Journal of Hepatology 30(6):1081-1089, 1999. (20) Lieber, C.S. S-adenozilmetionină (SAMe): Rolul său în tratamentul afecțiunilor hepatice. American Journal of Clinical Nutrition 76:1183S-1187S, 2002. (21) Akriviadis, E.; Botla, R.; Briggs, W.; et al. Pentoxifilina îmbunătățește supraviețuirea pe termen scurt în hepatita alcoolică acută severă: Un studiu dublu-orb, controlat cu placebo. Gastroenterology 119(6):1637-1648, 2000. (22) Mathurin, P.; Mendenhall, C.L.; Carithers, R.L., Jr.; et al. Corticosteroizii îmbunătățesc supraviețuirea pe termen scurt la pacienții cu hepatită alcoolică severă (AH): Analiza datelor individuale ale ultimelor trei studii randomizate, controlate cu placebo, dublu-orb, ale corticosteroizilor în AH severă. Journal of Hepatology 36(4):480-487, 2002. (23) United Network for Organ Sharing (UNOS). Date publice din registrul științific UNOS/OPTN. Accesat în decembrie 2002. Disponibil la http://www.unos.org. (24) Anantharaju, A., și Van Thiel, D.H. Transplantul de ficat pentru boala hepatică alcoolică. Alcohol Research & Health 27(3):257-269, 2003. (25) Campbell, D.A., Jr. și Lucey, M.R. Transplantul de ficat pentru ciroza alcoolică. În: C: Busuttil, R.W., și Klintmalm, G.B., eds. Transplantation of the Liver, 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996. pp. 145-150. (26) Keeffe, E.B. Comorbidități ale bolii hepatice alcoolice care afectează rezultatul transplantului hepatic ortotopic. Liver Transplantation and Surgery 3:251-257, 1997.
Resurse
Sursa materialului pentru acest Alcohol Alert a apărut inițial în revista Alcohol Research & Health, „Alcoholic Liver Disease: Part I, An Overview” și „Alcoholic Liver Disease: Part II, Mechanisms of Injury” (Vol. 27, nr. 3 și 4, 2003).
Alcohol Research & Health este revista trimestrială, evaluată de colegi, publicată de National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Fiecare număr se concentrează în profunzime asupra unui subiect din domeniul cercetării alcoolului.
Numerele anterioare ale revistei Alcohol Research & Health și resurse suplimentare pot fi descărcate de pe site-ul web al NIAAA, www.niaaa.nih.gov. Abonamentele sunt disponibile de la Superintendentul de documente pentru 25$. Scrieți la New Orders, Superintendent of Documents, P.O. Box 371954, Pittsburgh, PA 15250-7954; sau trimiteți un fax la 202/512-2250.Toate materialele conținute în Alcohol Alert fac parte din domeniul public și pot fi folosite sau reproduse fără permisiunea NIAAA. Citarea sursei este apreciată.
Copii ale Alcohol Alert sunt disponibile gratuit de la
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Publications Distribution Center
P.O. Box 10686, Rockville, MD 20849-0686.
Versiunea tipărităPregătită: Ianuarie 2005
.