Un procent mare de persoane care se prezintă pentru o operație de cataractă au astigmatism semnificativ din punct de vedere vizual.O analiză recentă a cilindrului cornean a concluzionat că peste 36% din populație are cel puțin 1,00 D de astigmatism1 și o alta a constatat că 41% au 0,75 D sau mai mult.2
Pentru o bună vedere la distanță necorectată, noi, chirurgii, trebuie să obținem un rezultat refractiv de mai puțin de 0,75 D de astigmatism. În realitate, vreau să obținem această cantitate cât mai aproape de zero. Studiile au arătat că un astigmatism de doar 0,50 D poate reduce acuitatea vizuală cu 1 linie și că impactul său asupra acuității vizuale dinamice, funcționale și asupra acuității vizuale cu contrast redus este chiar mai mare.3 Mai mult, problemele de suprafață oculară și utilizarea computerului – ambele comune în populația cu cataractă – amplifică impactul chiar și al unui astigmatism rezidual minim asupra confortului și performanței oculare a pacienților.4-6
Pentru niveluri scăzute de corecție astigmatică, pot fi suficiente inciziile de relaxare limbală sau inciziile arcuate cu laser în momentul operației de cataractă. În multe cazuri, totuși, o lentile torice reprezintă cea mai bună opțiune pentru o corecție completă.
Chirurgii canadieni, cum sunt eu, au acces la o serie de lentile torice, inclusiv AcrySof Toric (Alcon Laboratories, Inc.), STAAR Toric (STAARSurgical Company), Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.), Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.).), Zeiss Acri.Lisa Toric, andthe Tecnis Toric (Abbott Medical Optics Inc.; Figura 1).Acest articol examinează cinci elemente de înțelepciune convențională cu privire la implantarea de LIO torice care s-ar putea să nu ne servească bine (sau pacienților noștri).
Nr. 1. NU RĂSTURNĂ NICIODATĂ AXA
Majoritatea dintre noi am fost învățați să nu întoarcem niciodată axa în chirurgia cataractei. Acesta este în general un sfat bun atunci când prescriem ochelari, deoarece pacienții au dificultăți în a tolera astigmatismul în axa opusă axei lor obișnuite. Cu toate acestea, atunci când reducem astigmatismul aproape de zero cu o LIO torică în punctul nodal al ochiului, acest principiu optic este mai puțin util.
Într-un studiu efectuat pe 40 de ochi cu un cilindru keratometric preoperator ridicat (> 2,50 D), Hoffmann și colegii săi au descoperit că supracorecția care duce la o axă răsturnată a fost bine tolerată și, de obicei, a asigurat încă independența față de ochelari.7 Răsturnarea a avut loc la 42,5% dintre ochi, cu un cilindru rezidual mediu de 0,77 D.
În figura 2, săgeata roșie indică alegerea mea IOL pentru un pacient. Deși modelul ZCT225 al Tecnis ToricIOL răstoarnă axa la 110º, acesta lasă ochiul cu doar 0,02 D de cilindru, ceea ce este mai bun decât 0,43 D, cel mai bunrezultat pe care îl pot obține dacă păstrez axa la 20º. În acest caz, cilindrul rezidual va fi atât de aproape de zero încât va fi imperceptibil pentru pacient, care va tolera cu ușurință axa răsturnată. Întotdeauna aleg LIO care va oferi cea mai mică eroare astigmatică absolută, chiar dacă asta înseamnă răsturnarea axei.
Nr. 2. Ajungeți la mai puțin de 10º de axa dorită
Cu așteptările pacienților moderni în ceea ce privește operația de cataractă – în special operațiile de cataractă refractivă pentru care plătesc din buzunar – un rezultat la mai puțin de 10º de axa dorită pur și simplu nu este suficient de bun. dezalinierea greșită a unei LIO torice scade semnificativ eficiența acesteia. Pierderea de aproximativ 3,3% din efect pentru fiecare grad de nealiniere înseamnă că o abatere de 10º va duce la o subcorecție de aproape 35%.8 Atunci când implantăm o LIO torică, ar trebui să urmărim o aliniere cât mai precisă a axei, în mod ideal în limita a 5º față de axa dorită.
O astfel de precizie ne cere să abordăm toate sursele potențiale de eroare în calculul puterii și al axei. Unele dintre acestea se află sub controlul nostru direct, inclusiv măsurătorile preoperatorii de biometrie, marcarea, presupunerile privind astigmatismul indus chirurgical (SIA) și alinierea IOL. Alți factori, cum ar fi cornealastigmatismul corneei posterioare, anatomia corneei, vindecarea capsulară și poziția efectivă a lentilelor pot fi mai greu de controlat.
Ne putem îmbunătăți acuratețea folosindIOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc.) sau Lenstar LS900 (Haag-Streit AG) pentru keratometrie și verificând localizarea axei și magnitudinea astigmatismului pe topografie. Boala de uscăciune oculară poate afecta dramatic astigmatismul, așa că, ori de câte ori măsurătorile nu concordă, instilez lacrimi artificiale pentru a îmbunătăți repetabilitatea măsurătorilor. Tehnica noastră chirurgicală trebuie să fie foarte consecventă, în special capsulorhexisul. În cele din urmă, ar trebui să alegem lentile care oferă o stabilitate rotațională excelentă.
Nr. 3. MARCAREA PREOPERATIVĂ NU ESTE ATÂT DE IMPORTANTĂ
Marcarea preoperatorie a axei pentru a ține cont de ciclotorsiune și pentru a facilita alinierea corectă a unei LIO torice este esențială.Deși cei mai mulți dintre noi punem marcaje, mulți dintre noi o fac adesea la întâmplare.
Există numeroase instrumente disponibile pentru marcarea axei.Unii chirurgi identifică pozițiile de la ora 3, 6 și 9 în mod preoperator și apoi marchează axa abruptă intraoperator.Eu prefer să folosesc un sistem într-o singură etapă pentru a marca axa abruptă preoperator. Oricare ar fi abordarea,este important să se facă un marcaj atent și precis. Pentru a face un marcaj cu cerneală (figura 3A) poate avea el însuși mai multe grade de variație, așa că eu prefer un vârf de marcare fără cerneală, bizotat (figura 3B) pentru a cresta epiteliul.
Nr. 4. AXA PASTĂ TREBUIE SĂ DETERMINE LOCALIZAREA INCISPIILOR
O credință comună este că ajustarea realizării intrării în ochi pe axa abruptă este o modalitate eficientă de corectare a astigmatismului. O incizie pe axă poate aplatiza corneea cu 0,20 până la 0,80 D și poate fi adecvată atunci cândnu intenționăm să folosim o LIO torică sau să facem incizii de relaxare a limbului sau incizii arcuate. Dezavantajul utilizării acestei abordări este că reduce foarte mult predictibilitatea SIA a fiecărui oftalmolog.
SIA variază considerabil în funcție de locația și tipul de incizie. De exemplu, Rho și colab. au constatat căinciziile superioare induc aproape de două ori mai mult SIA decât cele temporale (figura 4).9 Alții au arătat că inciziile mai mari și mai centrale induc mai mult astigmatism.10-12 Pentru a obține cele mai bune rezultate, fiecare dintre noi ar trebui să ne determinăm SIA personal. Calculatorul (www.doctor-hill.com) al lui Warren Hill, MD, este un instrument foarte util în acest scop.
Prefer să fac incizii care sunt temporale, limbale,mai puțin de 2,4 mm lățime și 2 mm lungime. Este imposibil de știut cu exactitate cât de mult astigmatism va fi indus la un anumit ochi,dar consecvența în arhitectura plăgii și plasarea inciziei va crește cu siguranță predictibilitatea SIA.
Nr. 5. CALCULATORII DE LENTI TORICE SUNT TOȚI LA FEL
Care producător de LIO torice oferă un program de calcul pentru a alege ce lentilă să folosească pentru un anumit pacient. Unele dintre aceste calculatoareîncorporează mai multe date decât altele, așa că este important să înțelegeți ce ipoteze fac calculatoarele. Cele mai multe presupun un raport fixîntre LIO și planul corneei, bazat pe ochiul uman pseudofachic mediu (de exemplu, 1,46 D în planul LIO = 1,00 D în planul corneei și 1,00 D în planul LIO = 0,68 D în planul corneei).Din păcate, aceste ipoteze nu sunt întotdeauna valabile pentru ochii mari sau mici sau pentru cei cu o cameră anterioară neobișnuit de adâncă sau superficială.
Poate că o abordare mai bună este utilizarea ecuațiilor de vergență bazate pe formulaHolladay 1. De exemplu, calculatorul Tecnis Toric IOL (figura 2) încorporează formula Holladay 1, cu corecția cilindrică bazată pe poziția efectivă calculată a lentilei. De asemenea, îmi oferă mai multe opțiuni de putere IOL și cilindrul rezidual anticipat pentru fiecare dintre ele, astfel încât să pot decide dacă doresc să întorc axa pentru a obține cel mai mic cilindru rezidual.
CONCLUZII
În timp ce ne străduim să îmbunătățim rezultatele chirurgicale pentru pacienții astigmatici, este important să evaluăm critic înțelepciunea convențională privind IOL-urile torice. O mare parte din ea nu este valabilă pentru ultima generație de lentile și pentru așteptările de astăzi.
Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, este profesor asistent și director al Glaucom and Advanced Anterior Surgical Fellowshipla Universitatea din Toronto. Dr. Ahmed este, de asemenea, profesor asistent clinic la Universitatea din Utah din Salt Lake City. El este consultant și a primit sprijin pentru cercetare și/sau onorarii de vorbitor de la Abbott Medical Optics Inc., Alcon Laboratories, Inc. și CarlZeiss Meditec, Inc. Dr. Ahmed poate fi contactat la (905) 820-3937, int. 161; [email protected].
- Hoffmann PC, Hütz WW. Analiza datelor de biometrie și prevalență pentru astigmatismul cornean la 23.239 de ochi. J Cataract Refract Surg.2010.;36(9):1479-1485.
- Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery.J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):70-75.
- Watanabe K, Negishi K, Kawai M, et al. Efectul astigmatismului indus experimental asupra acuității vizuale funcționale, convenționale și cu contrast redus.J Refract Surg. 2013;29(1):19-24.
- Wiggins NP, Daum KM. Disconfort vizual și erori refractive astigmatice în utilizarea VDT. J Am Optom Assoc. 1991;62(9):680-684.
- Wiggins NP, Daum KM, Snyder CA. Efectele astigmatismului rezidual în purtarea lentilelor de contact asupra disconfortului vizual în utilizarea VDT. J Am Optom Assoc.1992;63(3):177-181.
- Rosenfield M, Hue JE, Huang RR, Bababekova Y. The effects of induced oblique astigmatism on symptoms and reading performance while viewinga computer screen. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(2):142-148.
- Hoffmann PC, Auel S, Hütz WW. Rezultatele implantării lentilelor intraoculare torice de putere mai mare. J Cataract Refract Surg. 2011;37(8):1411-1418.
- Ma JJ, Tseng SS. Efectele inciziei meridianului abrupt asupra astigmatismului cornean în chirurgia cataractei prin facoemulsificare. J Cataract Refract Surg.2012;38(4):666-671.
- Rho CR, Joo CK. Metodă simplă pentru o aliniere precisă în implantarea lentilelor intraoculare torice fazice și afacice. J Cataract Refract Surg.2008;34(10):1631-1636.
- Hayashi K, Yoshida M, Hayashi H. Modificări ale formei corneei după o operație de cataractă cu incizie corneană clară de 2,0 mm sau 3,0 mm versus incizie tunel sclerală. 2.0-mm sau 3.0-mm Ophthalmology. 2010;117(7):1313-1323.
- Masket S, Wang L, Belani S. Astigmatismul indus cu incizii de facoemulsificare coaxială de 2,2 și 3,0 mm. J Refract Surg. 2009;25(1):21-24.
- Can I, Takmaz T, Yildiz Y, et al. Coaxial, microcoaxial, and biaxial microincision cataract surgery: prospective comparative study. J Cataract Refract Surg. 2010;36(5):740-746.