Resección músculo-conjuntival de Müller (MMCR) Reparación de la blefaroptosis

Figura 1) Se inyecta anestesia local en la lamela anterior en el margen medio. Foto cortesía de Adham al Hariri, M.D.

Descrita por primera vez por Putterman y Urist en 1975, la resección músculo-conjuntival de Muller (MMCR) fue una modificación del procedimiento Fasanella-Servat, que implica la escisión de 3 mm de tarso. La MMCR es una técnica de reparación de la ptosis del párpado posterior, que preserva el tarso. La ventaja evidente de esta modificación es que el tarso puede utilizarse en procedimientos posteriores y las glándulas de Meibomio permanecen inalteradas. Algunos sostienen que el MMCR permite un contorno normal del párpado, mientras que otros sostienen que se puede conseguir un buen contorno del párpado con un Fasanella-Servat. A lo largo de los años, ha habido varias modificaciones en la técnica descrita originalmente y múltiples métodos para determinar la cantidad de resección. El mecanismo por el que la MMCR eleva el párpado ha sido objeto de controversia. Algunos autores afirman que el efecto de la MMCR es en realidad por el avance de la aponeurosis del elevador. Otros autores cuestionan esta teoría y afirman que la elevación del párpado por MMCR es el resultado de un acortamiento de la lamela posterior, así como de la plicatura (no resección) de la aponeurosis del elevador y del músculo. Esta última afirmación se basa en la fácil separación del músculo de Muller de la aponeurosis, así como la evidencia histológica de una aponeurosis levator intacta con plicatura en los párpados de cadáveres, que habían sido sometidos a MMCR.

Figura 2A) Una sutura de tracción de seda 4-0 se coloca a través del margen del párpado superior. B,C) La Seda 4-0 y un q-tip se utilizan para evertir el párpado, D) exponiendo la conjuntiva palpebral subyacente, el tarso y el músculo de Müller. Foto cortesía de Adham al Hariri, M.D.

Independientemente del mecanismo, la MMCR sigue siendo una herramienta eficaz para la reparación de ciertos casos de blefaroptosis. Algunos argumentan que una MMCR puede dar resultados más predecibles en comparación con los procedimientos aponeuróticos del elevador y es cosméticamente valiosa, ya que no deja una cicatriz visible. Los opositores argumentan que muchos pacientes que requieren la reparación de la ptosis tienen dermatochalasis concurrente y el tratamiento de esta ptosis a través de un enfoque anterior, como un avance del elevador, se empareja más sensiblemente con la blefaroplastia concomitante.

Indicaciones

Este procedimiento es una buena opción para una cantidad leve a moderada de ptosis con buena función de los elevadores y una respuesta a la fenilefrina. Dado que es un abordaje posterior y no deja cicatriz visible, la MMCR es una gran opción en pacientes sin exceso de piel del párpado superior.

Después de que el cirujano determine que un paciente tiene ptosis y está médicamente estable, debe determinar si el paciente es un buen candidato para la MMCR. Un candidato ideal para este procedimiento tiene una pequeña cantidad de ptosis (históricamente, aproximadamente 2-3mm), que mejora con la prueba de fenilefrina, y tiene una buena función de los elevadores (>10mm). Si hay un exceso de piel que hay que tratar, habrá que hacer una blefaroplastia además de la MMCR.

Si el paciente tiene una función de los elevadores de moderada a pobre (<10mm), la cirugía de MMCR puede no tratar adecuadamente la ptosis. En su lugar, el cirujano tendrá que considerar opciones, como una resección del elevador externo o un cabestrillo frontal, dependiendo del nivel de pérdida de la función del elevador.

Figura 3A) El margen superior del tarso se marca con un rotulador, y B) se utilizan calibradores para marcar la mitad de la distancia de resección deseada en sentido superior desde el margen superior del tarso. Foto cortesía de Adham al Hariri, M.D.

Prueba de la fenilefrina (prueba PE)

El músculo de Müller es un músculo liso del párpado superior que está inervado por el sistema nervioso simpático. Cuando el músculo se contrae, eleva el párpado aproximadamente 2,5 mm. La fenilefrina es un estimulante adrenérgico, que estimula el músculo de Müller inervado por el sistema simpático para que se contraiga y, por tanto, eleve el párpado.

Para realizar la prueba de PE, primero hay que medir el MRD1 antes de instilar cualquier gota. En segundo lugar, colocar una gota tópica de proparacaína o tetracaína en el ojo afectado. A continuación, se coloca una gota de fenilefrina al 2,5% o al 10% en el ojo deseado y se repite cada minuto durante un total de 3 veces. Tras 5 minutos después de recibir la última gota de fenilefrina, se vuelve a medir el MRD1 . Algunos cirujanos creen que el grado de mejora del MRD1 con respecto a la prueba de MRD1 previa a la EP dirige la cantidad a resecar, mientras que otros creen que la prueba no es necesaria.

Figura 4) Se pasa una sutura de seda 6-0 por las marcas más superiores. Foto cortesía de Adham al Hariri, M.D.

Una comparación entre el 2,5% y el 10% de fenilefrina sí encontró una diferencia en la elevación del párpado superior de menos de 0.4 mm entre las dos concentraciones, pero una diferencia tan pequeña no se considera lo suficientemente significativa como para causar un cambio en el resultado quirúrgico.

Figura 5) La sutura de seda 6-0 se tira hacia el techo, tentando el músculo de Müller y la conjuntiva palpebral. Foto cortesía de Adham al Hariri, M.D.

Algunos han encontrado que la prueba de PE no es una garantía absoluta de éxito y creen que esta falta de predicción apoya que la escisión del músculo de Müller por sí sola no es la única fuente de la corrección de la ptosis y que alguna cantidad de avance del elevador puede ser en parte responsable del efecto visto en este procedimiento.

Tenga en cuenta que la prueba PE también puede utilizarse para desenmascarar la ptosis contralateral; el cirujano debe ser consciente de la posible existencia de ptosis contralateral enmascarada por la ley de Hering de igual inervación.

Formulas de la prueba PE

Existen varias fórmulas que intentan correlacionar la cantidad de resección que debe realizarse a partir de los resultados de la prueba PE:

1. Putterman y Fett: 8,5mm de resección si el 10% de fenilefrina eleva el párpado exactamente hasta donde se desea, añadiendo o restando 1mm de resección por cada 0,5mm de aumento de la altura del párpado deseado, hasta un rango de 6,5mm a 9.5mm
2. Weinstein y Buerger: 8mm de resección por cada 2mm de elevación del párpado deseado y añadir o restar 1mm de resección por cada cambio de 0,25mm de diferencia de altura en la posición final del párpado
3. Dresner: 4mm de resección por 1mm de ptosis, 6mm por 1,5mm, 8mm por 2, 10mm por 3mm, 11-12mm por >3mm. Si la prueba de PE corrige de forma insuficiente, se incluyeron 1-2mm de resección adicional. Se hipotetiza que quizás en estos casos, el MM ha sufrido una infiltración grasa y no es tan sensible.
4. Perry et al: resección de 9mm + X mm de escisión del tarso (x = distancia de subcorrección tras la prueba de PE). Los autores consideran que 9mm de resección deberían resultar en una altura del párpado similar a la prueba de PE del 10%. Por lo tanto, cualquier disminución de la altura durante la PE se puede explicar por la escisión del tarso (hasta un máximo de 2,5 mm de tarso extirpado).
   

   Figura 6A) Una pinza de Putterman se coloca entonces de manera que el ápice del complejo de Muller/conjuntiva tentada está entre la pinza. B,C) Hay que tener cuidado de que los dientes se coloquen sólo en el margen superior del tarso y que éste no se haya incorporado inadvertidamente a la pinza. Foto cortesía de Adham al Hariri, M.D.

   

   Figura 7A,B) Se utiliza una sutura de tripa lisa 6-0 para coser de forma anterior a posterior a través de la conjuntiva de Müller 1,5-2,0mm por debajo del clamp. Esta costura A-P se inicia en el borde lateral del párpado y se cose hasta el borde medial, luego se invierte el curso y se cose de la misma manera lateralmente para terminar de nuevo en el borde lateral (C,D) Foto cortesía de Adham al Hariri, M.D.

   

   Figura 8A-D) Se utiliza una cuchilla #11 o #15 para extirpar la Müller’s/conjuntiva dentro del clamp. Esto se hace colocando la cuchilla «metal sobre metal» contra el clamp superiormente, teniendo cuidado de no cortar la sutura inferiormente. Foto cortesía de Adham al Hariri, M.D.

Procedimiento quirúrgico

Paso 1

La anestesia local consiste en inyectar lidocaína al 2% con Epi 1:100.000 para la hemostasia en la conjuntiva palpebral del párpado superior y también en la piel del párpado superior (Figura 1). La anestesia general también se puede utilizar si es necesario porque, a diferencia de los avances del elevador, el procedimiento no requiere que el paciente coopere durante la operación para los ajustes quirúrgicos.

Paso 2

Una sutura de tracción de seda 4-0 (Figura 2A) se coloca en el centro del párpado superior en su margen pasando por el tarso y la piel y el párpado superior es entonces evertido sobre un retractor Desmarres o aplicador de punta de algodón (Figura 2B,C). Esto expone el tarso del párpado superior y la conjuntiva palpebral (Figura 2D).

Paso 3

Se visualiza el borde superior del tarso evertido. Algunos cirujanos lo marcan con electrocauterio o con un rotulador (Figura 3A).

En este ejemplo, se desea una resección de 10 mm. Se utilizan calipers para medir la mitad de la distancia (5mm en este ejemplo) de la resección deseada empezando por el borde superior del tarso (Figura 3B). Después de medir esta distancia, se hacen marcas de 5 mm (una medial, una lateral y una central) desde el borde superior del tarso en la conjuntiva palpebral. A continuación, se pasa una sutura corriente de seda 6-0 superficialmente a través de estas marcas a través de la conjuntiva y el músculo de Müller superficial (Figura 4). Esta sutura se tira entonces ventralmente hacia el techo, elevando la conjuntiva y el músculo de Müller (Figura 5).

Con el músculo de Müller firmemente adherido a la conjuntiva, el músculo de Müller debería separarse fácilmente de la aponeurosis del elevador a la que se adhiere libremente, asegurando que durante la resección se elimina muy poca aponeurosis del elevador. Así, se considera que la razón principal por la que este procedimiento funciona es que hay un acortamiento de la lámina posterior, un avance del músculo elevador palpebral superior y una plicatura (no resección) de la aponeurosis del elevador.

Paso 4

Ahora elevando la conjuntiva y el músculo de Müller con la sutura, se coloca una pinza de resección músculo-conjuntival de Putterman en el borde del tarso superior y se cierra con pinzas, intercalando la conjuntiva y el músculo de Müller (Figura 6A).

Esta pinza tiene tres agujas que penetran a través de la conjuntiva apretada y el músculo de Müller para que no se salgan de la pinza, asegurando que se resecará la cantidad correcta de tejido deseada (Figura 6B).

Ocasionalmente, el tarso puede incorporarse inadvertidamente a la pinza, lo que no se desea (Figura 6C). Si el tarso se ha incorporado, el margen del párpado puede estar distorsionado. Para evaluar esto, se retira el retractor de Desmarres o el q-tip, se invierte el párpado a su posición normal y se evalúa el contorno del margen. Si el contorno no es normal, el tarso puede haber sido agarrado inadvertidamente por la pinza y la pinza se reajusta para permitir que el tarso se libere suavemente.

Figura 9A,B) Vista que muestra la tripa lisa 6-0 siendo externalizada a través del párpado en la ceja lateral. C,D) Una vez en posición satisfactoria, se ata, asegurando que el defecto conjuntival palpebral se cierra con éxito. Foto cortesía de Adham al Hariri, M.D.

Paso 5

Con la pinza colocada con éxito, se tira de la pinza hacia el techo, elevando el mechón de conjuntiva y el músculo de Müller. (Figura 7A-B) Se pasa una sutura de tripa simple 6-0 a través de la piel lateralmente justo por encima del pliegue del párpado superior, a todo lo largo del párpado, saliendo de la conjuntiva cerca del borde lateral del borde superior del tarso. Esta tripa lisa de 6-0 se pasa entonces medialmente de forma corrida 1,5-2,0mm por debajo del margen inferior del clamp pasando en todo su espesor a través de la conjuntiva y el músculo de Müller. Una vez que la sutura alcanza el borde medial del clamp, la sutura se vuelve a coser lateralmente, de nuevo de forma corrida hasta el borde lateral del clamp (Figura 7C-D).

Paso 6

Se utiliza una cuchilla #15 o #11 (Figura 8) para extirpar del párpado el complejo músculo-conjuntivo de Müller encerrado dentro de la pinza, cortando el complejo entre la pinza y las suturas, teniendo cuidado de evitar cortar incidentalmente las suturas de la tripa plana.

Paso 7

La sutura se pasa de nuevo a través de la conjuntiva palpebral, saliendo por la piel cerca de donde entra la sutura. El retractor de Desmarres o la punta de algodón se utilizan para volver a cerrar el párpado y el cierre de los defectos de la conjuntiva se completa apretando y anudando la sutura de tripa lisa de 6-0 para garantizar la aproximación de los bordes de la herida conjuntival. Para evitar el roce del nudo de sutura con la superficie del globo, el nudo de sutura se exterioriza en la piel. A continuación, se retira la sutura de tracción del párpado superior (Figura 9).

Paso 8

Si se está realizando, se puede completar una blefaroplastia en este punto.

Cuidados postoperatorios

Los cuidados postoperatorios varían. Algunos cirujanos recomiendan una pomada oftálmica antibiótica en el ojo y en la(s) sutura(s) de la piel tres veces al día durante un total de una semana y algunos cirujanos no utilizan ninguna pomada antibiótica. La mayoría hace un seguimiento para la primera visita postoperatoria después de una o dos semanas.

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