Mensaje urgente: El manejo de las laceraciones de la cara y el cuero cabelludo requiere una apreciación de la anatomía única, una técnica de reparación sólida y la consideración de las expectativas del paciente en cuanto a la cosmética.
TOYIN FAPOHUNDA-ADEKOLA MD, MBA
Las laceraciones del cuero cabelludo y la cara se ven con frecuencia en el entorno de la atención urgente. Aunque estas lesiones pueden provocar ansiedad tanto en el paciente como en el profesional, los principios básicos y las técnicas de reparación son ya bien conocidos. Si se sigue un enfoque sistemático y se aprecian las consideraciones anatómicas únicas de la cara, el profesional de atención urgente podrá tratar estas heridas con confianza y con resultados óptimos. Además de aplicar un enfoque técnico sólido para la reparación, comprender y responder a las expectativas y preocupaciones del paciente es una parte importante de la evaluación y el tratamiento de estas lesiones. Dado que las laceraciones faciales desfigurantes pueden causar importantes problemas emocionales y psicológicos, la cosmética a largo plazo debe ser un componente central de la toma de decisiones en torno al tratamiento.
En esta serie de dos partes, revisaremos el enfoque de las heridas de la cara y el cuero cabelludo que se ven con más frecuencia en el ámbito de la atención urgente. También se explorarán las consideraciones anatómicas que influyen en la evaluación y el tratamiento de estas lesiones, así como la identificación de los pasos necesarios para una reparación óptima.
Enfoque general
Los objetivos del cuidado de las laceraciones son evitar la infección y conseguir una cicatriz práctica y cosméticamente aceptable. Las laceraciones de la cara y el cuero cabelludo pueden implicar pérdida de sangre, cambios en el estado mental o riesgos de asfixia. Por lo tanto, el tratamiento inicial debe incluir la evaluación de la estabilidad y la hemodinámica, y la atención a las directrices ABC (es decir, vías respiratorias, respiración y circulación). Antes del tratamiento, es necesario realizar una historia clínica completa del paciente, prestando una atención meticulosa a los factores que podrían afectar negativamente a la cicatrización de la herida.
Consideraciones anatómicas
Una apreciación básica de la anatomía y el suministro neurovascular de la cara es fundamental antes de cualquier discusión sobre la evaluación y el tratamiento de las laceraciones. Las laceraciones faciales a menudo incluyen lesiones traumáticas en los nervios y vasos que pueden tener un impacto significativo en la curación, la cosmética y la función neurológica. Además, la reparación de estas lesiones requiere un profundo conocimiento de la anatomía y la cosmética para lograr resultados óptimos. Por último, dado que el uso de la anestesia regional es una parte importante del éxito de la reparación de los delicados tejidos de la cara y el cuero cabelludo, es primordial conocer la anatomía de los nervios craneales.
Anatómicamente, el cuero cabelludo se extiende anteriormente desde las crestas supraorbitarias hasta la protuberancia occipital externa posteriormente. Lateralmente, los límites son hasta las líneas temporales. El cuero cabelludo está compuesto por cinco capas: La piel (epidermis y dermis), la fascia superficial densa (tejidos fibrograsos), la galea aponeurótica, el tejido conectivo areolar suelto y el pericráneo o periostio.
Dentro de la capa superficial densa se encuentra un rico suministro de vasos sanguíneos venosos y arteriales. Estos vasos no se retraen con la laceración, lo que es importante tener en cuenta porque cualquier laceración superficial puede provocar una hemorragia importante con hipovolemia e hipotensión.
La mayor parte de la sensibilidad de la cara la proporciona el nervio craneal V (trigémino), que tiene tres divisiones principales: oftálmica, maxilar y mandibular. La división oftálmica (V1) proporciona sensibilidad al tercio superior de la cara, incluyendo los ojos y la nariz hasta la punta. La división maxilar (V2) proporciona sensibilidad a la parte media de la cara a través del nervio infraorbitario. La división mandibular (V3) proporciona sensibilidad al tercio inferior de la cara.
Los músculos importantes de la cara incluyen los músculos de la expresión facial que están inervados por el nervio craneal VII (nervio facial), que viaja a través de un canal estrecho dentro del hueso temporal. Las fracturas faciales se asocian a menudo con lesiones de este nervio. Los músculos de la masticación están inervados por el quinto nervio, el nervio trigémino, que controla el movimiento de la mandíbula, y los nervios IX y X (glosofaríngeo y vago, respectivamente), que controlan el movimiento del paladar.
Laceraciones del cuero cabelludo
La evaluación inicial de una lesión del cuero cabelludo debe incluir una valoración rápida de las situaciones potencialmente mortales, empezando por la evaluación del ABC para determinar la estabilidad del paciente. Las preguntas pertinentes de la historia incluyen el mecanismo de la lesión y los síntomas asociados. Debe prestarse especial atención a preguntar por los síntomas asociados a un traumatismo craneal más importante o a una conmoción cerebral. Deben evaluarse los cambios en el estado mental, la coordinación, el habla y el comportamiento, así como el riesgo de una lesión coexistente en la columna vertebral mediante la evaluación del dolor de cuello, los escalones, la debilidad, las parestesias y el entumecimiento. Debe investigarse la posibilidad de un cuerpo extraño al interrogar al paciente sobre el mecanismo de la lesión. Deben revisarse todos los medicamentos prescritos al paciente para detectar posibles reacciones adversas que puedan haber contribuido a la lesión o que puedan afectar a la curación. También debe evaluarse el consumo de drogas y alcohol con fines recreativos.
Un examen metódico es clave para cualquier paciente con una lesión en el cuero cabelludo. Un examen minucioso del cuero cabelludo debe tratar de descartar signos de aumento de la presión intracraneal (PIC) como náuseas, vómitos, pupilas fijas dilatadas o no reactivas y alteración del estado mental. En la mayoría de las laceraciones del cuero cabelludo, el tratamiento inicial consiste en aplicar presión directa sobre la herida durante 15 minutos con o sin lidocaína más epinefrina para lograr la hemostasia. La presencia de hemorragias profusas o hematomas justifica la investigación de la patología hematológica (es decir, hemofilia y otras deficiencias de factores).
La iluminación adecuada y el control de la hemorragia son importantes para garantizar la identificación de cualquier cuerpo extraño. Si la situación lo permite, también se puede realizar una evaluación rápida de la conmoción cerebral con herramientas de evaluación rápida como la Herramienta de Evaluación de la Conmoción Deportiva (SCAT), que proporciona una evaluación neurológica rápida.
Durante el examen, se deben anotar las características de la laceración, incluyendo el momento de la lesión y la forma, la longitud y, lo más importante, la profundidad de la herida. El momento de la lesión es importante porque la reparación de la laceración por cierre primario depende del tiempo. Las heridas curadas por segunda intención tienen un mayor riesgo de cicatrización. Debe tenerse en cuenta la afectación de la galea, ya que requiere una reparación para evitar la deformidad.
Indicaciones para la obtención de imágenes. La neuroimagen es una consideración importante en los traumatismos craneoencefálicos y, si se dispone de ella, puede utilizarse en el ámbito de la atención urgente para los pacientes considerados estables y sin riesgo de una lesión coexistente en la columna vertebral. La tomografía computarizada (TC) está justificada en los pacientes que sufren sus lesiones por caídas de altura, traumatismos por objeto contundente o situaciones relacionadas con las drogas y el alcohol. Las placas planas ya no son favorables para la evaluación de los traumatismos de la cara y el cuero cabelludo. El diagnóstico por imagen para descartar lesiones intracraneales también está justificado en los casos en los que hay exposición ósea. Si los cuerpos extraños son una posibilidad, las radiografías simples pueden utilizarse para detectar objetos radiopacos como el vidrio, mientras que la ecografía puede detectar materiales no radiopacos.
Preparación y técnica de reparación. Aunque la irrigación de la herida es una práctica común en la reparación de laceraciones, las investigaciones demuestran que con el rico suministro de sangre en el cuero cabelludo, las infecciones de la herida son raras. Por lo tanto, para las heridas limpias y no contaminadas del cuero cabelludo, la irrigación antes del cierre primario no cambia la tasa de infección ni el aspecto estético.1
La anestesia para la reparación del cuero cabelludo puede lograrse utilizando lidocaína con epinefrina (excluyendo la nariz, los párpados y las orejas). (La epinefrina se incluye para proporcionar hemostasia adicional, según sea necesario.) Aunque el pelo es considerado por algunos como un contaminante, la eliminación del pelo antes del cierre sólo se pide en situaciones en las que la presencia del pelo complica la colocación o el anudamiento de la sutura.2 El pelo puede limpiarse fácilmente con la misma solución bactericida utilizada para la laceración.
Para la reparación de la mayoría de las laceraciones sencillas del cuero cabelludo, pueden utilizarse grapas, que tienen la ventaja de ser más rápidas y menos costosas que las suturas y de ofrecer resultados similares a éstas (figura 1).
Por otro lado, las grapas NO deben utilizarse para las laceraciones que afectan a la galea. Punto de anclaje del músculo frontal, la galea debe repararse por separado para evitar deformidades y asimetrías en la expresión facial (Figura 2). La reparación puede realizarse con suturas absorbibles de 3,0 ó 4,0 (por ejemplo, Vicryl, Monocryl, etc.) utilizando una técnica de interrupción única. Además de preservar el uso de los músculos, las reparaciones galeales evitan las infecciones subgaleales y la propagación de las infecciones por todo el cuero cabelludo.
La técnica de aposición del pelo (HAT) se utiliza con menos frecuencia pero es igualmente eficaz para cerrar las heridas del cuero cabelludo. Esta técnica es la mejor para las heridas hemostáticas de menos de 10 cm de longitud y cuando el pelo del cuero cabelludo mide más de 3 cm. Con la HAT, los mechones de pelo opuestos se juntan con un simple giro y se bloquean con una gota de adhesivo tisular.3
Los antibióticos empíricos no suelen estar indicados para las laceraciones del cuero cabelludo, pero están justificados para las mordeduras (de animales y de personas) y las laceraciones excesivamente contaminadas. Todos los adultos con laceraciones del cuero cabelludo deben recibir la vacuna antitetánica (Td) o la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina (Tdap) si no se sabe con certeza si están vacunados. Las laceraciones del cuero cabelludo que no requieren vendajes de presión pueden dejarse al aire y lavarse suavemente con agua y jabón después de 24 a 48 horas. Las grapas o las suturas no absorbibles pueden retirarse en un plazo de 5 a 7 días.
Laceraciones de la frente
Las laceraciones de la frente son comunes tanto en niños como en adultos y tienen el potencial de despertar bastante ansiedad en los pacientes debido a la posibilidad de cicatrización en una zona muy visible. Las líneas de tensión de la frente se discuten en detalle aquí porque es necesario comprenderlas para asegurar un buen resultado cosmético.
Líneas de tensión. Las líneas de tensión de la piel relajada (LPT) suelen discurrir en ángulo recto con respecto a la dirección de la musculatura subyacente (figura 3). La reparación de las laceraciones en la dirección de la tensión puede ayudar a minimizar la cicatrización y producir los mejores resultados estéticos.4 Una laceración horizontal de la frente, por ejemplo, estará bajo una tensión mínima porque es paralela a las líneas de tensión, mientras que una laceración vertical será más abierta y difícil de reparar y sanará con más cicatrices. Las investigaciones demuestran que la reparación según las RSTL es la clave para reducir las cicatrices y, de hecho, es más importante que la técnica de reparación.5 No obstante, es importante que los profesionales de atención urgente asesoren a los pacientes sobre las expectativas de los resultados quirúrgicos en los casos en los que la cicatrización es más probable. La revisión de las cicatrices por parte de un cirujano plástico es siempre una opción, pero si existe alguna preocupación por el aspecto, debe considerarse la derivación temprana y el cierre primario con técnicas cosméticas.
Preparación y técnica de reparación. El primer paso en la preparación para la reparación de una laceración de la frente es inspeccionar cuidadosamente la herida en busca de cuerpos extraños para evitar el tatuaje traumático, un fenómeno que se produce cuando los cuerpos extraños quedan retenidos dentro del tejido. La anestesia para las laceraciones de la frente depende del tamaño de la herida. Para las laceraciones pequeñas, puede utilizarse localmente lidocaína al 1% o LET (lidocaína al 4%, epinefrina al 0,1% y tetracaína al 0,5%), pero si la lesión abarca la mayor parte de la frente, puede ser apropiado un bloqueo regional con lidocaína).
Para las laceraciones de la frente, suele considerarse el uso de adhesivos como el octilcianoacrilato (Dermabond® e Histocryl®). Sin embargo, es imprescindible que los profesionales de la atención urgente conozcan bien las condiciones de uso de estos productos y tengan experiencia en las técnicas de aplicación adecuadas. (Si desea consultar un artículo en profundidad sobre los adhesivos, vea Using Tissue Adhesives in Urgent Care en la edición de diciembre de 2013 de JUCM). Para promover una cosmesis óptima con los adhesivos, se debe completar la hemostasia y asegurar la perfecta alineación de los bordes. Otras consideraciones importantes son la prevención del goteo de adhesivo, especialmente en los ojos y los labios. En situaciones en las que la laceración es irregular, está abierta o no se puede garantizar la aproximación de los bordes, se deben utilizar exclusivamente suturas. La piel de la cara es una de las más finas del cuerpo humano y, por lo tanto, es propensa a desgarros y a la formación de hoyuelos, riesgos que pueden minimizarse eligiendo el tamaño de sutura más pequeño adecuado para el trabajo. En la mayoría de los casos, la sutura 6.0 (monofilamento o de absorción rápida) en una técnica que implique múltiples «mordiscos» pequeños mitigará el riesgo.
Cuidados en casa y seguimiento. En el caso de las laceraciones de la frente, no suele ser necesario un apósito. Se debe aconsejar a los pacientes que mantengan la zona limpia lavando suavemente (pero no restregando) la cara dos veces al día y que se apliquen antibióticos tópicos a partir de entonces.
Laceraciones de los párpados y las cejas
Las laceraciones de las cejas suelen estar causadas por un traumatismo romo en la zona supraorbital. Para cualquier laceración que afecte al ojo (ceja, párpado, etc.), se requiere un examen completo y cuidadoso del ojo antes de realizar la reparación. El examen debe incluir la evaluación de la agudeza visual y el movimiento extraocular, la inspección oftalmológica en busca de hifemas y la tinción con fluoresceína en busca de abrasiones corneales.
Las laceraciones que afecten al canto medial o al tercio medial del párpado superior o inferior deben hacer sospechar la existencia de daños en el sistema de drenaje canalicular y requieren una evaluación por parte de oftalmología. Aunque las lesiones canaliculares requieren una consulta especializada, pueden ser reparadas hasta 48 horas después de la lesión, en caso de que sea necesario (fines de semana/después de las horas). Puede ser necesario poner un parche en el ojo para mantener la herida limpia y seca a la espera del seguimiento.
En las lesiones de la ceja y el párpado, es importante buscar indicios clínicos que puedan hacer sospechar de lesiones más profundas. Los desgarros copiosos, por ejemplo, pueden indicar una lesión del conducto lagrimal, mientras que un caso agudo de estrabismo posterior a la lesión indica una lesión del ligamento palpebral medial. Además, cualquier laceración del ojo que dé lugar a la protrusión de tejido graso de la herida debe suscitar la preocupación de un desgarro del tabique orbitario, y la ptosis aguda posterior a la lesión puede indicar una lesión del elevador palpebral superior. Los proveedores de atención urgente también deben tener un umbral bajo para obtener una tomografía computarizada para inspeccionar las órbitas y descartar fracturas cuando el edema periorbitario y la equimosis están presentes.
Si el examen revela o hace sospechar una lesión penetrante del globo ocular (Tabla 1), se debe interrumpir el examen y derivar al paciente inmediatamente a un oftalmólogo o trasladarlo al servicio de urgencias. NO manipule el ojo, ni aplique ningún tipo de presión en el globo, ni ponga un parche en el ojo, ni mida la presión intraocular.
Preparación y técnica de reparación. En el caso de las laceraciones en la ceja, nunca se debe afeitar el pelo de la ceja porque no se puede garantizar el rebrote. Las suturas no son necesarias para las laceraciones de menos de 0,25 cm situadas por encima o por debajo de la ceja; pueden aplicarse steri-strips o un triple antibiótico tópico (es decir, neomicina).1
Cuando sea necesario realizar suturas, la ceja debe irrigarse suficientemente con suero fisiológico normal (asegurándose de que el ojo está protegido) y anestesiarse la ceja con LET o lidocaína con o sin epinefrina. En el caso de las laceraciones de los párpados, se debe utilizar sólo lidocaína porque la epinefrina está contraindicada. Para la sutura se aceptan suturas absorbibles (6.0) o permanentes (nylon 6.0 o 7.0). En el caso de las laceraciones profundas, puede ser necesario reparar cada capa de tejido de forma individual y se debe tener cuidado de realinear los bordes de la herida de forma anatómica (Figura 4).
Esto se puede conseguir suturando primero los márgenes superior e inferior. Al suturar los párpados, se debe tener especial cuidado para evitar que la aguja atraviese el párpado. Además, nunca se debe aplicar presión sobre el globo ocular mientras se reparan las heridas de los párpados.
Adhesivos para laceraciones de la ceja. Dada la facilidad de uso y los atributos indoloros de los adhesivos cutáneos, los proveedores de atención urgente pueden verse tentados a utilizarlos para la reparación de las laceraciones de las cejas. Con los adhesivos cutáneos estándar de octilcianoacrilato (OCA) de baja viscosidad, existe un riesgo de migración, y es necesario tener mucho cuidado y una gran habilidad para evitar una tarsorrafia accidental. El OCA de alta viscosidad se ha asociado con una migración mucho menor que los productos de baja viscosidad.6 Incluso con los adhesivos de alta viscosidad, se debe tener mucho cuidado alrededor del ojo. Para las laceraciones de los párpados, los adhesivos deben evitarse por completo.
Cuidados posteriores. En el caso de las laceraciones de las cejas o los párpados, los cuidados posteriores incluyen la provisión de profilaxis antitetánica, la derivación y el seguimiento según sea necesario, así como instrucciones claras para el cuidado en casa. El lugar de la laceración debe limpiarse suavemente dos veces al día; también pueden aplicarse antibióticos tópicos. Las suturas pueden retirarse al cabo de 3 a 5 días y aplicarse tiras esterilizadas según sea necesario.
Conclusión
Cuando se presenta un paciente con laceraciones en la cara o el cuero cabelludo, las preocupaciones iniciales de un proveedor de atención urgente se centran en eliminar los riesgos de asfixia, controlar la pérdida de sangre y prevenir la infección. La toma de decisiones sobre el tratamiento de la herida también debe tener en cuenta la cosmética a largo plazo debido a la posibilidad de desfiguración. Para ayudar a garantizar el mejor resultado posible para los pacientes con lesiones en el cuero cabelludo, la frente, los párpados o las cejas, es fundamental comprender la anatomía y utilizar las técnicas de reparación adecuadas, como se describe aquí. La segunda parte de este artículo, en el número del próximo mes, examinará el enfoque de las laceraciones de la oreja, la nariz, la mejilla, los labios y la lengua.
Referencia
- Ehrardt CR. Reparación de laceraciones en la ceja. Procedimientos de atención ambulatoria para el profesional de enfermería. 2003 pp 326.Anderson L, Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Cirugía oral y maxilofacial. John Wiley & Sons, 2012.
- Trott AT. Heridas y laceraciones: cuidados de urgencia y cierre. Elsevier Health Sciences. 2012.
- Hock Mo, Ooi SB, Saw SM, et al. A randomized controlled trial comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard suturing in scalp lacerations (HAT study). Ann Emerg Med. 2002;40(1):19-26.
- Anderson L. Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Cirugía oral y maxilofacial. John Wiley & Sons, 2012.
- Borges AF. Líneas de tensión de la piel relajada. Dermatol Clin. 1989;7(1):169.
- Singer AJ, Giordano P, Fitch JL, et al. Evaluation of a new high-viscosity octylcyanoacrylate tissue adhesive for laceration repair: a randomized clinical trial. Acad Emerg Med. 2003;10(10):1134-1137.