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Nuestro estudio encontró que la recurrencia en el lecho de tiroidectomía tiene rasgos ecográficos característicos, incluyendo ecogenicidad hipoecoica en comparación con el tejido fibrograso adyacente, vascularidad interna detectable en Doppler color o Doppler de potencia, y lesiones que pueden o no contener microcalcificaciones o calcificaciones gruesas. Las microcalcificaciones se observaron en una minoría (36%) de los pacientes con recidiva y en ningún paciente sin recidiva, lo que hace que este hallazgo sea específico pero no especialmente sensible para el diagnóstico de malignidad (muy parecido al hallazgo de microcalcificaciones en las lesiones primarias de tiroides). Aunque las lesiones sospechosas en el lecho de tiroidectomía deben ser biopsiadas por vía percutánea para su confirmación patológica, una decisión bien informada del grado de sospecha de una lesión, así como de la probabilidad de una biopsia diagnóstica, puede ayudar a dirigir la biopsia de las lesiones del lecho de tiroidectomía.
Los hallazgos sonográficos de la afectación de los ganglios linfáticos en la recidiva del cáncer de tiroides han sido bien comunicados por varios autores , pero los hallazgos sonográficos de la recidiva del lecho de tiroidectomía sólo se han comunicado en unos pocos estudios. Frasoldati et al. encontraron que el 60% de sus recidivas se encontraban en el lecho de la tiroidectomía e informaron de que la ecografía es más sensible que los niveles de Tg en suero y las exploraciones de cuerpo entero con 131I para la detección de recidivas. Aunque comentaron los hallazgos ecográficos comunes de la recidiva (es decir, aspecto hipoecoico, forma redonda u ovalada, patrón no homogéneo, calcificaciones puntiformes intralesionales e hipervascularidad difusa), no revisaron las imágenes ecográficas reales y no diferenciaron los hallazgos ecográficos en las lesiones del lecho de tiroidectomía de la afectación de los ganglios linfáticos.
En un estudio realizado en 2007 por Shin et al. se evaluó específicamente la recidiva del lecho de tiroidectomía mediante el uso de la ecografía. En ese estudio, los autores concluyeron que no podían diferenciar el tejido benigno de la recidiva mediante ecografía sin aspiración con aguja fina. Aunque Shin et al. informaron de que sólo el 70% de sus lesiones eran hipoecoicas, descubrieron que el 30% restante eran marcadamente hipoecoicas. Este hallazgo de recurrencia en el lecho de tiroidectomía como hipoecoico es similar a nuestros hallazgos, en los que la gran mayoría de las recurrencias eran hipoecoicas; sólo encontramos una lesión en nuestro estudio con una apariencia mixta hipo e hiperecoica. Shin et al. también examinaron la vascularidad, pero sólo el 65% de sus recidivas fueron examinadas con Doppler color. En su estudio, sólo el 23% de las lesiones con recidiva eran vasculares, lo que difiere notablemente de nuestro hallazgo del 100% de vascularidad detectable en las neoplasias recurrentes. Esto puede estar relacionado con las diferencias en la técnica y la falta de imágenes Doppler de potencia en el estudio de Shin et al., que utilizaron transductores de frecuencia ligeramente inferior (7-12 MHz) en comparación con los transductores utilizados en nuestro estudio (15 MHz).
En nuestra experiencia, un reto frecuente es decidir si se deben biopsiar las lesiones muy pequeñas del lecho de tiroidectomía de menos de 6 mm de tamaño. Con un tamaño tan pequeño, es difícil diferenciar el tejido tiroideo residual de la enfermedad recurrente y, como ha demostrado nuestro estudio, la tasa de no diagnóstico de la biopsia percutánea aumenta precipitadamente con las lesiones pequeñas. Se puede argumentar que, si el diagnóstico original es cáncer de tiroides diferenciado, la naturaleza generalmente indolente de la enfermedad permite la observación en serie de las lesiones diminutas. Las directrices revisadas de gestión de la Asociación Americana de Tiroides sugieren que el beneficio de tratar los pequeños ganglios linfáticos metastásicos que miden 5-8 mm no está probado; por lo tanto, el beneficio de diagnosticar estas pequeñas lesiones no está claro. Además, la decisión de operar una lesión en el lecho de tiroidectomía debe tomarse con criterio debido al potencial aumento de la tasa de complicaciones asociado a la reoperación en esta zona. La cirugía tiroidea reoperatoria es técnicamente difícil debido al tejido cicatricial, la anatomía distorsionada y el mayor riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente y las glándulas paratiroides . Sin embargo, si se documenta el crecimiento de la lesión, los niveles de Tg son elevados o las lesiones son ávidas de FDG en los estudios de PET/TC o 131I, se puede realizar una biopsia percutánea con un umbral de tamaño más bajo con la intención de tratar mediante resección quirúrgica o terapia ablativa con radioyodo con 131I.
No es de extrañar que la estadificación inicial de los pacientes con recidiva en nuestro estudio mostrara que la mayoría de ellos se encontraban en un estadio superior (estadio III). Estos hallazgos apoyan las directrices de la Asociación Americana de Tiroides de «…vigilancia ecográfica continuada con vigilancia periódica en función del riesgo de enfermedad recurrente del paciente y del estado de la Tg» . Sin embargo, el intervalo de tiempo para la vigilancia periódica y la duración absoluta de la vigilancia ecográfica no están claramente definidos y necesitan más investigación.
Nuestro estudio tenía varias limitaciones. En primer lugar, se trataba de un estudio retrospectivo y, por lo tanto, las lesiones elegidas para la biopsia ya cumplían algunos criterios (clínicos o ecográficos) de grado de sospecha que justificaban la biopsia. Aunque no se han establecido criterios claros para las lesiones del lecho de tiroidectomía sospechosas, algunos hallazgos observados en los ganglios linfáticos metastásicos (agrandados, hipoecoicos, vasculares y microcalcificaciones) pueden utilizarse en cierta medida para las lesiones del lecho de tiroidectomía a fin de aumentar la precisión del diagnóstico ecográfico.
En segundo lugar, tuvimos un pequeño número de lesiones negativas. Encontramos un buen número de lesiones que se consideraron negativas sobre la base de su aspecto clínico y de imágenes ecográficas, pero a esas lesiones no se les hizo una biopsia y, por lo tanto, no se incluyeron en nuestro grupo de análisis. Dado que se trata de un estudio retrospectivo, no podemos exigir que todas las lesiones negativas sean probadas por biopsia, lo que dio lugar al menor número de lesiones negativas probadas por biopsia en nuestro estudio. El número relativamente pequeño de resultados negativos sugiere que los criterios diagnósticos utilizados para determinar si una lesión debe ser biopsiada en primer lugar son excelentes. Hasta ahora, no se han establecido claramente los criterios diagnósticos específicos para seleccionar qué lesiones del lecho de tiroidectomía se deben biopsiar, y nuestro objetivo era determinar qué hallazgos ecográficos comparten las lesiones positivas probadas por biopsia.
Otra limitación de nuestro estudio es la incapacidad de determinar el perfil patológico de las lesiones no diagnósticas. Debido a su naturaleza indeterminada, estas lesiones se colocan en una categoría separada; sin embargo, algunas de estas lesiones podrían representar recidivas muy pequeñas que son relativamente indolentes en su crecimiento y simplemente demasiado pequeñas para determinar la recidiva, mientras que otras podrían representar tejido de granulación o benigno. Hemos observado que las lesiones no diagnósticas tienden a ser mucho más pequeñas que las lesiones con recidiva, y pensamos que este hallazgo por sí solo merece ser comunicado. No obstante, reconocemos que el límite de 6 mm es sólo un límite inferior teórico y que existe un solapamiento entre lo que es factible para la biopsia y lo que puede dar lugar a una biopsia no diagnóstica en función de factores como la habilidad técnica del operador, el hábito del cuello del paciente y los cambios posquirúrgicos. Aunque no tuvimos confirmación quirúrgica, las muestras consideradas no diagnósticas deben ser objeto de un seguimiento ecográfico seriado. Si las lesiones crecen, puede considerarse la posibilidad de repetir la biopsia en ese momento. La naturaleza relativamente indolente de la mayoría de estas lesiones aboga por la observación en lugar de la resección quirúrgica agresiva. Aunque el seguimiento de los pacientes en nuestro estudio ha sido relativamente corto, no se ha observado que ninguna de las lesiones haya crecido hasta el momento.
El objetivo principal de nuestro estudio era establecer los hallazgos ecográficos de recurrencia en el lecho de tiroidectomía. Sin embargo, un hallazgo secundario en nuestro estudio fue la variabilidad en la sensibilidad de los niveles de Tg en la detección de la recurrencia del lecho de tiroidectomía. El nivel de Tg estimulado con TSH es una prueba más sensible para la detección de recidivas que los niveles de Tg no estimulados con TSH o suprimidos con TSH. (Con estimulación de TSH, un nivel de Tg se considera elevado si es > 2 μg/L, y sin estimulación de TSH, el nivel de Tg se considera elevado si es > 1 μg/L en nuestra institución). Una limitación de la evaluación de la sensibilidad de la Tg en nuestro estudio es que menos de la mitad de los pacientes (42%) tenían estimulación de TSH en el momento en que se comprobaron los niveles de Tg, lo que en parte puede haber producido la menor sensibilidad de la Tg de lo que se informa en la literatura. Sin embargo, cuando se analizaron por separado los pacientes con estimulación de TSH, la sensibilidad de la Tg arrojó una sensibilidad de sólo el 67%, que sigue siendo inferior a la reportada en la literatura (90%). Este hallazgo puede reflejar una menor elevación del nivel de Tg en la recidiva del lecho de tiroidectomía en comparación con la recidiva en otras localizaciones, pero es necesario investigarlo más a fondo.
En conclusión, en los pacientes sometidos a tiroidectomía por cáncer de tiroides, es importante la vigilancia ecográfica del lecho de tiroidectomía y de los ganglios linfáticos cervicales. Los criterios para los nódulos del lecho de tiroidectomía que deben considerarse para la biopsia guiada por ecografía incluyen un aspecto hipoecoico, vascularidad interna demostrable en el Doppler de color o de potencia, y un tamaño inferior a 6 mm, porque la probabilidad de recurrencia es alta.