¿Por qué nos pica?

Corazón Dr. Lerner,
Tengo un picor insoportable por todo el cuerpo, he acudido a dermatólogos de primer nivel docenas de veces, pero el picor nunca mejora. Me aplico cremas y tomo un montón de medicamentos, que según los médicos pueden estar contribuyendo al picor que siento. No puedo decir lo horrible que es. Creo que estas cremas ayudan a tratar los síntomas, pero no la enfermedad o la alergia en sí. Creo que me está matando cuando está muy mal. Por favor, ayúdenme. Por favor, no puedo soportarlo más.

La carta anterior es típica de las peticiones que recibo de mis pacientes con eczema. Tienen en común que me traten el picor. Mientras que la histamina en la piel desencadena la sensación de puro picor, el picor causado por la dermatitis atópica a menudo va más allá del picor, para incluir un componente punzante, ardiente y a veces doloroso. Sin embargo, a pesar de ser un síntoma universalmente experimentado, nadie sabe por qué tenemos el picor ni qué ganamos con él.

Hay algunas consideraciones posibles. La mayoría de los medicamentos para el eczema se dirigen al sistema inmunológico, pero el picor es algo que podría abordarse dirigiéndose al sistema nervioso, porque si se bloquearan los nervios, los pacientes no sentirían el picor. Y eso plantea la pregunta, si se bloquean los nervios, ¿desaparecerá la erupción?

Hay un poco de inflamación que siempre está presente incluso en la piel que no está involucrada con la picazón. Así que tal vez los nervios se activan, y tal vez el sistema inmunológico también se activa. Y la realidad es que todas estas cosas están hablando entre sí en una complicada red de sistemas.

Mi historia

Nacer como hijo de dos dermatólogos no me libró de tener dermatitis atópica. Conozco de primera mano el picor.

Como adulto en el mundo académico, mi trabajo me exigía estar al teléfono todo el tiempo, y desarrollé lo que llamé «fonodermatitis»: eczema recurrente en el lado izquierdo de la oreja y la cara. Lo lógico sería decirle a un paciente que sostuviera el teléfono en la otra oreja mientras hablaba, pero los seres humanos son criaturas de hábitos y yo estaba acostumbrado a sostener el teléfono de una manera determinada. Estos son problemas reales. Siento tu picor.

En mi trabajo, quería hacer algo más que sostener las manos de los pacientes en su viaje con el eczema; quería contribuir al desarrollo de cosas nuevas, como formas de aliviar el picor.

¡El picor se va a curar! No se trata de una esperanza para el futuro; los avances se están produciendo ahora mismo.

Tratamientos menos conocidos para el picor del eczema

Mucha gente ha probado cremas o esteroides para aliviar el picor, pero también se pueden utilizar tratamientos menos conocidos que afectan al sistema nervioso, llamados neuromoduladores. Estos tratamientos no deben usarse necesariamente en niños, pero pueden ser utilizados por adultos.

Un tipo de neuromoduladores son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que la gente tiende a considerar como antidepresivos -y pueden serlo-, pero también pueden ser muy útiles para tratar ciertos casos de picor.

Otros neuromoduladores incluyen los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), la gabapentina, la pregabalina y los medicamentos aprepitant, amantadina y memantina.

Aunque estos compuestos y otros relacionados no son adecuados para muchos casos de dermatitis atópica, pueden ser útiles para algunos. Si desea seguir estas opciones, pero está trabajando con un médico que no conoce los tratamientos con neuromoduladores, haga un seguimiento con otro médico que pueda considerar si usted es un candidato para este tipo de tratamiento.

Una escasez de tratamientos para el prurito

La lista completa de fármacos aprobados para tratar el prurito es corta, y comprende esteroides tópicos, antihistamínicos y oclacitinib. Pero los antihistamínicos no suelen funcionar porque las histaminas no están implicadas en la mayoría de los picores, y el oclacitinib es en realidad un tratamiento para los perros, por lo que la corta lista se vuelve aún más desoladora.

La buena noticia es que, aunque hoy en día hay una escasez de fármacos para tratar el picor, la comunidad médica -incluyendo las compañías farmacéuticas, los NIH y la comunidad académica- está trabajando para proporcionar nuevas opciones de tratamiento.

Tratamientos emergentes

Algunos tratamientos prometedores aún no están aprobados para tratar el picor. Los neuromoduladores mencionados anteriormente están entre ellos. Estamos descubriendo que el cannabis puede ser otro.

La Dra. Sarina Elmariah, una neurocientífica y dermatóloga con la que trabajo, hizo que un paciente informara de que fumar marihuana le ayudaba a aliviar el picor provocado por su dermatitis atópica. Otro paciente que tenía un problema extremadamente difícil con el tratamiento y que no respondía a nada, incluyendo los neuromoduladores que mencioné, vio un cambio beneficioso después de usar el cannabis medicinal en un estado en el que es legal.

Un paciente del Hospital General de Massachusetts con una picazón horrible obtenía el tratamiento del problema en el hospital, luego se iba a casa sólo para que se exacerbara de nuevo. Lavar, enjuagar, repetir. Pero tras el fallecimiento de un miembro de la familia, el patrón cesó, lo que puede indicar que la forma en que manejamos las relaciones interpersonales contribuye al factor del picor.

¿Cómo funciona el picor?

Aunque no sabemos mucho sobre cómo tratar el picor, sí sabemos un poco sobre cómo funciona.

Los mastocitos de la piel liberan histamina, una pequeña molécula que interactúa con un receptor de histamina que está presente en el nervio de la piel. Esta interacción envía una señal a la médula espinal y al cerebro. El cerebro dice entonces: «Te pica, ve y ráscate». Y, por supuesto, la respuesta lógica es simplemente resistirse a ese mensaje no rascándose, pero como es casi imposible no rascarse, intentamos decir a los pacientes que intenten rascarse menos o apretar un trozo de goma como forma de conseguir esa liberación.

Para saber más sobre cómo funciona el picor fuera de la histamina, recurrimos a una sustancia milenaria: el polvo picante. Debido a que realmente causa picor, pero no funciona a través de la histamina, reabrimos una investigación cerrada durante mucho tiempo sobre el factor en el polvo de picor que crea una sensación de picor y ardor en la piel.

El polvo de picor se deriva en realidad de una planta de frijol tropical que crece en todo el mundo. La planta produce vainas cubiertas de pequeños pelos. Extrajimos los pelos de las vainas en el laboratorio y extrajimos lo que esperábamos que fuera el ingrediente activo del polvo para el picor.

Como me gusta ser mi propio conejillo de indias, los probé en mí mismo poniendo los pelos en disolventes de diferentes tipos, incluyendo agua y alcohol.

Trabajamos para aislar el componente activo, una proteína, identificar sus aminoácidos y clonar su gen para poder reproducirlo. Después de encontrar el componente activo, pudimos ver que era similar a un gen que también está en las personas, donde también causa picor.

Un par de empresas están trabajando en tratamientos relacionados con esto. Una idea consiste en bloquear esa actividad, lo que podría servir para tratar el picor.

Detener el picor del eczema bloqueando las citoquinas

Al utilizar cortisonas, o esteroides, podemos bloquear las células inmunitarias y la inflamación, pero las cortisonas tienen inconvenientes, como todos sabemos.

Otro fármaco es el tacrolimus. Puede bloquear la inflamación sin los efectos secundarios de los esteroides, y puede ser útil para tratar el picor.

La principal célula de la piel es un queratinocito que envía y recibe señales hacia y desde las fibras nerviosas de la piel. Y hay una fibra nerviosa particular llamada fibra C que va a una zona fuera de la médula espinal, y luego a la médula espinal donde enlaza con otros nervios que suben por la médula espinal hasta el cerebro, donde se produce el ciclo de picor-rascado.

Así que estamos empezando a explorar si podemos bloquear la citoquina adecuada sin crear los problemas que se producirían al cerrar otras cosas. La pregunta es, ¿hay ciertas citoquinas que pueden ser mejores para bloquear que otras?

Dupilumab es ciertamente un buen lugar para empezar. Ataca la interleucina 4. Genentech tiene un fármaco que bloquea un anticuerpo llamado IgE, que está implicado en la alergia y la urticaria.

La interleucina 17 es realmente importante en la psoriasis, la interleucina 31 es importante en el picor. Tal vez el bloqueo de la interleucina 31 ayude a tratar el picor.

Otra citoquina es la TSLP, linfopoyetina del estroma tímico, que es producida por las células T, pero interactúa con los receptores de los nervios. Otros receptores de citoquinas de los que se oirá hablar más en el futuro son los TRP, o canales potenciales de receptores transitorios. Recientemente se han realizado grandes avances en revistas de alto nivel en relación con los TRP A1 y TRPV3. Estos TRP están presentes en los queratinocitos y en las fibras nerviosas. Se sabe que el estafilococo interactúa con uno de estos canales TRP para provocar directamente el dolor y posiblemente causar cierto grado de picor.

Los canales de sodio activados por voltaje están en los nervios, y cuando se activan, este llamado «potencial de acción» está implicado en la transmisión de las señales nerviosas.

Si pudiéramos bloquear la fibra nerviosa y el potencial de acción, la sensación de picor quedaría bloqueada. Creo que muchas erupciones desaparecerían si el paciente no sintiera el picor. El bloqueo de los nervios podría permitirnos escapar del ciclo picor-rascado.

El péptido natriurético cerebral o BNP y el péptido liberador de gastrina o GRP son otras dos cosas que activan el picor, por lo que puede ser posible que bloquearlas sea útil.

Otra cosa a tener en cuenta es el equilibrio natural en el funcionamiento de nuestro cuerpo. Cuando manipulamos una cosa, se produce un contrapeso.

Resulta que nuestros cuerpos están realmente provistos de moléculas endógenas, como la dinorfina, que atenúan el picor. Esto nos lleva a preguntarnos si, en lugar de bloquear los nervios o las citoquinas, podemos aprovechar las cosas que ya tenemos dentro de nosotros para atenuar el picor.

Aunque el picor es complicado, se están aclarando los mecanismos del mismo y los investigadores están tratando de averiguar si los fármacos que bloquean los nervios funcionarían para acabar con el picor. Están llegando nuevos fármacos.

Pretratando los brotes con lidocaína

Muy recientemente, hemos empezado a inyectar a ratones una versión del anestésico lidocaína, al mismo tiempo que se les administra dermatitis atópica.

Estamos descubriendo con estos estudios en el laboratorio que podemos pretratar el eczema con picor de algunos pacientes con lidocaína tópica, y prevenir el desarrollo del picor. Estamos aprendiendo que en presencia de la lidocaína no sólo los ratones se rascan menos, sino que no les sale una erupción. Así que para algunos pacientes que pueden sentir que se acerca un brote, podemos ser capaces de intervenir.

Con todo, creo que el futuro es brillante en lo que respecta a la aclaración de los mecanismos del picor y el desarrollo de nuevas formas de bloquear estos mecanismos, para que los pacientes, como el caballero cuya carta compartí al principio de este artículo, puedan encontrar el alivio que buscan tan desesperadamente.

Ethan Lerner, M.D., Ph.D., es profesora asociada de dermatología en la Facultad de Medicina de Harvard y estudia los mecanismos del picor en el Hospital General de Massachusetts.