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Discusión

No se han determinado las causas del cáncer de glándula salival. Se han sugerido varios factores etiológicos, como la radiación ionizante con todos los cánceres salivales 13 y una predisposición familiar al cáncer de parótida 14. Sin embargo, aún no se han establecido pruebas de causa y efecto en estas asociaciones postuladas, y no se puede determinar la etiología de la mayoría de los cánceres de las glándulas salivales. Hemos observado una mayor incidencia de segundos tumores primarios malignos procedentes de epitelios glandulares en pacientes con un tumor salival primario. Cabe destacar que nuestros pacientes no desarrollaron segundos primarios en los pulmones, lo cual es un hecho típico en las neoplasias mucosas de cabeza y cuello 15-18. En 5/50 (10%) de nuestros pacientes con una neoplasia parotídea primitiva (excluyendo los linfomas), se registraron antecedentes familiares positivos para el cáncer gástrico, que suele representar el 1,5% de todas las neoplasias en la población general de los países occidentales 19. Esto parece ser una observación bastante llamativa que requiere estudios adicionales para ser confirmada, y puede indicar factores predisponentes comunes para el cáncer salival y gástrico. En nuestra serie, las neoplasias salivales podrían no haberse producido entre los familiares de los pacientes, ya que el cáncer salival es, en conjunto, mucho más raro que el cáncer de estómago, incluso en sujetos susceptibles; por otra parte, desde hace tiempo se ha postulado una predisposición familiar al cáncer gástrico 20 21.

La histología de los tumores primarios de las glándulas salivales varía considerablemente. Si, por una parte, los histotipos benignos no son tan numerosos y las cuestiones histopatológicas son menos urgentes, por otra, el diagnóstico histológico de las lesiones malignas es un punto crítico. Los histotipos de glándulas salivales primarias malignas se han subdividido clásicamente en alto y bajo grado, basándose principalmente en el criterio de agresividad clínica. Algunos histotipos (como los carcinomas mucoepidermoides) pueden ser de alto o bajo grado, mientras que para otros el grado es siempre el mismo (el carcinoma adenoide quístico se considera siempre de alto grado). En la serie descrita por el Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) 9 10 22-24, 6 histotipos relativamente frecuentes representaban más del 95% de los tumores salivales malignos. El 5% restante de las neoplasias salivales primarias puede considerarse referido a al menos otros 10 histotipos epiteliales, y a varios mesenquimales, poco frecuentes. Teniendo en cuenta la baja incidencia global de los cánceres de las glándulas salivales, cada uno de estos histotipos es muy raro y puede ser muy difícil de diagnosticar para el histopatólogo, cuya experiencia en este campo específico suele ser limitada. La distribución de los distintos histotipos encontrados en la presente serie muestra marcadas diferencias en la incidencia cuando se compara con la gran serie del MSKCC, así como con los datos reportados en la literatura. Estas diferencias pueden tener un origen epidemiológico, pero también pueden estar relacionadas con las lecturas de los distintos histopatólogos; varios aspectos, como las mencionadas dificultades en el diagnóstico y el inesperado pronóstico de los CCE en nuestra serie, que fue peor que el de los carcinomas adenoides quísticos, nos han llevado a hipotetizar que la subjetividad de los exámenes histopatológicos jugó un papel fundamental. Por esta razón, tras la fundación de la «Junta Multidisciplinar de Tumores de Cabeza y Cuello», en nuestra Institución, en el año 2005, comenzamos a remitir todas nuestras muestras (de glándulas salivales, así como de las demás localizaciones de la cabeza y el cuello) al mismo histopatólogo, que está interesado en la condición patológica objeto de estudio, y además, al estar involucrado en nuestro grupo, está adquiriendo rápidamente experiencia. Un diagnóstico histopatológico correcto es fundamental, y a menudo es el factor limitante en la práctica clínica, tanto en lo que se refiere al mejor manejo como para la evaluación de los resultados del tratamiento.

La parótida es la única glándula salival con ganglios linfáticos intraparenquimatosos (5 a 7) que pueden recoger células metastásicas; estos ganglios dentro de la sustancia de la glándula no son fácilmente palpables y sólo se hacen visibles cuando están agrandados. Puede ser difícil distinguirlos de los tumores primarios de la glándula parótida mediante la palpación o la imagen. Por lo tanto, las masas de crecimiento agresivo pueden ser secundarias, en la mayoría de los casos debido a metástasis ganglionares de carcinomas de células escamosas (CCE) cutáneos y melanomas 25, o relacionadas con neoplasias hematológicas y, en particular, con linfomas. También se han descrito linfomas de la parótida, que surgen del tejido linfático difuso dentro de la glándula (linfomas extraganglionares), especialmente en la enfermedad de Sjögren 26. Todas estas neoplasias no salivales suelen someterse a un tratamiento quirúrgico primario como si fueran principalmente salivales, ya que puede ser imposible definir un diagnóstico antes del informe histológico sobre la muestra quirúrgica cuando la historia clínica no está clara. Una anamnesis adecuada es, por tanto, fundamental para, al menos, sospechar que una masa parotídea es secundaria. Sin embargo, antes de la cirugía, es obligatorio que el cirujano evalúe el riesgo de malignidad, porque afecta al pronóstico y, sobre todo, a la actitud hacia el nervio facial, cuyo sacrificio puede ser necesario en las neoplasias malignas sólidas. La sospecha de malignidad, por tanto, modifica el consentimiento informado, evitando las controversias legales relacionadas con las llamadas sorpresas histológicas. En nuestra opinión, las sorpresas histológicas deberían ser extremadamente raras: la malignidad casi siempre puede ser al menos sospechada, sólo experimentamos 4 (alrededor del 6%) sorpresas histológicas, sin sospecha de malignidad antes de la operación, en 2 de estos casos la sorpresa fue intraoperatoria, con dificultades surgidas en la disección del nervio (que de todos modos fue preservado). Evitar las sorpresas se consigue con una adecuada anamnesis, exploración física, imagen y BNF. A excepción de la exploración quirúrgica, la exploración física sigue siendo la herramienta más importante para el diagnóstico experimentado: una masa dura con fijación es probable que sea maligna; las directrices de la NCCN para el manejo del cáncer de cabeza y cuello sugieren algunos criterios de sospecha como una masa > 4 cm, o que surja del lóbulo profundo 8. El origen en el lóbulo profundo es probablemente un criterio de sospecha de malignidad, la frecuencia de las masas del lóbulo profundo, en la serie presentada aquí, es definitivamente mayor en las lesiones malignas (35%) que en las masas benignas (alrededor del 10%), como se confirma también en otro estudio reciente 21. En la primera observación clínica de una masa parotídea, síntomas y signos como el compromiso de la función nerviosa (10-20% de los tumores parotídeos malignos) y/o el dolor facial (10-15%) aumentan enormemente la preocupación por la malignidad 22 27. En nuestra serie, el déficit facial fue prácticamente tan frecuente como los datos reportados en la literatura (19%), mientras que el dolor facial es definitivamente más inusual (4%). La imagen ayuda a definir las dimensiones, el lugar de origen, la afectación de estructuras adyacentes que pueden ser difíciles de evaluar mediante la exploración física (como el espacio parafaríngeo). El papel del análisis citológico realizado mediante BNF, en los casos con sospecha de malignidad, sigue siendo debatido y ya ha sido investigado por nuestro grupo 3;4. Algunos autores han objetado que nunca modifica la actitud clínica debido a su baja sensibilidad (tasa relativamente alta de falsos negativos). Esto no es del todo cierto y, en nuestra opinión, la FNAB puede ser a menudo útil:

• cuando es positiva, casi confirma la sospecha de malignidad (alta especificidad) y nos permite no sólo planificar el procedimiento quirúrgico y posiblemente un procedimiento reconstructivo en el nervio facial, sino, sobre todo, obtener un consentimiento adecuadamente informado respecto al manejo del nervio facial;

• cuando la cirugía no está indicada debido a las características no sólo del paciente (malas condiciones generales), sino también del tumor (enfermedad diseminada), hacer un diagnóstico por FNAB de la lesión parotídea puede ser importante;

• si el informe de la FNAB revela o sugiere un linfoma, el camino diagnóstico y terapéutico cambia radicalmente y se puede evitar la parotidectomía.

Sin embargo, la presente serie, que incluye sólo a los pacientes sometidos a cirugía, no es un modelo adecuado para la evaluación de la eficacia de la BAAF, cuyo papel más útil es ofrecer la posibilidad de evitar la cirugía.

En lo que respecta a las neoplasias malignas, en cuanto a las metástasis linfáticas regionales, en una gran serie comunicada desde el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, el 14% de los pacientes presentaban metástasis ganglionares palpables. Además, el 24% de los pacientes con tumores de alto grado presentaban este hallazgo, en comparación con sólo el 2% de los pacientes con lesiones de bajo grado. Además, en el grupo de pacientes que tenían el cuello clínicamente negativo pero que fueron sometidos a disecciones electivas del cuello, se encontró que el 49% de los tumores de alto grado y el 7% de los de bajo grado tenían el cuello histológicamente positivo 22 28. Basándonos en nuestros datos, el problema de la metástasis en el cuello parece ser menos crucial: en nuestra serie, realizamos una disección profiláctica del cuello en 13 casos cN0 con sólo un pN+ (7,7%) y no tuvimos ningún fracaso del tratamiento debido a una recaída regional. La irradiación del cuello en los casos de alto riesgo (según la definición anterior y las directrices de la NCCN) parece ser adecuada para el control regional en la mayoría de los cánceres salivales y en los pacientes no disecados, cuando irradiamos el lecho quirúrgico, realizamos una irradiación profiláctica también en el cuello.

Los resultados de varios estudios confirman que el control locorregional y la supervivencia tienden a ser mejores en los estadios III /IV y en las lesiones de alto grado sometidas a cirugía y radioterapia adyuvante que con la cirugía sola 29 30 y esto es confirmado también por las directrices internacionales 8. Esta observación parece apropiada en particular para los tumores malignos del lóbulo profundo de la parótida, ya que con frecuencia están rodeados de poco o ningún parénquima glandular; por lo tanto, incluso la mejor de las técnicas quirúrgicas consiste principalmente en la enucleación del tumor con una alta probabilidad de dejar tejido tumoral residual histológico in situ. Por lo tanto, realizamos radioterapia + quimioterapia en aquellos casos de tumores intermedios, de alto grado o adenoides quísticos, con márgenes cercanos o positivos, invasión neural/perineural, metástasis en los ganglios linfáticos, invasión linfática/vascular, enfermedad en estadio IV, neoplasias salivales del lóbulo profundo.

La supervivencia específica de la enfermedad disminuye durante muchos años, especialmente en pacientes con carcinoma adenoide quístico y tumor mixto maligno, debido a las metástasis a distancia, que se han notificado en aproximadamente el 20% de las neoplasias malignas de parótida, principalmente de alto grado, y son predictoras de un mal pronóstico 22. En particular, el 40% de los pacientes con carcinoma adenoide quístico y el 26-32% con tumores mixtos malignos demostraron esta característica 9 10. En todas estas lesiones, el lugar de las metástasis a distancia es con mayor frecuencia el o los pulmones. En nuestra serie, se produjeron metástasis pulmonares en el 10% de los pacientes con tumores malignos procedentes del tejido salival, y las metástasis a distancia son una causa de fracaso tan frecuente como la recidiva local. Sin embargo, las metástasis a distancia no siempre representan un evento terminal y, por lo tanto, no excluyen necesariamente el tratamiento de la enfermedad primaria, especialmente en el carcinoma adenoide quístico. En nuestra serie, 3 pacientes siguen vivos con sus metástasis in situ, uno de ellos, con carcinoma adenoide quístico, está vivo 2 años después del diagnóstico de recaída pulmonar. Cabe destacar que en la presente serie ninguno de los pacientes tenía un diagnóstico de metástasis a distancia cuando se realizó la parotidectomía.

En general, el pronóstico del cáncer de la glándula parótida es mejor que el de las lesiones de la glándula submandibular: Se informa de un 50-81% de supervivencia a 5 años para las primeras y un 30-50% para las segundas 22. En la presente serie, la supervivencia global a 5 años y la supervivencia específica de la enfermedad a 5 años fueron, respectivamente, del 72% y del 89% en los pacientes con cánceres salivales primarios de la parótida. Varias investigaciones anteriores mostraron que el estadio avanzado, el grado histológico más alto y la localización submandibular eran pronósticos de un peor resultado y, además, se informó de que las diferencias en las características histológicas afectaban a la historia natural 9 14 23 31-34. En nuestra serie, los histopatólogos no siempre evaluaron el grado y no se demostró que el histotipo afectara significativamente al pronóstico, probablemente también debido a todas las dificultades antes mencionadas del diagnóstico histopatológico y a la falta, en los años examinados, de un histopatólogo dedicado en nuestra institución. La afectación del nervio VII y los márgenes positivos/cerrados en la muestra histológica son los únicos parámetros clínicos, en el momento del diagnóstico, asociados a diferencias significativas en la supervivencia en nuestra serie. En particular, la afectación clínica del nervio VII, en el momento del diagnóstico, es el marcador pronóstico más significativo (Fig. 4, p = 0,006 en Log-Rank) de acuerdo con la mayoría de los datos de la literatura 35 36.

La importancia de los márgenes positivos/cerrados podría sugerir la ampliación de las indicaciones de sacrificio del nervio, ya que el intento de preservar el nervio a veces lleva al cirujano a dejar atrás la enfermedad microscópica (o incluso macroscópica). Sin embargo, esta actitud «destructiva» con la resección liberal del nervio facial (y de otras estructuras importantes) ya no domina la filosofía quirúrgica. En cambio, la confianza del cirujano en la radioterapia postoperatoria para controlar la enfermedad histológica y la probabilidad de metástasis a distancia hacen que muchos cirujanos sean reacios a sacrificar un nervio facial funcional también en caso de una neoplasia clara y difícil de disecar. Si analizamos nuestros resultados más en profundidad, llegamos a compartir esta forma de minimalismo quirúrgico que ha ido ganando adeptos en los últimos años. De hecho, el sacrificio del nervio facial, en nuestra serie, se asocia a una supervivencia menos favorable, aunque no tenga significación estadística, porque el parámetro pronóstico más significativo en nuestra serie, la afectación clínica sobre el VII nervio, siempre requirió la resección de esta estructura, lo que claramente no ayudó a mejorar el pronóstico.

En la actualidad, los peores problemas de disección del nervio, sobre todo teniendo en cuenta la histología benigna, se encuentran en las recidivas multinodulares de los adenomas pleomórficos, en la presente serie, como en otras de la literatura 6 37 38. De hecho, la incidencia de disfunción facial permanente es notablemente mayor en los casos de recidiva de adenomas pleomórficos (8,3%) que en los casos de cirugía con preservación del nervio por malignidad (3,7%). En nuestra opinión, en estos casos, la mejor defensa para el cirujano es un adecuado consentimiento informado de los pacientes, que deben ser informados sobre la posibilidad concreta de parálisis facial tras una operación por una enfermedad benigna. Este hecho es el principal argumento a favor de la cirugía extensa (al menos una parotidectomía superficial) en los adenomas pleomórficos. Por otra parte, no creemos en la utilidad de la irradiación en estos casos, ya que puede complicar aún más la cirugía posterior, sin que existan datos significativos sobre la eficacia clínica 37 39.

La mayoría de nuestros pacientes operados de una neoplasia con márgenes positivos habían sido sometidos a una parotidectomía total con sacrificio del nervio, lo que no es, por tanto, una solución para los problemas de márgenes. De hecho, cuando se dispone del informe histopatológico, los márgenes positivos se encontraron generalmente fuera de la parótida, debido a la afectación de otras estructuras, por lo que probablemente se justifique una actitud más agresiva en las estructuras extraglandulares, recurriendo posiblemente con mayor frecuencia a técnicas reconstructivas.

En nuestra opinión, la disfunción nerviosa clínica y la extensión extraparotídea, a menudo no asociada a tumores voluminosos, en nuestra experiencia (Fig. 5), son, en sí mismos, expresión de tumores intrínsecamente más agresivos y pueden interpretarse como factores pronósticos independientes.