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Discusión

Como se ha mencionado anteriormente, el cáncer de vesícula biliar es una neoplasia muy rara. Además de rara, la enfermedad tiene una mortalidad muy alta. Esto es atribuible a su falta de sintomatología temprana que lleva a un estado avanzado de presentación y diagnóstico en la mayoría de los pacientes. En las zonas con mayor incidencia, como la India y Pakistán, el denominador común entre las personas con mayor riesgo es la inflamación crónica de la pared de la vesícula biliar con la consiguiente proliferación celular. El origen más común de esta inflamación son los cálculos biliares grandes de más de 3 cm o la infección crónica por Salmonella typhi. Aunque el 75-90% de los cánceres de vesícula biliar tenían antecedentes de cálculos biliares, sólo el 0,3-3% de las colecistectomías realizadas por cálculos biliares presuntamente benignos mostraron cáncer de vesícula biliar.

Se han identificado pocos factores de riesgo específicos para el carcinoma de vesícula biliar; sin embargo, se han implicado muchas correlaciones con su incidencia. Estos factores de riesgo incluyen los cálculos biliares grandes, el sexo femenino, la edad superior a 65 años, la vesícula biliar de porcelana, los pólipos de la vesícula biliar superiores a 10 mm, la obesidad, las infecciones crónicas secundarias a la salmonela y al helicobacter, los quistes biliares congénitos, la unión pancreaticobiliar anómala, la exposición a las aflatoxinas y la diabetes.

Hay cuatro escenarios clínicos principales con los que un médico puede encontrarse al diagnosticar a un paciente con cáncer de vesícula biliar. Se puede sospechar una malignidad antes de la operación debido a la presentación clínica. El cáncer puede encontrarse incidentalmente en las imágenes radiológicas. La sospecha puede surgir intraoperativamente en un paciente sometido a una colecistectomía por una presunta enfermedad benigna de la vesícula biliar, y por último, y más comúnmente, la de un diagnóstico incidental de malignidad en el examen patológico tras una colecistectomía simple.

En los pacientes sintomáticos, el dolor es la presentación más común, seguido de anorexia, náuseas y/o vómitos. El malestar y la pérdida de peso son síntomas más ominosos y sugieren una enfermedad más avanzada. En cambio, los pacientes que presentan síntomas más sugestivos de colecistitis aguda suelen tener la enfermedad en un estadio más temprano y un mejor pronóstico a largo plazo. La ictericia obstructiva suele indicar una invasión directa en el árbol biliar y conlleva un mal pronóstico.

Como en todos los cánceres la estadificación es crucial. Las directrices de la RGT proporcionan estadísticas de supervivencia y pautas de tratamiento sencillas para el cáncer de vesícula biliar (Tabla 1).

La supervivencia de estos cánceres se basa entonces en la estadificación de la NTM, siendo el estadio 1 la enfermedad T1 con una tasa de supervivencia a 5 años del 50%. La supervivencia disminuye drásticamente a medida que la enfermedad avanza. La supervivencia a 5 años era del 29% para el estadio 2 (T2), del 8% para el estadio 3a (T3), del 7% para el estadio 3b (N1), del 3% para el estadio 4a (T4) y, finalmente, del 2% para el estadio 4b (N2 o M1).

El tratamiento del cáncer de vesícula biliar se basa en el estadio TMN. Los Tis o T1a pueden ser tratados con una colecistectomía simple. Cualquier paciente con T1b o superior (estos cuatro pacientes) se beneficiará de una colecistectomía ampliada con márgenes hepáticos negativos de 2 cm. Esto debe incluir un margen negativo en el conducto cístico; si este margen está involucrado, hay un beneficio de supervivencia para una resección del CDB y una hepatico-yeyunostomía al tejido no involucrado. Todos los casos sospechosos deben comenzar con una laparoscopia diagnóstica, ya que hasta el 23% mostrará un cáncer diseminado que no se ve en las imágenes. Si se sospecha un cáncer de vesícula biliar intraoperativamente, el procedimiento debe convertirse en abierto para evitar cualquier derrame durante el caso.

Respecto a nuestros cuatro pacientes, la primera tenía dos factores de riesgo que la predisponían a un carcinoma de vesícula biliar. Estos incluían el sexo femenino y la infección crónica por H. pylori. Esta paciente se presentó con dolor RUQ y dolor de espalda durante 2 meses, así como una pérdida de peso involuntaria de 13 libras. La ecografía reveló una vesícula biliar distendida, y la TC reveló una masa biliar sospechosa sin ninguna evidencia de colecistitis aguda. La patología de este paciente resultó ser un adenocarcinoma. Nuestro siguiente paciente tenía cinco factores de riesgo. Estos incluían sexo femenino, edad > 65 años, diabetes mellitus, colelitiasis y obesidad. Este paciente presentó dolor abdominal durante una semana y finalmente fue diagnosticado de colecistitis aguda. A este paciente se le encontró incidentalmente un adenocarcinoma en la patología. Nuestro tercer paciente tenía cuatro factores de riesgo: sexo femenino, edad > 65 años, obesidad y colelitiasis. Este paciente se presentó con dolor RUQ y se encontró que tenía colecistitis enfisematosa con posible neoplasia de la vesícula biliar. Nuestra última paciente era también una mujer mayor de 65 años, con colelitiasis y colecistitis aguda. Se presentó con dolor abdominal epigástrico y se le encontró una masa en la vesícula biliar con un engrosamiento irregular de la pared de la vesícula biliar que hacía pensar en una neoplasia. Su patología resultó ser un carcinoma de la vesícula biliar.

Al revisar la literatura, los factores de riesgo del carcinoma de la vesícula biliar parecen ser inespecíficos y su presentación puede ser muy difícil de distinguir de patologías más benignas como la colecistitis. Los factores de riesgo subyacentes más importantes para el carcinoma de vesícula biliar son la colelitiasis y el sexo femenino. Entre nuestros pacientes, tres de los cuatro tenían cálculos biliares. Todos nuestros pacientes eran mujeres y tres de los cuatro tenían más de 65 años. El aumento del IMC también se ha correlacionado con un mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar. Dos de nuestros pacientes eran considerados obesos según el IMC, uno tenía sobrepeso y otro tenía un IMC normal/saludable. Uno de nuestros pacientes tenía diabetes, dos pacientes presentaban colecistitis aguda y uno de nuestros pacientes tenía antecedentes de infección por H. pylori. Dada la escasa incidencia de esta enfermedad, cuatro casos que se presentan en el lapso de un mes en una sola institución son muy inusuales. En el transcurso de 14 años, el NBI sólo ha tenido 21 casos de cáncer de vesícula biliar. La obtención de imágenes mediante ecografía y tomografía computarizada, así como el envío de todas las vesículas biliares para su análisis patológico después de la operación, parecen ser las mejores formas de distinguir a los pacientes con enfermedad benigna de los que tienen una enfermedad maligna.