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Un grupo de trabajo de 2016 convocado por sociedades nacionales, entre ellas la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM), propuso una nueva definición de sepsis, denominada Sepsis-3 (1). La nueva propuesta define la sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección (1-3). La nueva definición abandona el uso de los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria del huésped (SIRS) en la identificación de la sepsis y elimina el término sepsis grave. Una definición anterior de sepsis, Sepsis-1, se desarrolló en una conferencia de consenso de 1991 (4) en la que se establecieron los criterios del SIRS. Se definieron cuatro criterios de SRIS, a saber, taquicardia (frecuencia cardíaca >90 latidos/min), taquipnea (frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min), fiebre o hipotermia (temperatura >38 o <36 °C) y leucocitosis, leucopenia o bandemia (glóbulos blancos >1.200/mm3, <4.000/mm3 o bandemia ≥10%). Los pacientes que cumplían dos o más de estos criterios cumplían la definición de SRIS, y la Sepsis-1 se definió como la infección o la sospecha de infección que conducía a la aparición del SRIS. La sepsis complicada por disfunción orgánica se denominó sepsis grave, que podía progresar a shock séptico, definido como «hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de una reanimación adecuada con líquidos». Un grupo de trabajo de 2001 (5) reconoció las limitaciones de estas definiciones, pero no ofreció alternativas debido a la falta de pruebas. Sin embargo, ampliaron la lista de criterios diagnósticos, lo que dio lugar a la introducción de Sepsis-2. Por lo tanto, para ser diagnosticado de sepsis según la definición de Sepsis-2, al igual que con Sepsis-1, un individuo debe tener al menos 2 criterios de SIRS y una infección confirmada o sospechosa (4-6). En efecto, las definiciones de sepsis y shock séptico se mantuvieron sin cambios durante más de dos décadas.

Como parte de la evaluación del SCCM/ESICM de 2016 de los criterios para identificar a los pacientes sépticos, el grupo de trabajo comparó los criterios tradicionales del SIRS con otros métodos, incluyendo el Sistema de Disfunción Orgánica Logística (LODS) y la puntuación de la Evaluación de la Falla Orgánica Secuencial (SOFA). Basándose en este análisis, los autores recomendaron el uso de la puntuación SOFA para evaluar la gravedad de la disfunción orgánica en un paciente potencialmente séptico (Tabla 1). La validez predictiva de los criterios SIRS y la puntuación SOFA para la mortalidad en pacientes con sepsis se comparó mediante el análisis de los datos de las historias clínicas de las bases de datos de la Universidad de Pittsburgh y Kaiser Permanente (3). Entre los pacientes críticos con sospecha de sepsis, la validez predictiva de la puntuación SOFA para la mortalidad intrahospitalaria fue superior a la de los criterios SIRS (área bajo la curva de características operativas del receptor 0,74 frente a 0,64). Los pacientes que cumplen la puntuación SOFA tienen una mortalidad predicha de ≥10%. Aunque la capacidad predictiva del SOFA y del LODS fueron similares, el SOFA se considera más fácil de calcular, por lo que fue recomendado por el grupo de trabajo (1-3). Otros estudios han apoyado la idea de que el SIRS no es un marcador ideal para la sepsis. Kaukonen et al. (8) evaluaron la presencia de criterios de SIRS en 109.663 pacientes con infección y fallo orgánico. En este estudio, el 12% de los pacientes se clasificó como con sepsis SIRS-negativa (es decir, <2 criterios SIRS). Además, los criterios SIRS están presentes en muchos pacientes hospitalizados, incluso en aquellos que nunca desarrollan una infección y nunca incurren en resultados adversos (9,10).

El uso de la puntuación SOFA en los ensayos clínicos ya se realiza habitualmente y constituye un componente rutinario de la recogida de datos para los ensayos clínicos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, la complejidad del método, la falta de datos necesarios para muchos pacientes y la preocupación de que pueda dar lugar a una identificación tardía en relación con otros métodos plantean la posibilidad de que su uso según el método Sepsis-3 pueda resultar poco práctico en la práctica clínica. Reconociendo estas limitaciones prácticas, el grupo de trabajo del SCCM/ESICM de 2016 describió un método simplificado denominado «SOFA rápido» para facilitar la identificación de los pacientes con riesgo potencial de morir por sepsis (1-3). Esta puntuación es una versión modificada de la puntuación de evaluación del fallo orgánico secuencial (relacionado con la sepsis) (SOFA). qSOFA consta de solo tres componentes a los que se asigna un punto cada uno (tabla 2). Una puntuación qSOFA de ≥2 puntos indica disfunción orgánica.

Existen críticas a estos nuevos métodos y han surgido datos que ilustran las limitaciones de las nuevas definiciones, especialmente en la detección temprana de la sepsis. Williams et al. (11) han llevado a cabo recientemente un estudio prospectivo de base de datos en un centro médico australiano de tercer nivel con el objetivo de determinar el impacto pronóstico del SIRS y comparar la precisión diagnóstica del SIRS y del qSOFA. En este estudio de 8871 pacientes de urgencias, de los cuales 4.176 (47,1%) tenían SIRS, éste se asoció a un mayor riesgo de disfunción orgánica (RR 3,5) y de mortalidad en pacientes sin disfunción orgánica (OR 3,2). El SIRS y el qSOFA mostraron una discriminación similar para la disfunción de órganos (AUROC 0,72 frente a 0,73). El qSOFA fue específico pero poco sensible para la disfunción de órganos (96,1%, 29,7% respectivamente). En otro estudio realizado en Grecia, en el que se analizaron 3.346 infecciones fuera de la UCI y 1.058 infecciones en la UCI, la puntuación qSOFA proporcionó una sensibilidad inadecuada para la evaluación temprana del riesgo (12). Esto demuestra claramente que el uso de la puntuación qSOFA corre el riesgo de no identificar precozmente la sepsis cuando el tratamiento es más eficaz. La precisión pronóstica de la mortalidad hospitalaria entre los criterios del SIRS y la puntuación qSOFA es un área de debate. Un nuevo análisis de cohorte retrospectivo entre 184.875 pacientes de 182 unidades de cuidados intensivos (UCI) de Australia y Nueva Zelanda descubrió que la puntuación SOFA era superior en la predicción de la mortalidad hospitalaria, pero mostró que los criterios SIRS tienen una mayor precisión pronóstica de la mortalidad hospitalaria que la puntuación qSOFA (13). Otro estudio de la sala de emergencias entre 879 pacientes que se presentan en el servicio de urgencias con sospecha de infección encontró que el uso de qSOFA dio lugar a una mayor precisión pronóstica para la mortalidad hospitalaria que el SIRS o la sepsis grave (14).

El efecto general de las recomendaciones del grupo de trabajo SCCM/EISCM de 2016 es la eliminación del concepto de sepsis sin disfunción orgánica, la redefinición de los criterios clínicos para identificar los casos de sepsis genuina y la redefinición de los criterios clínicos para el shock séptico. Es probable que esto mejore la precisión de la epidemiología de la sepsis y la codificación hospitalaria y puede mejorar los resultados.

La introducción de la definición de Sepsis-3 es todavía relativamente nueva en la literatura de cuidados críticos, pero dada la facilidad de cálculo del SOFA y la alta especificidad de las puntuaciones SOFA/qSOFA, es probable que se adopte como definición de consenso para la investigación clínica futura. Sin embargo, como destacan Williams et al. (11), una limitación de la nueva definición es la escasa sensibilidad del sistema de puntuación qSOFA, que probablemente excluye su uso como herramienta de cribado para la sepsis temprana, la fase en la que el tratamiento es más eficaz. Aunque la puntuación SOFA es la que más precisión pronóstica tiene para la mortalidad intrahospitalaria, aún no está claro cuál de los criterios SIRS o la puntuación qSOFA tiene más precisión pronóstica de la mortalidad y es necesario investigarlo más. Además, muchos centros sanitarios utilizan actualmente la anterior definición de sepsis como parte del protocolo de la sala de urgencias y de la UCI, y la aplicación de las nuevas recomendaciones requerirá financiación para facilitar la modificación de los protocolos y el reciclaje del personal sanitario.