La gran mayoría de las radiculopatías y mielopatías de la columna cervical se producen como consecuencia de la espondilosis y la enfermedad discal degenerativa. Durante años, la discectomía cervical anterior y fusión (DCAF) ha sido el tratamiento de referencia para la enfermedad cervical sintomática. El procedimiento de la DCAF es un método fiable para lograr una amplia descompresión neural, la estabilización de la columna vertebral y excelentes resultados clínicos.1 Lamentablemente, la eliminación del movimiento mediante la fusión puede dar lugar a un aumento de la tensión en los espacios discales adyacentes, contribuyendo así a la patología del segmento adyacente.2,3
Teóricamente, el movimiento continuado en el espacio discal puede disminuir la tensión en los niveles adyacentes, en comparación con una fusión, y, en consecuencia, reducir la degeneración iatrogénica del segmento adyacente. En la última década, la artroplastia de disco cervical (ADC) se ha considerado cada vez más como un tratamiento quirúrgico aceptable para la radiculopatía cervical y la mielopatía retrodiscal. La ADC se desarrolló para preservar la biomecánica subaxial de la columna cervical y el movimiento segmentario natural sin necesidad de fusión. La esperanza era evitar las complicaciones de la no unión y la patología acelerada del segmento adyacente asociadas a la DCAF.
La cinemática cervical abarca tanto la cantidad como la calidad de la amplitud de movimiento cervical (ROM). El ROM normal de la columna cervical en flexión/extensión, flexión lateral y rotación axial es de 68° a 76° (rango de 24° a 114°), 45° (rango de 22° a 81°) y 139° a 145° (rango de 80° a 200°), respectivamente.4 El movimiento de la columna cervical disminuye linealmente con la edad en los tres planos, siendo la extensión la que presenta la mayor pérdida. Los implantes CDA intentan mantener el movimiento cervical segmentario con las diversas prótesis capaces de 15° a 20° de flexión-extensión, 7° a 10° de flexión lateral y 20° a 360° de rotación.
El centro de rotación (COR) alrededor de cada espacio discal de la columna cervical subaxial se define mediante varios parámetros. Tradicionalmente, el eje del COR se refiere a la línea media de la placa terminal superior del cuerpo vertebral subyacente en el plano sagital.5 Braakman et al6 describieron que el eje de C2 se encuentra en el cuerpo posterocaudal de C3, pero a medida que se avanza en la columna vertebral subaxial, el eje se desplaza cranealmente y anteriormente. Teniendo esto en cuenta, el eje de C6 se encuentra en el centro de la placa terminal superior de C7. El movimiento sobre la columna cervical está acoplado. La flexión está estrechamente asociada a la traslación anterior, y la rotación axial se produce simultáneamente con la flexión lateral.4 Con respecto a la flexión lateral y la rotación, el centro de rotación se encuentra en la parte anterior del cuerpo de la vértebra en movimiento y en el plano sagital.1 Ishii et al7 utilizaron imágenes de resonancia magnética de la columna cervical en 10 voluntarios sanos para demostrar el acoplamiento del movimiento entre la rotación axial con la flexión lateral y la flexión-extensión en la columna subaxial.7 Cuando la vértebra cervical superior gira hacia la izquierda, la apófisis articular inferior izquierda se traslada anterior y cranealmente sobre la apófisis superior de la vértebra inferior, mientras que la apófisis articular inferior contralateral se traslada posterior y caudalmente, lo que provoca una flexión lateral hacia el lado de la rotación. El mismo proceso ocurre con la rotación cervical contralateral. Anderst et al8 describieron el centro instantáneo de rotación (ICR), que da cuenta del cambio de ubicación del centro de rotación sobre cada segmento cervical a medida que se produce el movimiento dinámico sobre la columna cervical. Progresando caudalmente, la ubicación del ICR se desplaza hacia arriba durante la flexión y la extensión, y el cambio anteroposterior en la ubicación del ICR disminuye en cada segmento de movimiento sucesivo. Varios implantes de CDA intentan imitar este acoplamiento y reaproximar el movimiento nativo de la columna cervical.9,10
Al introducirse en el mercado, las indicaciones de CDA eran estrictas: enfermedad cervical de un solo nivel, mielopática o radiculopática entre C3 y C7 en un paciente sintomático después de fracasar 6 semanas de tratamiento conservador (Figura 1). La osteoporosis, la cifosis significativa, la inestabilidad, la pérdida de más del 50% de la altura del disco, la artropatía facetaria, la osificación del ligamento longitudinal posterior, la artropatía inflamatoria y la enfermedad multinivel fueron criterios de exclusión en los estudios iniciales de ensayos controlados aleatorios de exención de dispositivos de investigación (IDE). Dentro de esta población específica de pacientes, existe una gran cantidad de literatura que apoya el uso de la CDA sobre la discectomía y la fusión. Una reciente revisión Cochrane descubrió que, aunque de pequeña magnitud, los resultados son consistentes y estadísticamente favorables a la artroplastia en la enfermedad de un solo nivel, con respecto al dolor de brazo, el dolor de cuello, la función relacionada con el cuello y el estado de salud global.11 En el seguimiento de 7 años del estudio prospectivo y aleatorizado de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) sobre el reemplazo total de disco ProDisc-C, hubo más de un 400% de procedimientos de revisión en el grupo de la FCAA en comparación con el grupo de la CDA (p = 0,0099).12 Además, el reemplazo de disco ProDisc-C supuso un ahorro medio de 12.789 dólares y unas ganancias de años de vida ajustados a la calidad (AVAC) de 0,16 en comparación con la FCAA durante este mismo período de 7 años.13
Artroplastia discal cervical de dos niveles.
A medida que aumenta el número de niveles contiguos tratados, disminuye la disponibilidad de datos clínicos de calidad que comparen la ACDF y la CDA. Los procedimientos de DCA de un solo nivel realizados en los estudios IDE de CDA restringieron el ROM cervical segmentario en aproximadamente 7°.14 Los procedimientos de fusión de dos niveles restringen invariablemente un mayor ROM subaxial de la columna cervical, lo que probablemente da lugar a un aumento de las presiones intradiscales, a la inducción de una hipermovilidad significativamente mayor y a una degeneración acelerada en los niveles adyacentes.15
La degeneración del segmento adyacente de la posturodesis y la enfermedad del segmento adyacente tienen dos definiciones distintas. Hilibrand y Robbins16 definieron esta última como la presencia de nuevos cambios degenerativos sintomáticos adyacentes al nivel de fusión. Los síntomas pueden incluir dolor de cuello en el marco de la inestabilidad, o síntomas de radiculopatía y/o mielopatía. La enfermedad del segmento adyacente se produce con una incidencia anual de aproximadamente el 3% de los pacientes, y una prevalencia de aproximadamente el 25% en los 10 años iniciales posteriores a la fusión.17 En cambio, la degeneración del segmento adyacente se refiere al desarrollo de nuevos cambios degenerativos radiográficos posteriores a la fusión sin aparición de síntomas. En 2012, se propuso el término patología del segmento adyacente para describir los cambios degenerativos que se producen junto a un nivel que ha sido operado (Terminología. Columna vertebral. Volumen 37, Número 22S, pp S8-S9). Se propuso «patología radiográfica del segmento adyacente» (RASP) para describir los cambios radiológicos del segmento adyacente y «patología clínica del segmento adyacente» (CASP) para describir los síntomas y signos clínicos relacionados con el segmento adyacente.
Los factores de riesgo para el desarrollo de la patología del segmento adyacente incluyen las construcciones de fusión adyacentes a C5 a C7, la degeneración cervical preexistente y la edad inferior a 60 años en el momento de la ACDF.
Al lado de la fusión cervical, la presión intradiscal aumenta aproximadamente un 50% en el nivel adyacente proximal y un 125% en el nivel adyacente distal.18 Al comparar la CDA con la ACDF, la mayoría de los estudios con un seguimiento mínimo de 2 años no han encontrado una diferencia significativa entre la patología del segmento adyacente.19,20 Un estudio de Coric et al,21 sin embargo, sí encontró un aumento significativo de la RASP en su grupo de ACDF de un solo nivel en comparación con el grupo de CDA, 24,8% frente a 9% (P < .0001), a los 2 años de seguimiento. Matsunaga et al2 sugieren que el desarrollo de la RASP está relacionado con el aumento de la tensión de cizallamiento en los niveles próximos a las construcciones de fusión, que se amplifica en las fusiones multinivel. Del mismo modo, Dang et al22 informaron de un aumento significativo de la tensión del segmento adyacente después de las construcciones de fusión de dos niveles en comparación con la fusión de un solo nivel. Desgraciadamente, hay pocas pruebas sobre los efectos biomecánicos exactos de la ADC multinivel.
Fay et al23 estudiaron las diferencias entre la artroplastia y la fusión cervical anterior en la enfermedad degenerativa de 2 niveles. La artroplastia cervical preservó la movilidad en los niveles operados y proporcionó resultados clínicos similares a los de la DCA a casi 40 meses de seguimiento desde la cirugía.23 En una comparación prospectiva multicéntrica aleatoria de la sustitución total del disco en 2 niveles con la prótesis cervical Mobi-C frente a la DCA, los resultados a los 4 años revelaron una mejora significativamente mayor en las puntuaciones del índice de discapacidad del cuello (NDI), la satisfacción del paciente y el éxito general en el grupo de la DCA. Además, los pacientes de la ACDF experimentaron una mayor tasa de cirugía posterior (15,2% frente al 4%) y de degeneración radiográfica del disco adyacente. En este estudio, la tasa de RASP fue del 86% en el grupo de ACDF, en comparación con el 42% en el grupo de CDA. Asimismo, los pacientes con sustitución discal Mobi-C mantuvieron el ROM segmentario en los niveles índice durante los 48 meses de seguimiento.24 De forma similar, en un reciente ensayo clínico multicéntrico prospectivo controlado y aleatorizado de 5 años de duración, Radcliff y sus colegas25 informaron de una mejora significativamente mayor en las puntuaciones del NDI, el resumen del componente físico del Short Form-12 y la satisfacción general en el seguimiento final de los pacientes tratados con una CDA de 2 niveles (Mobi-C) para la espondilosis cervical contigua en comparación con una ACDF de 2 niveles. Además, la tasa de reoperación en este estudio fue significativamente menor para el grupo de CDA (4%) en comparación con el grupo de ACDF (16%) en el nivel índice, y en los niveles adyacentes (3,1% frente a 11,4%). Las tasas de acontecimientos adversos fueron similares entre los grupos. Zou et al26 llevaron a cabo un metanálisis que incluía 6 ensayos controlados aleatorios de ADC frente a DCA para 2 niveles contiguos de enfermedad degenerativa discal cervical y encontraron superioridades significativas en el IDN, la degeneración del segmento adyacente, la reintervención y la pérdida media de sangre en el grupo de ADC.
Un reciente metanálisis analizó los estudios que comparaban la ADC multinivel frente a la de un solo nivel. Independientemente del número de niveles de artroplastia, los autores encontraron resultados y recuperación funcional equivalentes, sin una mayor tasa de reoperación.27 Además, Ament et al28 demostraron que la CDA es un procedimiento altamente rentable en comparación con la DCA en la enfermedad cervical de 2 niveles. Desde el punto de vista biomecánico, se demostró que la CDA de 2 niveles mantiene una movilidad casi normal en ambos niveles sin desestabilizar el movimiento del segmento adyacente.29 Un reciente ensayo prospectivo multicéntrico de la prótesis discal cervical Bryan mostró resultados clínicos adecuados con preservación del movimiento en el seguimiento intermedio después de la CDA de uno y 2 niveles.30
La cirugía híbrida (HS), que implica la combinación de DCA y ADC, se ha utilizado cada vez más en pacientes con enfermedad degenerativa discal cervical (EDC) de varios niveles (Figuras 2 y 3).3). Se ha sugerido que los pacientes con DDD multinivel tienen un grado diferente de degeneración que afecta a cada nivel, que puede no ser apropiado para la fusión o la artroplastia únicamente en cada nivel. La combinación de fusión y no fusión puede adaptarse a cada nivel permitiendo la preservación del movimiento segmentario en los niveles índice y minimizando la hipermovilidad en los niveles adyacentes. Posteriormente, se pueden evitar las construcciones de fusión largas y sus correspondientes patologías de los segmentos adyacentes. Un meta-análisis de varios estudios sobre la eficacia biomecánica y clínica de la HS ha mostrado un beneficio para la preservación del movimiento en los niveles índice y menos efectos adversos en los niveles adyacentes en comparación con la ACDF o la CDA solas. Además, las evaluaciones postoperatorias, las puntuaciones funcionales y las tasas de complicaciones fueron favorables o similares en comparación con la DCA o la ADC.31 En general, los estudios biomecánicos descubrieron que el ROM disminuía en el nivel de la artrodesis pero aumentaba en el nivel de la artroplastia, lo que daba lugar a una construcción general similar a la de una columna vertebral intacta. La ubicación de la artroplastia por encima o por debajo del nivel de la fusión no tuvo un impacto significativo en el movimiento, la presión intradiscal adyacente o las fuerzas de la articulación facetaria. Lamentablemente, no se encontraron resultados consistentes con respecto al tiempo de la operación y la pérdida de sangre cuando se comparó la HS con la ACDF en varios estudios.
Construcción híbrida con discectomía y fusión cervical anterior (ACDF) suprayacente a la artroplastia de disco cervical (CDA).
Construcción híbrida con discectomía cervical anterior y fusión (ACDF) subyacente a la artroplastia de disco cervical (CDA).
Cho et al32 realizaron un análisis biomecánico del ROM cervical tras una CDA de 2 niveles frente a una ACDF frente a una construcción híbrida en el nivel C5 a C7. En los niveles índice, la DCAF de 2 niveles condujo a una disminución del ROM general, mientras que el movimiento cervical aumentó con la CDA. En la construcción híbrida, el ROM cervical no se alteró significativamente. En cambio, en los niveles adyacentes por encima y por debajo de la construcción, el movimiento aumentó significativamente en el grupo de DCA, pero no se modificó en los grupos de CDA e híbridos.32
La hipermovilidad en los niveles adyacentes puede ser el origen de los cambios degenerativos acelerados en los segmentos no fusionados. En un estudio similar realizado por Gandhi et al,33 se observó que la artroplastia preservaba el movimiento en el nivel índice mientras mantenía el movimiento normal en los niveles adyacentes. Sin embargo, la fusión provocó una disminución significativa del movimiento en el nivel fusionado y el consiguiente aumento en los niveles adyacentes. El grupo híbrido preservó el movimiento en el nivel de la artroplastia, reduciendo la tensión en los niveles adyacentes.33
El centro instantáneo de rotación (ICR) es una medida utilizada para detectar la movilidad anormal de la columna cervical. Un reciente análisis biomecánico en especímenes cadavéricos completos realizado por Liu et al34 demostró que tanto la cirugía híbrida como la CDA en reconstrucciones de 2 niveles no alteraban el ROM y modificaban mínimamente el ICR en los niveles adyacentes al constructo en comparación con la fusión sola. Tanto las construcciones híbridas como las CDA preservaron no sólo el movimiento cuantitativo sino también el movimiento cualitativo al mantener un ICR casi nativo.34 Sigue habiendo una falta de pruebas de alta calidad a favor de la artroplastia, la DCA o la HS para el tratamiento de la DDD multinivel.
Se han planteado varias preocupaciones con respecto a las construcciones de CDA multinivel, entre ellas: el desarrollo de osificación heterotópica (HO), tiempos quirúrgicos más prolongados, mayor pérdida de sangre, mala alineación de la unidad vertebral, osteólisis, fractura del cuerpo vertebral, desplazamiento del implante, reacción de hipersensibilidad al metal y pérdida de lordosis y/o espacio discal.21,34 La HO es una complicación bien conocida después de las sustituciones discales totales, con una incidencia del 16% al 63% en los niveles tratados en el postoperatorio.24,35 El desarrollo de la HO tiene un impacto significativo en el movimiento cervical, especialmente cuando hay osificación de puente en el espacio discal. El efecto a largo plazo de la HO en los resultados clínicos y funcionales sigue sin estar claro.
Un reciente estudio retrospectivo en el que se utilizó el Nationwide Inpatient Sample (NIS) para comparar las cirugías de revisión de la CDA de 1 a 2 niveles y la ACDF demostró una incidencia significativamente mayor de los costes sanitarios, la duración de la estancia hospitalaria y la infección perioperatoria de la herida con la revisión de la CDA.36 La proporción de cirugías de revisión tras la CDA en comparación con la ACDF fue del 7,7% y el 2,0%, respectivamente. Los peores resultados de la revisión de la CDA se atribuyeron a una exposición más extensa e invasiva necesaria para la extracción del implante de la artroplastia.
La disfagia tras los procedimientos cervicales anteriores es otra complicación bien conocida, con una incidencia de hasta el 21% a los 2 años.37 En las fusiones multinivel, la incidencia de disfagia se produce en el 33% al 40% de los pacientes.38 En un ensayo prospectivo aleatorio, la tasa de disfagia postoperatoria tras la CDA fue la mitad de la que se produjo tras la ACDF.39 La menor incidencia de disfagia tras la artroplastia discal puede ser secundaria a un perfil anterior reducido del implante en comparación con la DCA, así como a la menor retracción necesaria durante la instrumentación.39,40 El aumento de la presión esofágica se debe a la mayor retracción durante la exposición y a la necesidad de colocar tornillos en la DCA.
Por medio de una descompresión generosa de los elementos neurales y la restauración de la altura intradiscal, tanto la DCA como la ADC tienen éxito en el tratamiento de la radiculopatía y la mielopatía. A diferencia de la fusión, la artroplastia discal preserva el movimiento en los niveles índice y parece tener menos efectos nocivos en los niveles discales adyacentes. Aunque la ADC no evita la patología del segmento adyacente, ésta parece disminuir, en comparación con la DCA, tal vez por la preservación de la biomecánica cervical.24 En la enfermedad de un solo nivel, la ADC ofrece resultados clínicos equivalentes y una reducción significativa de los procedimientos secundarios y del coste sanitario total.13 Los primeros informes revelan que la ADC de varios niveles es tan segura y eficaz como la intervención de un solo nivel.27 Además, en los estudios a medio plazo de la ADC de dos niveles se han demostrado mejoras significativas en los resultados clínicos y una menor incidencia de reoperaciones en el nivel índice y en el nivel adyacente, en comparación con la DCA de dos niveles en pacientes con una indicación adecuada. No obstante, se necesitan más pruebas de alta calidad con poblaciones de pacientes grandes para evaluar de forma precisa y crítica la utilidad de la CDA y la HS multinivel.