Fue durante mi residencia cuando la primera indicación de toxicidad cardíaca de los antibióticos me afectó personalmente. La amenaza estaba relacionada con el uso del primero de los antihistamínicos no somníferos -Seldane- en combinación con antibióticos macrólidos como la eritromicina que causaban una arritmia cardíaca potencialmente mortal. Recuerdo las expresiones de temor de otros residentes, ya que habíamos utilizado esta combinación de medicamentos con frecuencia. ¿Estábamos matando a la gente cuando tratábamos su bronquitis? No teníamos ni idea, pero nos consolaba el hecho de que las personas que habían recibido nuestro combo que provocaba arritmias eran en gran parte anónimas para nosotros (pacientes de urgencias).
Avance hasta 2012 y el estudio (publicado en los sagrados escritos del New England Journal of Medicine) de que el Zithromax está asociado con más personas muertas que sin Zithromax. He aquí la conclusión que provoca el titular:
Durante 5 días de terapia, los pacientes que tomaban azitromicina, en comparación con los que no tomaban antibióticos, tenían un mayor riesgo de muerte cardiovascular (cociente de riesgos, 2,88; intervalo de confianza del 95% , 1,79 a 4,63; P<0,001) y de muerte por cualquier causa (cociente de riesgos, 1,85; IC del 95%, 1,25 a 2,75; P=0,002). Los pacientes que tomaron amoxicilina no presentaron un aumento del riesgo de muerte durante este periodo. En relación con la amoxicilina, la azitromicina se asoció con un mayor riesgo de muerte cardiovascular (cociente de riesgos instantáneos, 2,49; IC del 95%, 1,38 a 4,50; P=0,002) y de muerte por cualquier causa (cociente de riesgos instantáneos, 2,02; IC del 95%, 1,24 a 3,30; P=0,005), con una estimación de 47 muertes cardiovasculares adicionales por cada millón de ciclos; los pacientes en el decil más alto de riesgo de enfermedad cardiovascular tuvieron una estimación de 245 muertes cardiovasculares adicionales por cada millón de ciclos. (El énfasis es mío.)
Resulta que también indicaron que la levofloxacina, otro antibiótico de uso común, es más o menos tan arriesgada como el Zithromax.
Aunque esto es buen material para los titulares, me golpea justo donde vivo. Constantemente tengo pacientes que vienen a la consulta con síntomas que les hacen sentir que necesitan un antibiótico, muchos de los cuales han recibido Zithromax. Escribí un primer post sobre el tema de la tentación de dar un Z-Pak en la cesta de regalo que damos a nuestros pacientes por entrar en nuestra oficina:
Lo que me lleva de nuevo al Z-Pak. Zithromax (azitromicina) es realmente un gran medicamento, y el amigo de muchos médicos. Trata la faringitis estreptocócica, las infecciones de la piel, las enfermedades de transmisión sexual, la tos ferina y ciertos tipos de, sí, bronquitis. Es muy fácil de tomar, ya que requiere un total de 5 dosis en 5 días, y viene en un práctico envase con un nombre pegadizo. Cuando un paciente dice a sus amigos y familiares: «Tengo un Z-Pak», se quedan mucho más impresionados que si dicen: «Tengo un antibiótico».
Terminé con una advertencia:
Así que, cuando tengas tos y vayas al médico, te diagnostiquen bronquitis y te den un Z-Pak piensa en mí. Puedes preguntar si realmente necesitas el antibiótico, o si puedes esperar a ver si se te pasa sin él. En muchos casos, si no en la mayoría, podría meditar con la palabra «Zithromax» como mantra, o quemar las pastillas en un sacrificio al dios griego Z-pacchus.
Dios bendiga a América, tierra de la Z.
Incluso escribí un poema para ello.
Sin embargo, hay buenas razones para usar antibióticos como el Zithromax, así que me queda el dilema de cómo interpretar los resultados. ¿Se trata de un problema real, o es simplemente un estudio retrospectivo realizado por un grupo de científicos que quieren causar sensación? Tengo que responder a esta pregunta porque tengo que decidir si voy a recetar este medicamento o no, arriesgándome a que mis pacientes me miren con cara de «¿mi médico está intentando matarme?». Tengo que recetar antibióticos, pero al hacerlo alimento las fortunas de los abogados de lesiones personales que se dan cuenta de las dos cosas siguientes:
1. Los médicos recetan Zithromax por cubos.
2. Cada uno de los pacientes que recibe una receta de Zithromax morirá.
Doy dos semanas antes de que veamos un comercial solicitando negocios para personas que tienen seres queridos que tomaron Zithromax y luego tuvieron ataques cardíacos.
Para averiguar cómo lidiar con este dilema, acudí a algunos de los expertos entre la comunidad de bloggers de medicina. Marya Zilberberg es epidemióloga de la Universidad de Massachusetts y autora del blog Healthcare, etc. Incluso escribió un libro sobre cómo leer correctamente la literatura médica (un libro que, de hecho, tengo que leer). En resumen, es muy inteligente. Escribió un post titulado «Por qué tengo la propensión a creer los datos de la azitromicina» (te dije que era inteligente), en el que afirma lo siguiente:
Pero hay una segunda razón, posiblemente más importante, por la que me inclino a creer los datos. La razón se llama sucintamente «puntuación de propensión». Se trata de la técnica que los investigadores utilizaron para eliminar en la medida de lo posible la posibilidad de que factores distintos a la exposición al fármaco causaran el efecto observado.
A continuación, cita una parte de su libro (que definitivamente tengo que leer) sobre la puntuación de propensión. Relacionando esto con el estudio de Zithromax:
Y si se puede acceder a la Tabla 1 del documento, se verá que su emparejamiento por propensión fue espectacularmente exitoso. Así que, aunque no elimina la posibilidad de que algo no observado o no medido esté causando este aumento de las muertes, los meticulosos métodos utilizados disminuyen la probabilidad de ello.
Así que con esto me lleva a creer que los datos tienen algo de carne detrás. También soy mucho más propenso a utilizar la palabra «propensión», ya que puede hacerme parecer tan sesudo como Marya.
En el contrapunto se encuentra el Dr. Wes, uno de los blogueros de la vieja guardia (con el que he bebido cerveza), que lleva escribiendo en su blog desde que Internet era dirigido por palomas mensajeras. El Dr. Wes es un cardiólogo especializado en problemas de ritmo cardíaco, el tipo de problemas que presumiblemente mataron a las personas del estudio del NEJM. Escribió un artículo, «¿Qué tan malo es el riesgo cardiovascular de la azitromicina?», en el que admite el riesgo potencial de este tipo de antibióticos, pero cuestiona los métodos de datos del estudio:
Sin embargo, lo que me dio mucho más miedo fue cómo los autores del artículo de esta semana llegaron a sus estimaciones de la magnitud del riesgo cardiovascular de la azitromicina.
Bienvenidos al submundo de la medicina del Big Data.
No tiene pelos en la lengua al continuar:
Pensar que, a pesar de todos los factores de confusión, los autores tuvieron los cojones de afirmar que «en comparación con la amoxacilina hubo 47 muertes adicionales por cada millón de tratamientos con azitromicina; para los pacientes con el decil más alto de riesgo basal de enfermedad cardiovascular, hubo 245 muertes cardiovasculares adicionales por cada millón de tratamientos» es ridículo. En serio, después de toda la manipulación de los datos, son capaces de definir una magnitud a tres dígitos significativos de un millón de cualquier cosa…
Su conclusión es que este estudio es básicamente un montón de datos sensacionalistas destinados a conseguir titulares (lo que hizo). Creo que necesita una cerveza. Llámame, Wes.
Así que me toca cribar estas dos opiniones de dos personas a las que respeto, y hacerlo con el telón de fondo de pacientes que quieren antibióticos y abogados que sueñan con grandes yates. ¿Qué pienso yo? Creo que no podemos saber cuál es la verdad. Sí, la gente que escribió el estudio probablemente está buscando titulares (al igual que el NEJM), pero también es un hecho que los antibióticos pueden ser peligrosos, y todos los medicamentos tienen algún tipo de precio.
Vuelvo al consejo que di en un post anterior: Cuando todo lo demás falla, no hagas nada. No dé un antibiótico a menos que sea necesario, y no pida uno si no lo necesita.
Rob Lamberts, MD, es un médico de medicina interna-pediatría que tiene un blog en More Musings (of a Distractible Kind).