Peso al nacer de los gemelos: 1. Los patrones de crecimiento fetal de los gemelos y de los solteros

Peso al nacer de los gemelos:
1. Los patrones de crecimiento fetal de los gemelos y de los niños únicos

Bernardo Beiguelman1,2, Gloria M.D.D. Colletto 2, Carla Franchi-Pinto 3 y Henrique Krieger 2
1 Curso de Pós-Graduação em Genética, UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
2 Laboratorio de Epidemiología Genética, Departamento de Parasitología, Instituto de Ciencias Biomédicas, USP. Enviar la correspondencia a B.B. Rua Angelina Maffei Vita, 408, Apto. 41, 01455-070 São Paulo, SP, Brasil.
3 Serviço de Genética Médica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP, Brasil.

ABSTRACT

Se compararon las distribuciones de los pesos al nacer de los gemelos y de los niños únicos nacidos en tres hospitales del sureste de Brasil después de ajustar por la edad gestacional, sus términos cuadráticos y cúbicos, el sexo, el tipo de embarazo, así como sus interacciones. El patrón de la tasa de crecimiento fetal de los gemelos se retrasó en comparación con el de los únicos, independientemente del nivel socioeconómico de la población examinada, pero la edad gestacional en la que comenzó este retraso parece estar correlacionada con los ingresos de las madres. En todos los casos, después de las 28 semanas de gestación, el crecimiento del feto femenino fue ligera pero sistemáticamente inferior al de los varones.

INTRODUCCIÓN

Por término medio, los gemelos nacen con una edad gestacional más baja y con un peso más ligero que los únicos (McKeown y Record, 1952; Powers, 1973; Gedda et al., 1981; Leroy et al., 1982; Watson y Campbell, 1986; Alfieri y otros, 1987; Bonnelykke y otros, 1987; Buckler y Buckler, 1987; Bleker y otros, 1988; Luke y otros, 1991; Keith, 1994; Luke, 1996, entre otros). Cuando se distribuyeron los gemelos y los únicos en dos clases de peso al nacer (menos y más de 2.500 g), o se agruparon en tres clases de edad gestacional (pretérmino, a término y postérmino), las proporciones de recién nacidos con bajo peso al nacer (menos de 2.500 g) o partos pretérmino (menos de 37 semanas) fueron dramáticamente mayores entre los nacimientos de gemelos que entre los únicos.

La mortalidad perinatal está fuertemente influenciada por el bajo peso al nacer, debido a su asociación con trastornos respiratorios, metabólicos, inmunológicos y neurológicos (Erhardt et al., 1964; Harper y Wiener, 1965; Fitzhardinge y Steven, 1972; Chandra, 1975; Laski et al., 1975, entre otros). Dado que la tasa de muertes perinatales es desproporcionadamente alta entre los gemelos (Keith, 1994; Luke, 1996) se podría suponer que esto podría ser simplemente una consecuencia de su bajo peso al nacer. Sin embargo, los datos recientes de Luke (1996) confirman la afirmación de Gedda et al. (1981) de que el bajo peso al nacer en los gemelos y en los hijos únicos no es comparable y tiene diferentes implicaciones para el crecimiento y la supervivencia del niño. Gedda et al. (1981) también han subrayado que «cuando se considera la relación entre el peso al nacer y la mortalidad perinatal, los datos deben desglosarse siempre según se refieran a los gemelos o a los niños únicos, en lugar de combinarse como se hace habitualmente.»

De hecho, Luke (1996) demostró que el bajo peso al nacer de los gemelos puede ser beneficioso para ellos, ya que en los Estados Unidos de América la tasa de mortalidad fetal más baja para los gemelos se observó a una edad gestacional más temprana (36-37 semanas) con un peso al nacer más bajo (2500-2800 g), en comparación con los únicos, que mostraron la tasa de mortalidad fetal más baja a las 40-41 semanas de edad gestacional, con un peso al nacer de 3700-4000 g.

Estos análisis recientes sobre el peso al nacer de los gemelos en función de la edad gestacional, en comparación con los únicos, han contribuido en gran medida a nuestra comprensión de este problema. Sin embargo, todavía es necesario trabajar mucho para comprender mejor esta cuestión, especialmente en los países del tercer mundo. En el presente estudio se comparan las distribuciones del peso al nacer de los gemelos y los niños nacidos de madres del sureste de Brasil de diferentes orígenes socioeconómicos después de ajustar estos pesos mediante un análisis de regresión múltiple a algunas variables biológicas.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se investigaron los pesos al nacer de 1.158 pares de gemelos y 12.609 niños de un solo hijo, cuyos registros no dejaban de indicar la edad gestacional en semanas. Los registros se obtuvieron de tres maternidades del Estado de São Paulo, Brasil: Maternidade de Campinas (MC) en la ciudad de Campinas, SP (631 pares de gemelos y 1.112 fetos únicos); Hospital Santa Catarina (HSC) en la ciudad de São Paulo, SP (339 pares de gemelos y 300 fetos únicos) y Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha (VNC) en la ciudad de São Paulo, SP (188 pares de gemelos y 11.197 fetos únicos). La MC es el mayor centro obstétrico de Campinas. Entre las mujeres atendidas allí se encuentran todos los segmentos sociales de la población (40% de pacientes privadas, 59% del programa asistencial y 1% de indigentes). En cambio, el HSC se dedica mayoritariamente a las pacientes privadas, mientras que el VNC es un hospital público en el que no se cobra por la atención hospitalaria ni médica, ya que presta asistencia a las capas más pobres de la población. El VNC es también un centro de referencia que presta atención obstétrica a las embarazadas pobres de alto riesgo. No se omitieron los mortinatos, pero se excluyeron los recién nacidos de 500 g o menos, ya que se clasifican como abortos (Belitzki et al., 1978).

Como el peso al nacer tiene una gran varianza, las diferencias entre los tres hospitales se evaluaron mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Los valores del peso al nacer en gramos (variable dependiente) se transformaron en logaritmos naturales y se ajustaron mediante un análisis de regresión múltiple por pasos para la edad gestacional en semanas, sus términos cuadráticos y cúbicos, el sexo y el tipo de embarazo (gemelar o único), así como sus interacciones, utilizando el paquete SPSS®.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Los resultados de la prueba de Kruskal-Wallis presentados en la Tabla I muestran claramente que ni los gemelos ni los únicos nacidos en los tres hospitales pueden agruparse, ya que representan poblaciones de peso al nacer diferentes. Por término medio, tanto los gemelos como los niños nacidos solos tenían el mayor peso en el HSC, seguido por el MC y el VNC. Por lo tanto, se realizó un análisis de regresión múltiple por separado para cada hospital. El logaritmo natural del peso al nacer se consideró la variable dependiente, mientras que las variables independientes incluían la edad gestacional, (edad gestacional)2, (edad gestacional)3, sexo, edad gestacional ‘ sexo, (edad gestacional)2 ‘ sexo, (edad gestacional)3 ‘ sexo, tipo de embarazo, edad gestacional ‘ tipo de embarazo, (edad gestacional)2 ‘ tipo de embarazo, (edad gestacional)3 ‘ tipo de embarazo, sexo ‘ tipo de embarazo, edad gestacional ‘ sexo ‘ tipo de embarazo, (edad gestacional)2 ‘ sexo ‘ tipo de embarazo, y (edad gestacional)3 ‘ sexo ‘ tipo de embarazo.

Tabla I – Pesos medios al nacer y desviaciones estándar en gramos de los gemelos y de los únicos nacidos en tres hospitales brasileños, y resultados de la prueba de Kruskal-Wallis.

HSC, Hospital Santa Catarina; MC, Maternidade de Campinas; VNC, Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha.

La tabla II muestra la influencia de las variables independientes seleccionadas en el peso al nacer. Para los recién nacidos en la MC estas variables fueron la edad gestacional, (edad gestacional)3, la edad gestacional ‘ el tipo de embarazo y el sexo. En el caso de los recién nacidos en el CSH, fueron la edad gestacional, la (edad gestacional)2 , el sexo y el tipo de embarazo (edad gestacional)3 . En cuanto a los recién nacidos en la CNV, las variables independientes seleccionadas fueron la edad gestacional, (edad gestacional)3, edad gestacional ‘ sexo, edad gestacional ‘ tipo de embarazo, (edad gestacional)3 ‘ tipo de embarazo. La figura 1 presenta las curvas ajustadas derivadas de los análisis mostrados en la tabla II.

Tabla II – Coeficientes de regresión significativos obtenidos por el análisis de regresión múltiple por pasos del logaritmo del peso al nacer en gramos(Y) sobre la edad gestacional, sus términos cuadráticos y cúbicos, el sexo y el tipo de embarazo, así como sus interacciones.

Para las abreviaturas véase la Tabla I.

Las curvas ajustadas ilustran que, después de unas 28 semanas de gestación, el crecimiento fetal de las hembras era ligera pero constantemente inferior al de los machos. También demuestran claramente que el patrón de la tasa de crecimiento fetal de los gemelos estaba retrasado en comparación con el de los unipersonales, independientemente del nivel socioeconómico de las pacientes asistidas. Además, estas curvas revelan que el menor peso medio al nacer de los gemelos no puede atribuirse únicamente a su menor edad gestacional media, ya que esta variable se incluyó para el ajuste de todas las curvas de la Figura 1.

Las curvas ajustadas derivadas de los datos proporcionados por el HSC, que asiste a las personas con ingresos elevados, indican que las tasas de crecimiento fetal de los gemelos y de los niños de una sola pieza fueron similares hasta aproximadamente las 28 semanas de gestación. A partir de esta edad comenzó un crecimiento intrauterino más lento de los gemelos en comparación con los únicos y la diferencia se acentuó progresivamente. El periodo de crecimiento intrauterino indiferenciado que se observa en las curvas de HSC es similar a los comunicados por McKeown y Record (1952), Naeye et al. (1966) y Williams et al. (1982) para poblaciones del primer mundo. Sin embargo, Luke et al. (1991), basándose en datos no ajustados del peso al nacer obtenidos en el Hospital John Hopkins, llegaron a la conclusión de que la diferencia entre el crecimiento fetal de los gemelos y de los niños de una sola pieza comienza más tarde, a las 36 semanas de gestación.

Las curvas ajustadas que arrojan los datos obtenidos en MC, donde las mujeres asistidas tienen, en promedio, un ingreso menor en comparación con las de HSC, son similares a las curvas de HSC. No obstante, en la CM se observa un menor ritmo de crecimiento fetal gemelar poco después de las 22 semanas de gestación en las curvas que representan a la CM. Esta diferenciación es más clara en las curvas ajustadas que arrojan los datos obtenidos del hospital público VNC, que proporciona atención sólo a mujeres pobres y es un hospital de referencia para embarazos de alto riesgo. Este patrón puede ser un indicio de que el crecimiento de los fetos gemelares se retrasa antes cuando son generados por mujeres embarazadas desnutridas. Sin embargo, teniendo en cuenta el hecho de que los bebés nacidos de madres con hipertensión crónica son más pequeños y ligeros que los nacidos de madres normales, y considerando que la causa más común de los traslados de alto riesgo a VNC es la hipertensión crónica, no se puede excluir la posibilidad de que el retraso precoz del crecimiento intrauterino de los gemelos nacidos en este hospital pueda ser exagerado por un exceso de estas madres de alto riesgo.

Agradecimientos

Este trabajo fue apoyado por el CNPq. Publicación apoyada por la FAPESP.

RESUMO

Se compararon las distribuciones de los pesos de los recién nacidos de partos gemelares y simples en tres maternidades del sureste de Brasil, después de ajustar estos pesos por la edad gestacional, sus términos cuadráticos y cúbicos, el sexo y el tipo de gestación y las interacciones de estas variables. El patrón de la tasa de crecimiento fetal de los gemelos, comparado con el de los recién nacidos de un solo parto, está retrasado, independientemente del nivel socioeconómico de la población examinada, pero la edad gestacional en la que comienza este retraso parece estar correlacionada con el nivel económico de las madres. En todos los casos, después de las 28 semanas de gestación, el crecimiento de los fetos femeninos se mostró ligeramente, pero de forma constante, inferior al de los fetos masculinos.

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