Pérdida transitoria de la conciencia 1: causas y repercusiones de los diagnósticos erróneos

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Autor
Andrea Meyer, RGN,es enfermera especialista en síncopes, Centro de Diagnóstico de Síncopes del Imperial College, Campus de St Mary, Londres.

Abstract
Meyer, A.(2009) Transient loss of consciousness 1: causes and impact of misdiagnosis.Nursing Times;105: 8, 16-18.

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La primera parte de esta unidad en dos partes describe las diversas causas posibles de la pérdida transitoria de la conciencia (desmayos), la importancia de un diagnóstico preciso y el impacto del diagnóstico erróneo. También se analiza la creación de clínicas especializadas para ayudar al diagnóstico y al tratamiento.

Haga clic aquí para ver el diagrama: Efecto del bloqueo cardíaco en la conducción de los impulsos cardíacos

Objetivos de aprendizaje

1. Conocer las posibles causas subyacentes y la prevalencia de la pérdida de conciencia transitoria.
2. Comprender la importancia de diagnosticar correctamente a los pacientes que presentan T-LoC.

Causas de los desmayos

Hasta el 50% de la población general experimentará un desmayo -o «pérdida transitoria de conciencia» (PTC)- en algún momento de su vida (Fitzpatrick y Cooper, 2006; Petkar et al, 2005). Estos incidentes representan aproximadamente el 1% de los ingresos hospitalarios (Brignole et al, 2006).

Existen varias causas posibles para una T-LoC. Éstas pueden agruparse en términos generales en cardíacas, que pueden estar causadas por enfermedades estructurales del corazón o arritmias cardíacas, y no cardíacas (Fitzpatrick y Cooper, 2006; Petkar et al, 2005).

Las causas no cardíacas implican una serie de sistemas:

• El síncope no cardíaco, por ejemplo:

– Síncope vasovagal – el desmayo común (una causa refleja);

– Hipotensión ortostática (una causa postural);

– Síncope por tos (una causa refleja situacional);

• Condiciones neurológicas como la epilepsia;
• Factores psicológicos como la ansiedad;
• Causas no explicadas de T-LoC.

Como las posibles causas de la T-LoC abarcan un número de especialidades, el diagnóstico presenta un desafío particular para los profesionales de la salud. Por lo tanto, debe seguirse una vía estándar para el paciente a fin de garantizar que el diagnóstico sea rápido, eficiente y preciso, y que se minimice la angustia de los pacientes y sus familias.

Distinción entre síncope y epilepsia

El síncope es mucho más común que la epilepsia, que se produce en sólo el 0,5-1% de la población general (Departamento de Salud, 2000), pero con frecuencia se diagnostica erróneamente como epilepsia (Zaidi et al, 2000). Esto se debe a que durante un «ataque» de síncope grave, puede haber un colapso repentino, sacudidas y espasmos e incluso incontinencia. Estas características se asocian a menudo con un ataque epiléptico (Fitzpatrick, 2008).

Dependiendo de las causas subyacentes del síncope, el diagnóstico erróneo o el retraso en el mismo pueden ser fatales y causar una inmensa angustia y trastornos en la vida de los pacientes y cuidadores. Esto se suma a la angustia causada por la propia enfermedad. Los diagnósticos erróneos también son costosos y suponen una carga innecesaria para el SNS (Stokes et al, 2004).

Las enfermeras que trabajan en A&E, en atención primaria y en unidades especializadas de cardiología y epilepsia pueden ayudar en el proceso de diagnóstico mediante un mejor reconocimiento y distinción de ambas afecciones.

Síncope

El síncope, o «ataque anóxico», puede definirse como «una pérdida de conciencia repentina y breve asociada a una pérdida de tono postural, de la que la recuperación es espontánea», y está causada por una pérdida repentina y transitoria del flujo sanguíneo al cerebro (Kapoor, 2000).

Esto suele deberse a un descenso de la presión arterial y/o a un cambio en el ritmo cardíaco, lo que provoca un descenso del gasto cardíaco y, en última instancia, de la cantidad de sangre oxigenada que llega al cerebro (Brignole et al, 2004; Shaffer et al, 2001).

Cuando la presión arterial desciende, varios síntomas de advertencia suelen preceder a la pérdida de conciencia, como mareos, náuseas, sensación de calor y sudoración, desvanecimiento de la visión y zumbidos en los oídos. Sin embargo, si el corazón deja de bombear por completo durante un par de segundos (bradicardia), el flujo sanguíneo se detiene de forma más brusca y a menudo hay poco o ningún aviso antes de la pérdida de conciencia (Syncope Trust And Reflex anoxic Seizures, 2007a). En ocasiones, pueden producirse movimientos espasmódicos de las extremidades. Puede haber incontinencia urinaria (Fitzpatrick, 2008) y, en raras ocasiones, morder el interior de la boca o el lateral de la lengua.

El síncope vasovagal (también conocido como «desmayo común») es un mecanismo reflejo que se activa en respuesta a un desencadenante como la visión de sangre o el hecho de permanecer inmóvil durante un periodo prolongado (Brignole et al, 2004). No supone ningún riesgo para la salud a largo plazo en sí mismo, pero podría llevar a situaciones de alto riesgo, por ejemplo, desmayarse mientras se conduce (Shaffer, 2001).

En los niños puede producirse un tipo de síncope más grave, aunque es poco frecuente -los ataques anóxicos reflejos o el síncope asistólico reflejo (SRA), también conocido como síncope vasovagal infantil (Brignole et al, 2004)-, que se desencadena por estímulos inesperados como el dolor o el susto. Durante un ataque, el corazón y la respiración se detienen, los ojos se ponen en blanco, la piel puede volverse pálida/gris, a veces azul debajo de los ojos y alrededor de la boca. El cuerpo se pone rígido y los brazos y las piernas se sacuden. Después de un ataque, que suele durar unos 30 segundos, los pacientes pueden permanecer inconscientes durante más de una hora. Al recuperarse pueden estar emocionados y dormir durante varias horas (STARS, 2007b).

Otras causas subyacentes del síncope pueden ser más graves, como la presencia de una cardiopatía estructural o ciertos tipos de arritmia grave que pueden provocar una muerte súbita cardíaca (Kapoor, 2000). Ejemplos de ello son la taquicardia ventricular o el bloqueo auriculoventricular completo (Fig. 1), que también se conoce como bloqueo cardíaco completo (Kapoor, 2000). Estas afecciones necesitan un tratamiento inmediato, por lo que el diagnóstico a tiempo es crucial. Para conocer los diferentes tipos de síncope y su prevalencia, véase el Recuadro 1.

Cuadro1. Tipos y prevalencia del síncope

Síncope reflejo, o «mediado neuralmente», por ejemplo síncope vasovagal (66%)- una condición benigna causada por un reflejo incorporado en respuesta a desencadenantes externos

Causa cardíaca (16%)- arritmia, taquicardia o bradicardia, o trastornos cardíacos obstructivos como la estenosis aórtica

Hipotensión ortostática (10%)- puede deberse a medicación o a enfermedades del sistema nervioso autónomo, como la enfermedad de Parkinson y la diabetes mellitus

Otras presentaciones poco frecuentes (6%)En este estudio, el síncope quedó sin explicación en el 2% de los pacientes seguidos

Fuente: Brignole et al (2006)

Epilepsia

Los ataques de epilepsia se producen como resultado de una ráfaga repentina de exceso de actividad eléctrica en el cerebro. Su frecuencia varía desde múltiples crisis al día hasta una cada pocos años y pueden afectar a personas de todas las edades.

Hay muchos tipos diferentes de crisis dependiendo de la parte del cerebro afectada, incluyendo breves «momentos de ausencia» (una pérdida temporal de la conciencia o un cambio en el comportamiento y las emociones), pérdida parcial o total de la conciencia y convulsiones. También pueden producirse rigidez corporal, mordedura de lengua, pérdida de la continencia urinaria y/o fecal, confusión prolongada y una lenta recuperación tras el episodio (Epilepsy Action, 2008).

Aunque no siempre son evidentes, hay muchos factores desencadenantes de las crisis de epilepsia, entre los que se incluyen: una afección cerebral subyacente; falta de oxígeno; bajo nivel de azúcar en sangre; ciertos fármacos; venenos; exceso de alcohol y luces parpadeantes (Epilepsy Action, 2008).

El T-LoC es más probable que ocurra durante una «convulsión generalizada», en la que la actividad eléctrica anormal afecta a todo el cerebro o a la mayor parte de él (Epilepsy Action, 2008).

Impacto de los diagnósticos erróneos

La similitud entre un «ataque» de síncope y un «ataque» de epilepsia supone un reto para el diagnóstico incluso para los especialistas si intentan distinguir un caso de síncope de uno de epilepsia utilizando únicamente indicios visuales.

Las investigaciones realizadas en el Reino Unido muestran que aproximadamente 150.000 personas -alrededor del 30% de los adultos y el 39% de los niños- a las que se les ha diagnosticado epilepsia no padecen realmente la enfermedad (Uldall et al, 2006). Muchas de estas personas son tratadas innecesariamente con medicamentos anticonvulsivos, a veces durante décadas. Esto se asocia a efectos secundarios que pueden tener un impacto negativo en la calidad de vida, por ejemplo, afectando a la capacidad de trabajo (Fitzpatrick, 2008; Zaidi et al, 2000).

Las pruebas diagnósticas innecesarias -y a menudo costosas-, como la resonancia magnética cerebral o la tomografía computarizada, pueden ser estresantes para los pacientes y suponen un desperdicio de los recursos del SNS.

El mal diagnóstico también conlleva un coste económico. El All-Party Parliamentary Group on Epilepsy (2007) informó de que el coste anual del diagnóstico erróneo de la epilepsia en Inglaterra se estima en unos 189 millones de libras al año. Esta cifra tiene en cuenta los costes del tratamiento innecesario, los costes económicos de la pérdida de trabajo y el pago del subsidio por discapacidad, que a su vez asciende a 55 millones de libras al año.

En el Reino Unido se producen aproximadamente 100.000 muertes súbitas por causas cardíacas. La mayoría de las que se producen en personas menores de 30 años se deben a cardiomiopatías o arritmias heredadas (DH, 2005). El National Service Framework for Coronary Heart Disease recomienda que se tomen medidas para mejorar el cribado de los pacientes que puedan estar en riesgo de sufrir una arritmia, para garantizar que se detecten los posibles problemas y se puedan tomar medidas para reducir su riesgo (DH, 2005).

La necesidad de servicios especializados

Cuando hay dudas sobre la causa de un desmayo inexplicable, una solución es la derivación a clínicas especializadas en T-LoC, que proporcionan acceso rápido a toda la gama de procedimientos de diagnóstico neurológico y cardiológico. A veces se denominan clínicas de T-LoC de acceso rápido, o centros de evaluación y tratamiento rápidos, y están a cargo de equipos multidisciplinarios, dirigidos conjuntamente por un cardiólogo y un neurólogo. Este tipo de servicio es el entorno óptimo para realizar la evaluación correcta y garantizar el tratamiento especializado adecuado para cada paciente (Fitzpatrick, 2008).

Las enfermeras pueden desempeñar un papel importante en la derivación a las clínicas de T-LoC:

• Las enfermeras de A&E pueden ayudar a garantizar que los pacientes ingresados debido a una T-LoC inexplicada o a una caída sean derivados a una clínica de T-LoC;
• Las enfermeras especializadas que trabajan en una clínica de T-LoC pueden ayudar a realizar las evaluaciones de los pacientes, utilizando el cuestionario de evaluación de la clínica, y a discutir los casos con el cardiólogo y el neurólogo.

El Marco Nacional de Referencia sobre enfermedades coronarias (DH, 2005) fomentaba la creación de clínicas de acceso rápido a los apagones/T-LoC pero, cuando se publicó en 2005, no se puso a disposición ninguna financiación adicional. El marco hace referencia al «desarrollo de clínicas multidisciplinares de arritmia y/o T-LoC de acceso rápido» como parte de su recomendación para la mejora de los servicios.

Además de proporcionar una valiosa evaluación clínica de entrada única y de trasladar el juicio a un equipo multidisciplinar especializado, dichas clínicas ofrecen la posibilidad de aumentar el número de enfermeras especializadas en T-LoC, mejorando en última instancia los servicios a los pacientes.

El coste para el NHS de establecer un servicio de clínica de T-LoC es relativamente bajo, ya que muchos miembros del equipo se dedicarán a actividades paralelas. Ofrece un medio rentable de realizar intervenciones diagnósticas y terapéuticas específicas. Las pruebas de inclinación (un método de simulación/duplicación de síncopes no cardíacos) pueden costar hasta el equivalente a 3.000 libras esterlinas por diagnóstico (Krahn et al, 2003), y los registradores de bucle implantables (ILR) (dispositivos que pueden registrar los datos del ritmo cardíaco del ECG en curso) unas 2.000 libras esterlinas, incluyendo tanto la implantación como el seguimiento (Fitzpatrick y Cooper, 2006).

Un diagnóstico rápido y preciso evita el gasto inapropiado del NHS en desplazamientos en ambulancia, asistencias a urgencias y atención hospitalaria, incluyendo escáneres cerebrales y electroencefalogramas innecesarios. En la mayoría de los casos, esto costaría mucho más que una clínica dedicada a la T-LoC (Brignole et al, 2004). Por lo tanto, una vez establecidas, no hay duda de que dichas clínicas supondrían un ahorro sustancial de costes para el NHS.

En realidad, debería existir una clínica de T-LoC en cada hospital general de distrito y centro terciario. Es importante que estas clínicas se denominen clínicas de T-LoC o de desmayo, en lugar de clínicas de síncope, para garantizar que no se asuma que los pacientes tienen un síncope antes de que se lleve a cabo una evaluación completa.

La Parte 2 de esta unidad explora la evaluación y el tratamiento de la pérdida transitoria de conciencia.