Nódulo pulmonar solitario

Introducción y definición

El nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como una opacidad radiológica única y relativamente esférica que mide hasta 3 cm de tamaño y está rodeada de parénquima pulmonar aireado. Además, no debe haber ninguna otra anomalía asociada, como atelectasia, agrandamiento hiliar o derrame pleural.

Las lesiones pulmonares focales de mayor tamaño (>3 cm) se clasifican como masas pulmonares. Se consideran malignas hasta que se demuestre lo contrario.

Los nódulos de tamaño inferior a 8-10 mm se clasifican como nódulos pulmonares «pequeños» o «subcentimétricos». Deben abordarse de forma diferente, ya que su potencial maligno es mínimo en comparación con los nódulos de mayor tamaño.

Los nódulos se clasifican además como sólidos, subsólidos o no sólidos en función de la atenuación de la TC. El nódulo sólido es un nódulo que oculta completamente el parénquima pulmonar en su interior. Los nódulos subsólidos son los que tienen secciones que son sólidas, y los nódulos no sólidos son los que no tienen partes sólidas. Los nódulos subsólidos y no sólidos tienen una mayor probabilidad de ser malignos en comparación con los nódulos sólidos.

Epidemiología

El LSN es un hallazgo incidental común en las radiografías de tórax. Las incidencias anteriores se basaban en las radiografías de tórax (RX). La incidencia está aumentando drásticamente con el incremento del uso de la tomografía computarizada (TC) de tórax, especialmente cuando se incluyen los nódulos más pequeños detectables sólo en la TC. Algunos estudios informan de que hasta el 50% de los fumadores de 50 años o más pueden tener nódulos pulmonares en la TC del tórax.

Es interesante que muchos nódulos pulmonares solitarios observados en las radiografías del tórax pueden ser falsos positivos. En un estudio que incluyó nódulos subcentimétricos, más de la mitad de los nódulos encontrados en la RXC no se confirmaron en la TC de baja dosis.

En un estudio realizado entre 2006 y 2012 en un gran sistema sanitario integrado, se produjo un aumento de la frecuencia anual de la realización de TC de tórax del 1,3% al 1,9% para todos los miembros adultos. La frecuencia de identificación de nódulos aumentó del 24% al 31% para todas las exploraciones realizadas. Mientras que la tasa anual de TC de tórax aumentó de 15,4 a 20,7 por cada 1.000 personas-año, la tasa de identificación de nódulos aumentó de 3,9 a 6,6 por cada 1.000 personas-año. Sin embargo, la tasa de un nuevo diagnóstico de cáncer de pulmón se mantuvo estable. Este estudio estima que más de 1,5 millones de estadounidenses adultos tendrán un nódulo pulmonar identificado cada año. La identificación más frecuente de nódulos no se ha visto acompañada de un aumento en el diagnóstico de nódulos cancerosos.

Significación de los nódulos pulmonares

La posibilidad de que el nódulo pulmonar solitario sea una forma potencialmente curable de carcinoma broncogénico lo hace extremadamente significativo. Las tasas de supervivencia a cinco años de los NPS malignos resecados pueden ser de hasta el 80%, pero son extremadamente bajas para el carcinoma broncogénico inoperable. Esto hace que los diagnósticos tempranos sean extremadamente importantes. La incidencia de malignidad entre los SLN varía ampliamente; sin embargo, los datos de los estudios sugieren que la mayoría de los nódulos pulmonares descubiertos en las tomografías computarizadas (TC) son benignos. Uno de los principales factores determinantes es el tamaño de la lesión.

Las causas más comunes de los nódulos pulmonares benignos son los granulomas infecciosos (como la tuberculosis, la histoplasmosis, etc.), los granulomas no específicos, los hamartomas, etc. En la literatura se han descrito otras múltiples causas, menos comunes, como la fibrosis y la atelectasia, como causas de nódulos benignos.

Las causas más comunes de nódulos pulmonares malignos son el adenocarcinoma, el carcinoma de células escamosas y las metástasis solitarias.

Factores que predicen la posibilidad de malignidad

Uno de los primeros pasos en la evaluación de los nódulos pulmonares solitarios es la estimación de la probabilidad «pretest». Múltiples factores clínicos y radiológicos ayudan a los clínicos a predecir la posibilidad de malignidad. Existen múltiples modelos de predicción para estimar el riesgo de malignidad en los nódulos pulmonares. El juicio clínico es una forma alternativa de estimar la probabilidad preprueba.

La TC de tórax es necesaria para excluir imitaciones de nódulos pulmonares en la radiografía de tórax (como sombras de pezones, lesiones costales, etc.) y para definir claramente las variables radiológicas importantes. Se prefiere la TC con contraste porque puede ayudar a determinar el realce del nódulo y a evaluar mejor el mediastino. Si se aconseja la biopsia, la TC ayudará a determinar el abordaje.

A continuación se discuten los predictores importantes del potencial maligno del nódulo pulmonar solitario:

Edad

Clinicamente, la edad es uno de los predictores independientes de malignidad. Por lo tanto, los nódulos de los pacientes de más edad tienen más probabilidades de ser malignos que los de los más jóvenes.

Historia de tabaquismo

Es bien sabido que los fumadores tienen un mayor riesgo de malignidad pulmonar en comparación con los no fumadores. Cuanto mayor sea el tiempo transcurrido desde que se dejó de fumar, menor es la posibilidad de malignidad.

Historia de cáncer

Se ha comprobado que la historia de cáncer extratorácico en el pasado es un factor predictivo independiente para predecir el potencial maligno.

Tamaño

Desde el punto de vista radiológico, el tamaño es uno de los factores predictivos más importantes. Las lesiones de más de 3 cm de diámetro tienen un potencial maligno muy elevado y, por tanto, deben considerarse malignas hasta que se demuestre lo contrario. Las lesiones de menos de 1 cm tienen un potencial de malignidad menor y la sociedad Fleischner ha publicado directrices separadas para el tratamiento de estos nódulos «pequeños».

Ubicación

La ubicación de los nódulos en el pulmón es otro factor predictivo importante, ya que los nódulos de los lóbulos superiores tienen más probabilidades de ser malignos. Aunque la etiología de esta predilección no está clara, una mayor concentración de carcinógenos inhalados podría ser una posibilidad.

Calcificación

La calcificación del nódulo es uno de los signos radiológicos importantes de naturaleza benigna, pero sólo cuando el patrón es característico. Las calcificaciones se evalúan mejor con la TC que con la radiografía de tórax, ya que su sensibilidad es muy baja.

Patrón de calcificación

El patrón difuso, central y laminar sugiere una lesión benigna, mientras que el patrón de calcificación en forma de palomitas sugiere hamartomas. Por otro lado, un patrón de calcificación punteado, punteado o excéntrico no excluye la malignidad.

Tasa de crecimiento

Otro factor de predicción muy importante es la tasa de crecimiento. Nunca hay que empezar a evaluar un nódulo pulmonar sin compararlo en imágenes radiológicas previas. Esto es válido para la mayoría de las anomalías radiológicas diagnosticadas incidentalmente.

Tiempo de duplicación

El tiempo de duplicación de la mayoría de las lesiones malignas se sitúa entre 20 y 300 días. El volumen de la lesión se duplica primero antes que el tamaño. La regla general es que si el tamaño del nódulo pulmonar es estable durante más de dos años, es benigno. Pero muy raramente puede haber excepciones.

Características de la lesión

Los nódulos con contorno liso favorecen las lesiones benignas, mientras que el margen lobulado o espiculado es altamente sugestivo de malignidad. Los broncogramas aéreos no sólo se ven en las neumonías, sino también en los nódulos malignos. El realce tras el contraste intravenoso es característico de los nódulos malignos debido a su alta vascularidad.

Espesor de la pared

En una verdadera lesión cavitatoria, la probabilidad de malignidad es superior al 80% cuando el espesor máximo de la pared es superior a 15mm.

Modelos para predecir el riesgo de malignidad

Usando los factores de riesgo explicados anteriormente, se han creado múltiples modelos para estimar el potencial maligno de los nódulos pulmonares. Dos modelos dignos de mención, y los principales predictores utilizados en estos modelos, son:

Modelo de la Clínica Mayo

• Historia de cáncer extratorácico

• Morfología espiculada

• Tabaco actual o pasado

.

• Localización – parte superior del pulmón

• Diámetro del nódulo

• Edad

Modelo de Asuntos de los Veteranos

• Tabaco actual o pasado tabaquismo

• Edad

• Diámetro del módulo

• Tiempo desde que dejó de fumar

Modelo de la universidad de Brock

• Edad

• Sexo

• Antecedentes familiares de cáncer

• Emfisema

• Tamaño del nódulo

• Tipo de nódulo (no sólido, parcialmente sólido vs sólido)

• Localización del nódulo

• Número de nódulos

• Espiculación

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las áreas bajo la curva de características operativas del receptor para ambos modelos, lo que los hace igualmente precisos para predecir la probabilidad de malignidad.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del SLN es amplio y puede dividirse a grandes rasgos en categorías malignas y benignas.

Causas malignas

1. Malignidad pulmonar primaria: La posibilidad más preocupante de SLN es la malignidad pulmonar primaria. Las siguientes son las causas de SLN maligno en frecuencias decrecientes: adenocarcinoma (representa casi la mitad de todos los SLN malignos), carcinoma de células escamosas, carcinoma indiferenciado de células no pequeñas, cáncer de pulmón de células pequeñas y carcinoma broncoalveolar.

2. Metástasis: Las metástasis solitarias representarían aproximadamente el 10% de los SLN malignos. Los sarcomas, el cáncer de mama, el cáncer de colon, el carcinoma de células renales y los melanomas malignos se encuentran entre las neoplasias malignas comunes que causan metástasis pulmonares.

3. Tumores raros: Los tumores carcinoides, los teratomas y los linfomas son otras posibilidades.

Causas benignas

1. Causas infecciosas: Los granulomas infecciosos representan la mayoría de los SLN benignos. Las causas infecciosas más comunes del SLN son la tuberculosis, la histoplasmosis, la nocardiosis, los micetomas fúngicos y la neumonía redonda.

2. Tumores benignos: El hamartoma es uno de los tumores benignos que pueden causar NPS.

3. Causas inflamatorias: La sarcoidosis, la artritis reumatoide y la granulomatosis de Wegner son algunas de las enfermedades inflamatorias que causan NPS.

Evaluación diagnóstica

Se dispone de múltiples investigaciones radiológicas para evaluar el nódulo pulmonar solitario y tienen diferentes características.

Radiografía de tórax

El primer paso en el diagnóstico es la revisión cuidadosa de la radiografía de tórax, si es posible, con un radiólogo. Se recomiendan dos vistas aunque la proyección lateral puede pasar por alto los nódulos. Siempre hay que tener en cuenta los artefactos como las sombras del pezón. Múltiples estudios han demostrado que muchos nódulos solitarios pueden pasar desapercibidos por la radiografía de tórax.

Radiografía de sustracción de doble energía

Esta nueva técnica aumentó la capacidad de la radiografía para detectar nódulos notablemente. Pero este sistema de radiografía digital aún no está ampliamente disponible.

Tomografía computarizada de tórax

La tomografía computarizada es más sensible y más específica que la radiografía de tórax. Cuanto más fino sea el grosor del corte, mayor será la probabilidad de detectar un nódulo. Las imágenes radiológicas previas del tórax deben compararse siempre con las nuevas imágenes cuando se detecta un nódulo. La TC proporciona información más específica sobre la localización y las características del nódulo.

Densitometría por tomografía computarizada:

Es una técnica sensible, pero no específica. Sin embargo, esta técnica ya no se utiliza.

Resonancia magnética

No se recomienda actualmente para la evaluación de los GLCs.

FDG-PET

Es una de las pruebas más utilizadas actualmente en el mundo de la oncología. Se trata de una prueba funcional no invasiva. La FDG es un análogo de la glucosa que es captado selectivamente por las células malignas. La FDG se acumula dentro de estas células y comienza a emitir fotones, ya que la FDG es un radionúclido emisor de positrones. Estos fotones son detectados por el escáner PET y el programa informático localiza la anomalía utilizando esa información.

La hipoglucemia no controlada podría causar un hallazgo falso negativo, pero esto no está ampliamente aceptado. Algunos tumores malignos, como los tumores carcinoides o el adenocarcinoma mucinoso, podrían causar también un resultado falso negativo.

La TEP se recomienda en pacientes con una probabilidad previa de malignidad baja o intermedia y NO se recomienda en pacientes con una probabilidad previa de malignidad alta.

Los siguientes son los enfoques diagnósticos invasivos disponibles en el manejo del SLN:

Biopsia transtorácica con aguja

Por lo general, la biopsia transtorácica es guiada por TC, pero también puede realizarse bajo la guía de la fluoroscopia. Aunque la sensibilidad de la biopsia con aguja depende de múltiples factores, la guía por TC parece tener mayor sensibilidad que la guía fluoroscópica en múltiples estudios. Una de las complicaciones habituales es el neumotórax, pero los grandes que requieren intervenciones sólo se producen en un 5% de los casos. Otro punto importante es que las biopsias no diagnósticas no excluyen la malignidad.

Broncoscopia

Aunque hay muchos factores que influyen en la elección entre la broncoscopia y la biopsia transtorácica, los más importantes son la proximidad a la tráquea y a otras vías aéreas centrales importantes, el tamaño de la lesión y la preferencia del operador.

Aproximación al manejo del nódulo pulmonar solitario

El manejo del nódulo pulmonar solitario depende de la elección entre las siguientes estrategias:

• Espera vigilante con seguimiento estrecho

• Biopsia no quirúrgica, que incluye la biopsia transtorácica guiada por TC y la biopsia broncoscópica

• Cirugía

Según las guías de la ACCP de 2013, los NPS se dividen en los siguientes grupos:

• 8 mm o más

• Lesiones menores de 8 mm

• No sólidas

• Parte sólido (>50% de vidrio molido)

• Nódulo subsólido múltiple

Ocho milímetros se utiliza como corte-ya que el riesgo de malignidad aumenta notablemente cuando el tamaño de la lesión es de 8 mm o más.

Abordaje general de los nódulos pulmonares:

• Si el nódulo se identifica en la RX, debe realizarse una TAC del tórax (preferiblemente con secciones finas a través del nódulo) para ayudar a caracterizar el nódulo.

• La RX o la TAC deben compararse con imágenes anteriores si están disponibles. Si el nódulo ha permanecido estable durante al menos 2 años, no es necesario realizar ninguna evaluación diagnóstica adicional. Además, si la lesión muestra un patrón benigno de calcificación, no es necesario realizar una intervención adicional.

Nódulos pulmonares sólidos solitarios de tamaño entre 8 mm y 30 mm

• Estime la probabilidad de preprueba preferentemente mediante el uso de modelos validados y categorice la probabilidad de preprueba como baja, moderada o alta en función de la puntuación <5%, 5%-65% o >65%, respectivamente.

• Nódulo con baja probabilidad preprueba: debe realizarse vigilancia seriada con TC de baja dosis, secciones finas y sin contraste a los 3 a 6, 9 a 12 y 18 a 24 meses.

• Nódulos con baja a moderada probabilidad preprueba de malignidad (5%-65%): debe realizarse imagen funcional, preferiblemente con PET, para caracterizar el nódulo. Se recomienda la vigilancia con TC seriada si la probabilidad clínica es baja (<30%-40%) y los resultados de una prueba de imagen funcional como la PET o la TC dinámica son negativos, o cuando un paciente plenamente informado prefiere este enfoque de gestión no agresivo.

• En los nódulos con una alta probabilidad preprueba de malignidad (>65%): no se debe realizar una prueba de imagen funcional para caracterizar el nódulo, sino que se debe perseguir un diagnóstico quirúrgico. (Ver Figura 1).

Figura 1.n

Nódulos pulmonares solitarios subcentimétricos (menores o iguales a 8 mm)

El manejo se basa en dos puntos principales: tamaño del nódulo y presencia de factores de riesgo de malignidad.

1. Pacientes sin factores de riesgo de malignidad

• Menos de o igual a 4 mm – El seguimiento es opcional.

• Más de 4 mm a 6 mm – Seguimiento a los 12 meses. Si está estable, no se recomienda ningún otro seguimiento.

• Más de 6 mm a 8 mm – Se recomienda un seguimiento entre 6 y 12 meses. Si está estable, se recomienda un seguimiento entre 18-24 meses.

2. Pacientes CON factores de riesgo de malignidad

• Menos de 4 mm o igual – Seguimiento a los 12 meses. Si está estable, no se recomienda más seguimiento.

• De más de 4 mm a 6 mm – Se recomienda seguimiento entre 6 y 12 meses. Si está estable, se recomienda un seguimiento entre 18 y 24 meses.

• Más de 6 mm a 8 mm – Seguimiento a los 3-6 meses, segundo seguimiento a los 9-12 meses y tercer seguimiento a los 24 meses.

Nódulos no sólidos:

• Los nódulos no sólidos que miden <5 mm de diámetro no requieren una evaluación adicional.

• Nódulo no sólido (puro vidrio molido) que mide >5 mm de diámetro, se recomienda la vigilancia anual con TAC de tórax durante al menos 3 años.

• Los nódulos no sólidos >1 cm, pueden requerir un seguimiento temprano a los 3 meses, seguido de una biopsia no quirúrgica y/o resección quirúrgica para los nódulos que persisten.

Nódulos parcialmente sólidos:

• En los individuos con una medición de nódulos parcialmente sólidos, debe repetirse una TC a los 3 meses para confirmar la persistencia del nódulo. Si el nódulo persiste y tiene un componente sólido <5 mm, se recomienda una TC anual durante un mínimo de 3 años. Si un nódulo persiste y tiene un componente sólido ≥5 mm, entonces se recomienda una biopsia o una resección quirúrgica.

Nódulos subsólidos múltiples:

Nódulos de cristal redondo ≤5 mm: TC de seguimiento a los 2 y 4 años.

Nódulos de vidrio redondo >5 mm sin lesión dominante: Confirmar la persistencia de los nódulos repitiendo la TC a los 3 meses. Si persisten, realizar un seguimiento con una TC anual hasta los 3 años.

Nódulo dominante con componente parcialmente sólido o macizo: Confirmar la persistencia de los nódulos repitiendo la TC a los 3 meses. Si persisten, se recomienda una biopsia o una resección quirúrgica.

Conclusión

Un nódulo pulmonar solitario es una de las anomalías radiológicas incidentales más comunes. Se espera que su incidencia aumente con el creciente uso de la TC en la era actual. Aunque el nódulo pulmonar solitario podría representar una neoplasia pulmonar en la que una intervención temprana podría salvar la vida, la mayoría de los nódulos pulmonares solitarios son benignos. La diferenciación de los nódulos malignos de los benignos es compleja y se basa en múltiples factores, como se ha comentado anteriormente. Los nódulos menores o iguales a 8 mm se tratan de forma diferente debido a la baja probabilidad de malignidad.

Nuestras recomendaciones se basan en las directrices de la ACCP de 2013, que son las principales directrices médicas actuales relativas a los NPS.

¿Cuál es la evidencia?

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