Medicamentos GGC

Manejo general y terapia farmacológica

Reversión de la heparina

Heparina no fraccionada intravenosa

• Suspender la heparina. Tiene una vida media de eliminación corta de 30-90 minutos, aunque puede ser más larga en la insuficiencia renal.
• Sulfato de protamina: sólo se requiere en casos de hemorragia grave en los que es probable que haya una gran cantidad de heparina circulante. El sulfato de protamina 1mg neutraliza 100 unidades de heparina.

  Administrar protamina hasta un máximo de 50mg en una dosis única como infusión IV lenta durante 10 minutos (se ha informado de anafilaxia, ver la guía de anafilaxia para su manejo). Evitar la protamina en pacientes con alergia al pescado o a sus derivados.

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

• Suspender la HBPM. La mayoría de las HBPM tienen una semivida de eliminación de alrededor de 2 a 4 horas tras la inyección subcutánea, aunque ésta puede prolongarse en caso de insuficiencia renal.

• Sulfato de protamina – los efectos anticoagulantes de la HBPM no se revierten completamente con el sulfato de protamina, pero este fármaco debe considerarse si los pacientes sufren una hemorragia significativa tras la administración reciente (<12 horas) de una dosis terapéutica de HBPM.

  Las dosis de protamina son las mismas que para la reversión de la heparina no fraccionada (1mg de protamina por 1mg de enoxaparina o 100unidades de dalteparina o tinzaparina), pero puede ser necesario repetirlas a medida que se libera más HBPM de su depósito subcutáneo.

Reversión oral de la warfarina

Hemorragia potencialmente mortal (por ejemplo, intracraneal, gastrointestinal)

Todos los pacientes, incluidos los que tienen válvulas cardíacas protésicas, deben recibir una reversión completa de la anticoagulación (con el objetivo de que el TP y el TTPA sean normales) en presencia de una hemorragia o un traumatismo potencialmente mortal.

• Suspender la warfarina
• Dar fitomenadiona (vitamina K1) por vía intravenosa 5mg (en 100ml de glucosa al 5% durante 15 – 30 minutos).
• Dar concentrado de complejo de protrombina por vía intravenosa (Beriplex®)
  • Dar la dosis según la tabla 1 siguiente. La dosis máxima es de 5000 unidades (200ml).
  • Reconstituir el vial de 500 unidades de Beriplex® en 20ml utilizando el agua estéril y el dispositivo de reconstitución suministrado.
  • Infundir inmediatamente a una velocidad de infusión no superior a 8ml/minuto.
  • Contraindicado en pacientes con alergia a la heparina, al citrato o con sospecha de trombocitopenia inducida por heparina, y utilizar con extrema precaución en pacientes con coagulación intravascular diseminada (CID) o tromboembolismo venoso reciente (<1 mes), infarto de miocardio o ictus trombótico.

Tabla 1 – Ajuste de la dosis de Beriplex® según el INR

INR	Dosis aproximada
2 – 3.9	1ml/kg=25 unidades internacionales/kg
4 – 6	1.4ml/kg=35 unidades internacionales/kg
>6	2ml/kg=50 unidades internacionales/kg

• Si el INR es de 1,5-1,9, se puede considerar la administración de una pequeña dosis de Beriplex® (e.p. ej. 12,5 unidades internacionales/kg = 0,5ml/kg).
• Comprobar el estado de coagulación después de 20 – 30 minutos y a las 4-6 horas y 24 horas (o antes si está clínicamente indicado). Pueden ser necesarias más dosis de fitomenadiona (vitamina K1) en casos de sobredosis extrema.
• Cuando se haya asegurado la hemostasia, debe considerarse si debe reiniciarse la anticoagulación. Si se reinicia el tratamiento anticoagulante, normalmente se utilizarán dosis profilácticas de HBPM al principio, aumentando gradualmente las dosis terapéuticas antes de cambiar a un anticoagulante oral.

Las hemorragias menos graves (por ej.ej. hematuria, epistaxis)

• Suspender la warfarina durante 1 – 2 días, hasta que el INR haya descendido a niveles terapéuticos y la hemorragia haya cesado.
• Dar fitomenadiona (vitamina K1) 0,5-1mg IV. Utilizar una jeringa de insulina para medir el volumen necesario antes de añadirlo a 100 ml de glucosa al 5% y administrarlo en infusión durante 15 – 30 minutos. N.B.: 0,5mg=0,05ml, 1mg=0,1ml.
• Reevaluar regularmente.

Insuficiencia de la sangre sintomática >8 o INR 5 – 8 y alto riesgo de hemorragia (por ejemplo, cirugía reciente)

• Suspender la warfarina, monitorizar el INR, y no reiniciar hasta que el INR <5.
• Considere la posibilidad de administrar fitomenadiona (vitamina K1) 0,5 mg por vía intravenosa o 2 mg por vía oral (utilice la formulación pediátrica intravenosa por vía oral).
• Compruebe el INR al día siguiente.

INR 5-8, asintomático

• Suspenda la warfarina, controle el INR y reinicie la warfarina cuando el INR <5.

Reiniciar los agentes anticoagulantes orales directos (DOAC)

Los agentes anticoagulantes orales directos disponibles incluyen:

• Inhibidor directo del Factor IIa (trombina) – dabigatrán
• Inhibidor directo del Factor Xa – apixabán, edoxabán, rivaroxabán

Hemorragia potencialmente mortal

Ahora se dispone de agentes reversibles para dabigatrán y los inhibidores del Factor Xa. Andexanet alfa está autorizado para la reversión de apixabán y rivaroxabán en casos de hemorragia potencialmente mortal o incontrolada. El uso de andexanet alfa para la reversión de edoxaban no está autorizado. Idarucizumab está autorizado para la reversión de dabigatrán en caso de hemorragia potencialmente mortal o incontrolada, o para la preparación de procedimientos de emergencia o urgentes.

El manejo de las hemorragias en pacientes que toman DOACs seguirá siendo a menudo un reto. Andexanet alfa e idarucizumab sólo deben utilizarse tras consultar con un especialista en hematología. La guía completa está disponible en NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (el enlace sólo está activo con el ordenador del NHS) y se debe buscar la guía pertinente:

• Apixaban, Edoxaban y Rivaroxaban: Manejo de hemorragias, cirugías u otros procedimientos invasivos
• Dabigatrán – manejo de hemorragias, cirugías y otros procedimientos invasivos.

El suministro de andexanet alfa o idarucizumab está disponible en los frigoríficos de medicamentos de emergencia de la farmacia del Glasgow Royal Infirmary, Queen Elizabeth University Hospital, Royal Alexandra Hospital e Inverclyde Royal Hospital.

Si los pacientes que reciben alguno de los DOACs sufren una hemorragia importante o requieren una intervención quirúrgica de urgencia, se recomienda lo siguiente:

• Averiguar el tiempo de la dosis más reciente del agente anticoagulante.
• No administrar ningún otro agente anticoagulante.
• Comprobar la prueba de coagulación (incluyendo TP, TTPA y TCT) y la función renal (U&Es). Un TP y APTT normales no excluyen necesariamente la presencia de concentraciones significativas de estos DOACs.
• Consultar urgentemente con el consultor de hematología.
• Mantener el estado cardiovascular con soporte de fluidos, hematíes y productos sanguíneos según sea necesario (ver la guía de Hemorragias Mayores).
• Considerar la posibilidad de retrasar la cirugía hasta que el efecto anticoagulante se haya disipado.

Se pueden encontrar más consejos específicos sobre anticoagulantes en las directrices completas en NHSGGC StaffNet, ver más abajo los detalles de acceso al Directorio de Directrices Clínicas.

Hemorragia menos grave

Para el manejo de la hemorragia menos grave en pacientes que toman un DOAC, consulte las directrices en NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (enlace sólo activo en el ordenador del NHS) y busque:

• Apixaban, Edoxaban y Rivaroxaban: Manejo de hemorragias, cirugía u otros procedimientos invasivos
• Dabigatrán: manejo de hemorragias, cirugía y otros procedimientos invasivos.

Reversión de la terapia antiplaquetaria

• Los agentes antiplaquetarios comúnmente utilizados (incluyendo el ácido acetilsalicílico, clopidogrel y prasugrel) causan una inhibición plaquetaria irreversible y, por tanto, su efecto puede durar hasta 7-10 días tras la suspensión del fármaco. Ticagrelor también puede causar una inhibición plaquetaria prolongada y aumentar las hemorragias peri-operatorias hasta 5 días después de su ingesta.
• Si un paciente sufre una hemorragia que pone en peligro su vida mientras está siendo tratado con agentes antiplaquetarios combinados (por ejemplo, aspirina y clopidogrel) debe considerarse el tratamiento con transfusión de plaquetas. Las pruebas in vitro sugieren que dicho tratamiento antiplaquetario dual puede superarse temporalmente mediante el tratamiento con 2-3 dosis de plaquetas para adultos. La transfusión de plaquetas será más eficaz si se aplaza hasta al menos 2 horas después de la ingestión de aspirina y 12-24 horas después de la ingestión de clopidogrel. También podría considerarse el uso de agentes hemostáticos generales (por ejemplo, ácido tranexámico IV 1g).