Medicamentos

¿Pueden los medicamentos ayudarme a sentirme mejor?

El vértigo y los mareos se encuentran entre las quejas más comunes, con una prevalencia a lo largo de la vida de alrededor del 30%1. Son síntomas de una serie de trastornos que afectan a los sistemas periférico (vértigo otológico) y/o vestibular central (vértigo inducido por el cerebro). Estos producen una entrada asimétrica en el aparato vestibular central o un procesamiento central asimétrico. Si este proceso es agudo, pueden producirse vértigos, náuseas y vómitos. Si es más crónico, los mareos y/o el desequilibrio pueden ser los síntomas manifiestos.

Dependiendo de su etiología, las opciones de tratamiento de los trastornos vestibulares pueden resumirse como (Tabla 1):

• Tratamientos farmacológicos
• Maniobras liberadoras y de reposicionamiento para el tratamiento del VPPB (maniobras específicas según la(s) localización(es) de los restos otoconiales; las maniobras de Epley y Semont son ejemplos comunes para reposicionar los restos localizados en el canal semicircular posterior)
• Rehabilitación vestibular (e.g. ejercicios para la estabilización de los ojos y la cabeza, entrenamiento propioceptivo o ejercicios de habituación)
• Medidas psicoterapéuticas (especialmente importantes en el vértigo psicógeno)
• Tratamientos quirúrgicos – en lesiones menos frecuentes como la dehiscencia del canal semicircular, en la que hay una falta de hueso que cubre uno o más canales semicirculares y tumores de oído (e.p. ej., schwannoma vestibular); algunos fármacos (en concreto, la gentamicina y la dexametasona) también pueden aplicarse transtímpicamente como un procedimiento sencillo bajo anestesia tópica.

Tabla 1. Opciones de tratamiento del vértigo y el mareo

Farmacológicas

Maniobras liberadoras y de reposición

Rehabilitación vestibular

Medidas psicoterapéuticas

Tratamientos quirúrgicos

Con este trabajo pretendemos introducir al lector en la complejidad de la toma de decisiones a la hora de tratar los trastornos vestibulares, así como analizar las estrategias farmacológicas más utilizadas para las etiologías más comunes del vértigo y el mareo.

Requisitos para los tratamientos farmacológicos

Aunque el diagnóstico vestibular ha evolucionado enormemente con el desarrollo de nuevos instrumentos -el vHIT (video Head Impulse Test) y el VEMP (vestibular evoked myogenic potentials), por citar algunos ejemplos-, el tratamiento de la patología vestibular ha sufrido muchos cambios no tanto por el descubrimiento de nuevos medicamentos, sino por el uso de medicamentos originalmente utilizados para patologías no vestibulares. Muchos de estos medicamentos se siguen utilizando de forma no autorizada (es decir, se utilizan de forma no especificada en la etiqueta aprobada por la FDA). Esto se debe a que sólo unos pocos medicamentos han demostrado, en ensayos controlados, su eficacia. Por lo tanto, como en todos los casos y en particular con estos fármacos, los pacientes deben ser informados antes de iniciar el tratamiento del balance entre riesgos y beneficios.

Tabla 2. Requisitos previos para el tratamiento farmacológico

Diagnóstico correcto

Fármaco correcto

Dosis adecuada

Duración suficiente

Los requisitos previos para el éxito del tratamiento farmacológico del vértigo y el mareo son las «4 D «2: diagnóstico correcto, fármaco correcto, dosis adecuada y duración suficiente (Tabla 2).

El primer paso para el éxito del tratamiento, el establecimiento de un diagnóstico, es especialmente importante porque el vértigo y el mareo no son enfermedades – son síntomas: al igual que los dolores de cabeza, las náuseas o la fiebre se relacionan con condiciones patológicas específicas, también lo hacen el vértigo y el mareo. El registro de la historia clínica de un paciente debe buscar la aclaración de estos síntomas:

• ¿Hay vértigo o mareo? Con el vértigo, el paciente tendrá una sensación de movimiento propio falso o distorsionado.
• ¿Los síntomas del paciente son espontáneos o se desencadenan (p. ej., por el movimiento de la cabeza o los cambios de posición)?
• ¿Cuánto tiempo hace que el paciente tiene síntomas y con qué frecuencia se producen? ¿Cuándo empezaron los síntomas?
• ¿Hay síntomas acompañantes, concretamente síntomas del oído o síntomas neurológicos?

Tabla 3. Objetivos de la medicación en el vértigo y el mareo

Tratar la etiología

Controlar los síntomas

Acelerar la compensación central

Disminuir la comorbilidad psicológica

El examen clínico también es obligatorio para el diagnóstico y debe llevarse a cabo en todos los pacientes. La evaluación de los movimientos oculares es una de las principales ventanas en este sentido, ya que determinados movimientos oculares son evocados por condiciones vestibulares particulares. También debe realizarse un examen neurológico y otológico preciso y breve.

El tratamiento viene dictado por el diagnóstico del paciente. El uso de medicamentos para el tratamiento de los trastornos vestibulares puede estar dirigido a tratar la etiología, controlar los síntomas, acelerar la compensación central o disminuir la comorbilidad psicológica que suele acompañar al síndrome (Tabla 3).

Tabla 4. Grupos de fármacos en el tratamiento del vértigo y el mareo

Antiinflamatorios

Antimigrañosos

Anticonvulsivos

.Ménière

Antidepresivos

Antieméticos

Existen seis grandes grupos de fármacos que pueden utilizarse para tratar el vértigo y el mareo (Tabla 4): antieméticos; antiinflamatorios, antimigrañosos, antidepresivos y anticonvulsivos

Fisiología

El vértigo es la ilusión de movimiento de rotación. La mayoría de los vértigos con causa definible son otológicos, causados por una disfunción del laberinto en el oído interno. Las personas normales procesan continuamente tres tipos de información sensorial: visual, vestibular (oído interno) y somatosensorial (sentido de la posición y el movimiento de las partes del cuerpo) para estimar la orientación y el movimiento de la cabeza y el cuerpo. El vértigo fisiológico y patológico está causado por una entrada asimétrica en el aparato vestibular central o un procesamiento central asimétrico. Muchas vías y neurotransmisores están implicados en la causa del vértigo y las molestias autonómicas. Esto explica por qué se utilizan tantas clases de fármacos en el tratamiento de este trastorno. Ocasionalmente, en algunas alteraciones oculomotoras acompañadas de nistagmo (movimiento ocular rítmico e involuntario) el paciente puede sentir oscilopsia: la ilusión de que el mundo salta o se balancea de un lado a otro. Existen algunos medicamentos para disminuir este síntoma incapacitante y mejorar el apoyo visual (por ejemplo, el clonazepam para ciertos nistagmos inducidos por el cerebelo).

Además del síntoma del vértigo, también debe considerarse la cinetosis (el malestar y las náuseas que pueden seguir a las sensaciones reales o ilusorias de movimiento). Vértigo y cinetosis no son sinónimos. Por ejemplo, leer en un coche en movimiento puede, en personas susceptibles, inducir náuseas y síntomas autonómicos pero no la falsa sensación de movimiento propio.

Vértigo &Mareo Enfoque farmacológico

Clinicamente, las opciones de tratamiento para los pacientes con vértigo incluyen enfoques sintomáticos, específicos y profilácticos. El tratamiento sintomático consiste en controlar los síntomas agudos y las molestias autonómicas (por ejemplo, vértigo y vómitos). El tratamiento específico consiste en abordar la causa subyacente del vértigo (por ejemplo, una infección de oído). El tratamiento profiláctico tiene como objetivo reducir la recurrencia de condiciones vertiginosas específicas, como en la enfermedad de Ménière, el vértigo migrañoso o la paroxística vestibular.

Control sintomático: supresores vestibulares y antieméticos

El control sintomático implica el manejo de los síntomas agudos y las quejas autonómicas (por ejemplo, vértigo y vómitos). Existe una conexión entre la parte del cerebro implicada en los vómitos y el sistema vestibular. Si el sistema vestibular es fuertemente estimulado, ya sea por el movimiento real o por el vértigo, el centro del vómito se activa y se producen náuseas y vómitos. Las náuseas y los vómitos pueden ser incluso más estresantes que el propio vértigo, por lo que son uno de los principales objetivos del tratamiento farmacológico. Otros síntomas asociados denominados «síntomas autonómicos» son palidez, hinchazón, salivación, diarrea y distensión abdominal.

Supresores vestibulares

Los supresores vestibulares son fármacos que reducen la intensidad del vértigo y el nistagmo evocados por un desequilibrio vestibular. También reducen la sensibilidad al movimiento y el mareo asociados. Los supresores vestibulares convencionales consisten en tres grandes grupos de fármacos: anticolinérgicos, antihistamínicos y benzodiacepinas.

Benzodiacepinas

El benzodiacepam (Valium®), el clonazepam, el lorazepam y el alprazolam son benzodiacepinas comúnmente prescritas por su efecto como ansiolíticos y antidepresivos. Estos fármacos también actúan como supresores vestibulares y pueden, en pequeñas dosis, ser muy útiles para el tratamiento del vértigo agudo3. También son útiles para controlar el mareo4 y pueden minimizar la ansiedad y el pánico asociados al vértigo. La habituación, el deterioro de la memoria, el aumento del riesgo de caídas y la compensación vestibular son efectos secundarios potenciales. Por lo tanto, su uso como supresores vestibulares debe ser limitado en el tiempo. No obstante, no deben suspenderse de forma repentina debido al posible síndrome de abstinencia.

Antihistamínicos

Los antihistamínicos incluyen meclizina (Antivert®), dimenhidrinato, difenhidramina (Benadryl®) y prometazina. Estos fármacos pueden prevenir el mareo y reducir la gravedad de los síntomas incluso si se toman después de la aparición de los mismos5. La sequedad de boca y la visión borrosa son efectos secundarios derivados de su acción anticolinérgica.

Anticolinérgicos

Los anticolinérgicos son supresores vestibulares que inhiben el disparo en las neuronas del núcleo vestibular6 así como reducen la velocidad del nistagmo vestibular en humanos. El fármaco anticolinérgico más eficaz para la profilaxis y el tratamiento del mareo es la escopolamina. Todos los anticolinérgicos utilizados convencionalmente en el tratamiento del vértigo o la cinetosis tienen efectos secundarios importantes, que suelen incluir sequedad de boca, dilatación de las pupilas y sedación.

Antieméticos

Los antieméticos son fármacos que se utilizan habitualmente para controlar los vómitos y las náuseas. La elección para los pacientes vertiginosos depende de la vía de administración y del perfil de efectos secundarios. Los inyectables se utilizan sobre todo en urgencias o en el ámbito hospitalario. La dexametasona (Decadron®) y el ondansetrón (Zofran®) son antieméticos potentes y bien establecidos en el ámbito hospitalario. Aunque no está aprobado por la FDA, el droperidol (Droleptan®) se utiliza ampliamente fuera de los EE.UU. Los agentes orales sólo se utilizan para las náuseas leves, siendo preferible la administración sublingual para los pacientes ambulatorios. Cuando un agente oral es apropiado, la meclizina o el dimenhidrinato (Dramamine®), antihistamínicos comúnmente utilizados también como supresores vestibulares, son generalmente los primeros en ser utilizados porque raramente causan efectos adversos más graves que la somnolencia. Las fenotiazinas, como la proclorperazina (Compazine) y la prometazina (Phenameth®, Phenergan®), también son antieméticos eficaces, pero sus efectos secundarios incluyen la sedación y la posibilidad de que aparezcan síntomas extrapiramidales (distonía y parkinsonismo). Los fármacos que aceleran el vaciado gástrico, como la metoclopramida (Reglan®) y la Domperidona también pueden ser útiles para controlar los vómitos7.

Tratamiento de afecciones individuales

Neuritis vestibular

La neuritis vestibular es la causa más común del síndrome vestibular agudo (vértigo agudo con nistagmo agudo). Aunque se cree que está causada por la reactivación de un virus (virus del Herpes simple: tipo 1) en el nervio vestibular (neuritis vestibular), no se beneficia del tratamiento antiviral sino de la metilprednisolona (Medrol®), un corticosteriode. De hecho, este fármaco por sí solo ha demostrado mejorar significativamente la recuperación de la función vestibular periférica en pacientes con neuritis vestibular8.

También se debe proporcionar tratamiento sintomático en los primeros días (véase la sección 2. Control sintomático: supresores vestibulares y antieméticos). En urgencias, la dexametasona, también un corticoide, puede ser especialmente útil por sus propiedades antieméticas y antiinflamatorias. El tratamiento con supresores vestibulares debe interrumpirse una vez controlados los síntomas agudos; se desaconseja el tratamiento crónico con estos fármacos para evitar la compensación inadecuada. La rehabilitación vestibular ha demostrado ser la estrategia más eficaz para alcanzar una recuperación clínica completa9.

Migraña vestibular

Esta afección, ignorada durante mucho tiempo, se reconoce actualmente como una de las causas más comunes de vértigo y mareo. Hay que tener en cuenta una serie de criterios, pero simplificando, tanto la migraña como el vértigo o el mareo deben estar relacionados en el tiempo para poder diagnosticar esta condición. El tratamiento incluye la evitación de los factores desencadenantes, la farmacoterapia y la rehabilitación vestibular. Para los ataques agudos, sólo el control sintomático es eventualmente eficaz (véase la sección 2. Control sintomático: supresores vestibulares y antieméticos), ya que los agentes abortivos de la migraña, como los triptanes, han obtenido resultados poco concluyentes. Los protocolos de tratamiento profiláctico se basan en los de la cefalea migrañosa, e incluyen β-bloqueantes como el propranolol o el metoprolol; bloqueantes de los canales de calcio como el verapamilo, antidepresivos como la amitriptilina, la fluoxetina o la venlafaxina10; anticonvulsivos como el valproato o el topiramato, e inhibidores de la anhidrasa carbónica como la acetazolamida.

Enfermedad de Meniere

La enfermedad de Meniere es la segunda causa más frecuente de vértigo de origen otológico y se atribuye clásicamente a la dilatación y rotura periódica del compartimento endolinfático del oído interno. Los síntomas patognomónicos incluyen vértigo episódico, pérdida de audición fluctuante ipsilateral, plenitud auditiva y acúfenos11. Por lo tanto, el tratamiento debe abordar estos síntomas, es decir, detener los ataques de vértigo, abolir el tinnitus y revertir o preservar la pérdida de audición. Clínicamente, el tratamiento farmacológico se dirige a la gestión de los episodios agudos, la prevención de nuevos ataques y el tratamiento de la disfunción audiovestibular. No hay consenso sobre la profilaxis del síndrome de Ménière, con importantes diferencias entre EE.UU. y Europa respecto a si la betahistina ofrece beneficios terapéuticos (ver prevención del ataque).

El tratamiento durante el ataque es sintomático y similar al de otras etiologías de vértigo espontáneo, siendo los supresores vestibulares y los antieméticos las estrategias más apropiadas.

Independientemente del tratamiento profiláctico utilizado, la remisión puede llegar a producirse en el 60% al 80% de los casos12-13. Al principio, los pacientes deben seguir una restricción de sal en la dieta (dieta de 1-2 gramos de sal) y una hidratación adecuada (35 ml/kg de líquidos). Los pacientes también deben evitar la cafeína y dejar de fumar. Si el paciente no consigue un buen control de los síntomas siguiendo este régimen, un diurético suave, como Dyazide® o Maxide® (hidroclorotiazida-triamtereno), puede reducir la frecuencia de los ataques14. Debe tenerse en cuenta que los diuréticos pueden causar una hiponatremia significativa y una presión arterial baja, especialmente en los ancianos y en aquellos que ya siguen dietas con restricción de sal.

Este tratamiento con régimen de betahistina está muy extendido en todo el mundo, y una encuesta realizada en Inglaterra informa de que el 94% de los cirujanos ORL prescriben betahistina a sus pacientes de Meniere14. Se cree que el modo de acción subyacente es el aumento del flujo sanguíneo del oído interno, con vasodilatación local y aumento de la permeabilidad, aliviando así la presión del oído interno. Un tratamiento a largo plazo con altas dosis de betahistina (al menos 48 mg tres veces al día), ha demostrado un efecto significativo en la frecuencia de los ataques15.

Algunos pacientes también responden bien a los corticoides. Los estudios sobre los corticoides transtímpicos han mostrado evidencias de una buena preservación de la audición y del control del tinnitus con una disminución sustancial del número de crisis de vértigo16. Antes de considerar medidas no conservadoras, el uso de corticoides transtímpicos podría ser un buen enfoque en los pacientes refractarios a la betahistina, los que tienen Meniere bilateral y los que tienen una audición relativamente buena en el oído afectado.

Los pacientes con enfermedad de Ménière pueden quedar incapacitados por vértigos recurrentes; en esta situación podría estar correctamente indicado el tratamiento quirúrgico para inactivar todo o parte del laberinto.

En los últimos años, el tratamiento de la enfermedad de Ménière se ha visto revolucionado por el uso de la «gentamicina a baja dosis» transtímpica. En 1997, Driscoll informó de que una única dosis de gentamicina a través del tímpano eliminaba el vértigo recurrente en el 84% de sus pacientes17. Este procedimiento ha permitido controlar el vértigo después de que hayan fracasado otros tratamientos farmacológicos.

No hay muchas pruebas de que el tratamiento de la disfunción audiovestibular crónica evite una mayor progresión de la pérdida auditiva. Podrían estar indicados los audífonos y la rehabilitación vestibular.

Paroximia vestibular – compresión cruzada neurovascular

Se cree que la paroxística vestibular está causada por la compresión neurovascular del nervio cocleovestibular, como ocurre con otros síndromes de compresión neurovascular (por ejemplo, la neuralgia del trigémino). Los espasmos irregulares e imprevisibles son el aspecto más incapacitante de esta afección, y hacen que algunas actividades cotidianas, como conducir, sean extremadamente peligrosas. En teoría, dada su fisiopatología, podría considerarse el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, debido a los importantes riesgos quirúrgicos que conlleva, este enfoque se reserva para casos particulares en los que el tratamiento farmacológico no es eficaz o no se tolera. El tratamiento con carbamazepina (Tegretol®) u oxcarbamazepina (Trileptal®), ambos anticonvulsivos utilizados principalmente en el tratamiento de la epilepsia, suele ser no sólo eficaz en pequeñas dosis, sino también diagnóstico. Los depresores vestibulares no son eficaces.

Conclusiones

Junto con la fisioterapia y los cambios en el estilo de vida, el enfoque farmacológico es uno de los tres pilares para el tratamiento del trastorno vestibular. El uso de la medicación en cada caso proviene de una evaluación adecuada de los síntomas, la gravedad de la enfermedad y los efectos secundarios. Los supresores vestibulares sólo deben utilizarse en casos agudos para aliviar los síntomas de estrés, ya que su uso prolongado puede generar un desequilibrio vestibular crónico. Los medicamentos preventivos generalmente no curan la enfermedad subyacente pero pueden disminuir o abolir el número de ataques de vértigo y mareo. La mayoría de los fármacos utilizados para el tratamiento del vértigo actúan específicamente sobre determinados receptores o canales iónicos, pero hay varios neurotransmisores y vías implicados en la causa del vértigo y las molestias autonómicas. El conocimiento de algunas de estas vías y mecanismos farmacológicos ha permitido avances recientes en el tratamiento de trastornos vestibulares específicos, como la migraña vestibular, la paroxística vestibular o algunos nistagmos centrales. Aun así, el enfoque principal debe mantenerse en el establecimiento de un diagnóstico correcto, y luego el desarrollo de un régimen de tratamiento eficaz, para los pacientes que sufren de vértigo y mareos.

Por Darío A. Yacovino, MD (Departamento de Neuro-Otología. Instituto de Investigación Neurológica «Dr. Raúl Carrea» (FLENI), Buenos Aires, Argentina) y Leonel Luis, MD (Unidad de Fisiología Clínica Traslacional, Instituto de Medicina Molecular, Facultad de Medicina, Universidad de Lisboa, Portugal, y Departamento de Otorrinolaringología, Hospital de Santa María, Lisboa, Portugal)