Manejo del globo faríngeo

Abstract

El globo faríngeo es una afección ORL frecuente. Este artículo revisa la evidencia actual sobre el globo y ofrece una guía racional para el manejo de los pacientes con globo. La etiología del globo todavía no está clara, aunque la mayoría de los cirujanos ORL creen que el reflujo, ya sea ácido o no, desempeña un papel importante. Aunque los inhibidores de la bomba de protones se utilizan ampliamente en la práctica, hay pocas pruebas que apoyen su eficacia. La mayoría de los pacientes con globo pueden ser dados de alta después de simples investigaciones en la consulta. El papel de la lesión laríngea inducida por la pepsina es un concepto apasionante que requiere más estudios. Dada la naturaleza benigna del globo faríngeo, en la mayoría de los casos, lo único que se necesita es tranquilizar al paciente en lugar de tratarlo o realizar una investigación exhaustiva con esofagoscopia rígida o tragar con contraste. Necesitamos más investigación sobre la etiología del globo.

1. Introducción

El globus pharyngeus, la sensación de algo atascado en la garganta, se ha observado desde la época de Hipócrates. Purcell utilizó por primera vez el término globus hystericus a principios del siglo XVIII . En 1968, Malcomson sugirió el término globus pharyngeus como una descripción más precisa, ya que no todos los pacientes con globus eran histéricos o mujeres.

Típicamente, el globo se alivia con la ingestión de sólidos o líquidos y tiende a empeorar al tragar en seco. El globo puede asociarse con irritación de la garganta, dolor, sequedad, catarro o carraspeo constante. Constituye una parte importante de la práctica de la ORL y puede suponer alrededor del 4% de las derivaciones a nuestras consultas externas. La prevalencia es mucho mayor en la población general, ya que la mayoría de las personas no acuden al hospital con esta afección. Un estudio reciente realizado por Ali y Wilson descubrió que hasta el 78% de los pacientes que acudían a clínicas no especializadas en otorrinolaringología presentaban síntomas de tipo globo.

2. Etiología

A pesar de la alta prevalencia en la comunidad, la etiología del globo sigue siendo poco clara y muy controvertida. Poco a poco se va aceptando que puede ser multifactorial y que cuando se presenta de forma aislada rara vez esconde alguna patología siniestra . La mayoría de los trabajos recientes han sugerido que la manifestación del globo faríngeo puede deberse a varios mecanismos aislados o, en no pocas ocasiones, combinados; entre ellos se encuentran los factores psicológicos, el reflujo gastroesofágico (RGE), la dismotilidad faríngea, la hipertonía del esfínter esofágico superior (EOS) y las anomalías anatómicas locales.

2.1. Factores psicológicos Factores psicológicos

Como su nombre anterior, globus hystericus, sugiere, ha habido una larga historia de vínculos entre el globus y los factores psicológicos. Es el cuarto síntoma más discriminante de un trastorno de somatización después de los vómitos, la afonía y las extremidades dolorosas . Dado que la mayoría de los pacientes con globus son remitidos, con razón, a los otorrinolaringólogos y no a los psiquiatras, debe tenerse siempre presente una base psicógena. Gale et al., en un examen médico y psicológico detallado que incluía una evaluación con el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI) de 4.240 veteranos estadounidenses, demostraron una incidencia de globus del 6,4%. Este grupo de globosidad puntuó más alto en nueve de las diez escalas clínicas del MMPI. Concluyeron que en los hombres existe una relación significativa con la depresión y el trastorno de somatización y que, en consecuencia, debería investigarse otra psicopatología tratable relacionada.

Harris et al. al comparar a los pacientes con globus con otros pacientes con ORL (como grupo de control) descubrieron que los pacientes con globus habían tenido más acontecimientos vitales graves en el año y menos relaciones de confianza que los controles. Así pues, el estrés social puede desempeñar un papel en la iniciación o el mantenimiento del globo.

2.2. Reflujo

La relación entre el RGE y el globo ha sido objeto de controversia durante más de cuarenta años. Chevalier et al. examinaron a pacientes con globus con y sin síntomas típicos de RGE. Descubrieron que el 66,6% del grupo de globos sin reflujo y el 80% del grupo de globos con RGE tenían episodios significativos de reflujo (basados en la monitorización del pH). En contraste directo, Chen et al. en un estudio similar no encontraron evidencia de reflujo en los pacientes con globo basado en la monitorización ambulatoria del pH.

El reflujo es, sin embargo, mejor detectado por impedancia. Anandasabapathy y Jaffin, utilizando la impedancia intraluminal multicanal y la monitorización del pH (MII-pH), han sugerido que el globo puede deberse también a un reflujo no ácido (NAR). Dado que la MII-pH puede detectar los episodios de reflujo independientemente de los cambios de acidez, supuestamente es más precisa para detectar el reflujo proximal. Este último estudio encontró que el NAR y el reflujo proximal son predictores significativos del globo.

Basado en modelos porcinos, se ha demostrado que la pepsina aumenta los niveles de las proteínas protectoras de la laringe y, por tanto, explica el vínculo con el NAR. Aunque se necesita un pH bajo para activar la pepsina, su estabilidad significa que puede activarse intracelularmente o cuando la laringe se expone posteriormente al ácido.

2.3. Función del esfínter faríngeo y esofágico superior (UOS)

Se ha sugerido la hipertonicidad del UOS como causa del globo, pero varios estudios han arrojado resultados contradictorios. Esto se ha debido en gran medida a las posibles dificultades técnicas para evaluar los perfiles de presión de la UOS. Hace tiempo que se reconoce que el perfil de presión de la UOS es asimétrico, especialmente cuando se utilizan catéteres multilumen. Por lo tanto, los estudios anteriores que no han tenido esto en cuenta deben considerarse con precaución. Además, el movimiento oral durante la deglución y la compresión de las estructuras circundantes complican las lecturas de la presión.

Se considera que las mediciones de la presión de la UOS obtenidas mediante transductores circunferenciales reflejan mejor la verdadera presión intraluminal. Sun et al. examinaron a veinticuatro voluntarios sanos y a treinta y dos pacientes con globo y descubrieron que la presión de la UOS era normal en la mayoría de los pacientes con globo y no pudieron sugerirla como posible factor etiológico. Curiosamente, descubrieron que la evidencia videofluoroscópica de la disfunción faríngea, especialmente la penetración laríngea, tenía una fuerte asociación con el globo.

Tokashiki y otros, sin embargo, demostraron que la perfusión de HCl en el esófago distal estaba relacionada con una sensación de globo asociada a un aumento de la presión de la UOS. Este aumento de la presión era independiente de la detección de un aumento del pH en la hipofaringe.

2.4. Anomalías mecánicas locales

Recientemente se han notificado cambios muy sutiles en la anatomía que cuando se han rectificado han dado alivio al globo.

Agada et al. publicaron una pequeña serie de pacientes con globo que tenían epiglotis «anormalmente» retrovertidas. La definición de epiglotis retrovertida es si la punta toca la base de la lengua cuando ésta está protruida.

Ulug y Ulubil han presentado un caso de subluxación del cartílago corniculado que se presenta con globus. Otras causas postuladas son el síndrome de Eagles (ligamento estilohioideo calcificado), los nódulos tiroideos impalpables, los osteofitos cervicales, las amígdalas linguales o el cornete mayor prominente del hioides.

Las manchas de la entrada gástrica también se han relacionado etiológicamente con el globo . Se trata de islas congénitas de mucosa gástrica ectópica que se encuentran en el esófago cervical. Dado que la incidencia del parche de entrada gástrica es bastante común (3,6%), es difícil establecer una relación causal. Alagozlu et al. han ido más allá al sugerir que es la infección por H. pylori del parche de entrada la que provoca la alteración de la percepción cervical y, por tanto, el globo. Lo preocupante de esto es que estos parches se han asociado tanto a carcinomas de células escamosas como a adenocarcinomas de la parte superior del esófago.

Pero lo más interesante es que Shiomi et al. examinaron el moco de la epifaringe de los pacientes con globo y lo compararon con el de los voluntarios sanos, y descubrieron que había concentraciones significativamente mayores de fucosa y ácido siálico (los principales determinantes de la viscosidad del moco) en el moco de los que tenían globo en comparación con los sujetos normales.

Por último, aunque no hay pruebas que lo sugieran, algunos otorrinolaringólogos creen que el globus puede ser «simplemente» una anomalía sensorial local al igual que el tinnitus.

3. Investigación

Como con todos nuestros pacientes, la clave está en realizar una historia clínica adecuada. Los indicios que sugerirían una patología subyacente siniestra serían la disfagia, la aspiración, la regurgitación, la pérdida de peso, el cambio de voz y el dolor. Debe anotarse la presencia de síntomas manifiestos de RGE.

La cabeza y el cuello deben examinarse a fondo. Esto debe incluir una laringoscopia transnasal de fibra óptica (FOL) o, si está disponible, una laringoesofagoscopia flexible transnasal (TNO). Cualquier otra investigación debe basarse en los hallazgos de la historia y la exploración.

3.1. Radiología

En los departamentos de ORL del Reino Unido, las ingestas de contraste son las investigaciones radiológicas más populares utilizadas para investigar el globo, y algunos departamentos las utilizan históricamente para examinar a los pacientes en busca de neoplasias del tracto aerodigestivo superior . Se han favorecido porque son seguras (en comparación con la endoscopia rígida), rápidas y se cree que aumentan el rendimiento diagnóstico.

Desgraciadamente, existe la preocupación de que esta modalidad pueda pasar por alto un tumor maligno. Uno de los autores (RPH) revisó retrospectivamente una serie de 1275 pacientes a los que se les realizó una deglución de bario. Seiscientos noventa y nueve pacientes tenían globo y 451 de ellos tenían globo sin síntomas siniestros. En estos pacientes, las ingestas de bario no mostraron ninguna patología siniestra. Otra revisión de las ingestas de bario realizada por Hajioff y Lowe analizó 2854 ingestas de bario de dos centros, y de los 2011 pacientes que presentaron globus, ninguno tenía una anomalía preocupante en la ingestión de bario. Sólo una serie de casos retrospectiva ha encontrado una asociación entre el globo aislado y el cáncer de hipofaringe. En dos de los veintitrés casos se descubrió retrospectivamente que se trataba de un tumor maligno (un tumor de la fosa piriforme y un tumor postcricoide). Otros estudios más recientes y de mayor envergadura no han logrado establecer una asociación similar.

A la luz de lo mencionado anteriormente, no recomendamos las ingestas de bario de forma rutinaria para el globo. El rendimiento diagnóstico para la malignidad es pobre aunque puede tranquilizar al paciente.

3.2. Endoscopia

La visualización directa del tracto digestivo superior es otro medio para investigar el globo. El principal inconveniente es que la esofagoscopia flexible suele requerir sedación, mientras que la endoscopia rígida requiere anestesia general y conlleva un riesgo pequeño pero significativo de perforación.

Lorenz et al. llevaron a cabo endoscopias flexibles en pacientes que habían sido remitidos por ORL para una investigación adicional del globo, y todos los pacientes habían tenido un examen ambulatorio de ORL y una deglución de bario normales. En el 62,7% de los pacientes se encontró una patología que podría haber causado el globo, aunque no se observó ninguna patología siniestra. Del mismo modo, Nagano et al. en su estudio encontraron una incidencia del 36,5% de patología esofágica benigna en pacientes con globus en la endoscopia flexible, pero de nuevo no se identificaron enfermedades malignas.

Takwoingi et al. revisaron retrospectivamente 250 pacientes a los que se les había realizado una endoscopia rígida por globus. Las anomalías más comunes registradas fueron el espasmo cricofaríngeo (4,8%) y el reflujo (4,4%). No se encontraron tumores, y concluyeron que la endoscopia rígida desempeñaba un papel limitado en la investigación del globo. Un paciente tuvo una perforación que fue tratada con éxito de forma conservadora.

El mayor avance reciente en endoscopia es la esofagoscopia transnasal (TNO). Combina las principales ventajas de la esofagoscopia convencional flexible y rígida sin ninguna de las principales desventajas. Puede realizarse sólo con anestesia tópica y vasoconstricción. Se realiza un examen total del tracto digestivo superior hasta el estómago con la posibilidad de tomar biopsias al mismo tiempo. Se ha demostrado que es segura con un alto índice de satisfacción de los pacientes.

Aunque la TNO todavía no está disponible de forma rutinaria en el Reino Unido, creemos que es la investigación ideal para aquellos cirujanos de ORL que quieren una forma relativamente segura, barata y rápida de visualizar el tracto digestivo superior, especialmente la hipofaringe y las regiones postcricoides. Cuando se dispone de TNO, casi el 90% de los pacientes con globus pueden ser dados de alta después de su primera visita. Estamos a la espera de estudios que comparen el rendimiento diagnóstico de la TNO con el de la esofagoscopia rígida.

3.3. Puntuaciones e índices de síntomas

A pesar de las controversias, un gran número de cirujanos ORL del Reino Unido creen que el reflujo desempeña un papel en el globo. Muchos de nosotros no utilizamos ninguna puntuación o índice en nuestra evaluación de los pacientes con globus . El índice de síntomas de reflujo y la puntuación de hallazgos de reflujo no son herramientas de diagnóstico especialmente válidas cuando se utilizan en pacientes con globus . El Glasgow Edinburgh Throat Score (GETS) ha sido validado para su uso en el globo, pero no es ampliamente utilizado. Estudios de impedancia y pH

Debido a la naturaleza benigna del globo, rara vez solicitamos estudios de pH o impedancia en nuestros pacientes. Suelen requerir la derivación a los gastroenterólogos y rara vez contribuyen a nuestro plan de manejo. Se utilizan principalmente como herramienta de investigación. Sin embargo, esto puede cambiar en el futuro.

4. Tratamiento

Cuando hay incertidumbre sobre la etiología habrá incertidumbre sobre el manejo. Si los pacientes tienen signos o síntomas manifiestos sugestivos de reflujo además del globo, los trataríamos agresivamente con un inhibidor de la bomba de protones (PPi) dos veces al día y un supresor del reflujo durante al menos 4 meses . No utilizamos rutinariamente antagonistas de los receptores H2. Un estudio de la Clínica Cleveland que utiliza un régimen similar al nuestro ha resultado eficaz para controlar los síntomas del reflujo laringofaríngeo (RPL). La mayoría de los cirujanos ORL del Reino Unido parecen estar prescribiendo dosis subóptimas de PPis.

En los casos en los que hay globo pero sin evidencia de RGE, tiene poco mérito tratarlos con PPis. Dos meta-análisis recientes sobre el papel de los PPis en la enfermedad laríngea relacionada con el reflujo han mostrado poco o ningún beneficio sobre el placebo . Ambos recomiendan que se necesitan más estudios para definir el subgrupo de pacientes que se beneficiarán de los PPis.

Los PPis son útiles para controlar los síntomas secundarios a la mucosa de la entrada gástrica. Cuando esto falla, la ablación con plasma de argón ha sido útil para controlar los síntomas . El tratamiento de erradicación de H. pylori también debe realizarse si hay pruebas de infección.

Los logopedas pueden desempeñar un papel en el tratamiento de los pacientes con globus. Unos pocos ensayos han demostrado que las puntuaciones de los síntomas del globo mejoran tras un curso de logopedia. Lo que no está claro en estos estudios es si existe un efecto específico de la logopedia o si la mejora se debe a una mayor tranquilidad. La terapia de relajación asistida por hipnosis (HAR) también se ha comunicado en una serie de casos recientes para mejorar la sensación de globo, independientemente de la causa. Las lecturas manométricas de la UOS en los pacientes no mostraron ningún cambio antes y después de la HAR.

En los casos en los que hay anomalías anatómicas, la tendencia parece ser la escisión de la estructura local ofensiva, casi siempre alguna parte de la estructura cartilaginosa de la laringe. Sorprendentemente, no se han producido problemas de aspiración o cambios en la voz tras estos procedimientos. Estos resultados deben considerarse con precaución, ya que los números son pequeños y los intervalos de seguimiento cortos.

También debemos recordar que hay que evaluar al paciente en su totalidad y remitirlo a los psiquiatras cuando esté indicado. Por lo tanto, en la mayoría de los casos de globus, si la historia y la exploración del paciente no sugieren ninguna patología siniestra, a menudo basta con tranquilizarlo. Rowley demostró que a los 7 años aproximadamente el 55% de los pacientes estaban asintomáticos y ninguno había desarrollado una neoplasia del tracto aerodigestivo superior. En la actualidad, no recomendamos ningún otro examen radiológico o endoscópico para el paciente con globo aislado.

5. Conclusión

El globo es un diagnóstico clínico y no un diagnóstico de exclusión. Una exploración completa de cabeza y cuello que incluya laringoscopia de fibra óptica es más que adecuada para dar de alta con seguridad a los pacientes con globus pharyngeus clásico. La introducción de la TNO en las clínicas de globo de una parada ha significado que, con la formación adecuada, los otorrinolaringólogos pueden hoy en día, y en casos seleccionados, completar un examen completo del tracto aerodigestivo superior, evitando así la necesidad de cualquier otra investigación, como la deglución de bario o la esofagoscopia bajo anestesia general. Investigar en exceso a estos pacientes puede añadir a menudo un estrés innecesario a un grupo de pacientes que ya parecen tener mayores niveles de depresión, ansiedad y otras preocupaciones somáticas. De hecho, los autores creen que tanto la deglución de bario como la panendoscopia bajo anestesia general son cosas del pasado y no deberían formar parte de la evaluación estándar del globo.

Es necesario investigar más sobre la etiología, el tratamiento y el pronóstico a largo plazo del globo persistente.