El linfoma representa entre el 7 y el 24% de todos los cánceres caninos y aproximadamente el 85% de todas las neoplasias malignas de la sangre que se producen, por lo que es uno de los cánceres más comunes que se encuentran en los perros. El linfoma -también denominado linfosarcoma- no es un tipo singular de cáncer, sino una categoría de cánceres sistémicos con más de 30 tipos descritos.
El linfoma se produce cuando hay una mutación genética o una serie de mutaciones dentro de un linfocito que hace que las células crezcan de forma anormal y se vuelvan malignas, afectando en última instancia a los órganos y a las funciones corporales. Los linfocitos son los glóbulos blancos del sistema inmunitario que combaten las infecciones y son producidos por las células madre linfoides de la médula ósea y el tejido linfoide del intestino. Su función es prevenir la propagación de enfermedades, proporcionar inmunidad a largo plazo contra los virus, ayudar a la cicatrización de las heridas y proporcionar vigilancia contra los tumores.
Los linfocitos forman parte del sistema linfático, una red de tejidos y órganos que ayudan a eliminar las toxinas, los desechos y otros materiales no deseados del cuerpo. La función principal del sistema linfático es transportar la linfa, un líquido que contiene linfocitos, por todo el cuerpo. Desgraciadamente, los linfocitos cancerosos circulan por el cuerpo al igual que los linfocitos normales.
Aunque el linfoma puede afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo, lo más habitual es que se manifieste en los órganos que funcionan como parte del sistema inmunitario -los lugares donde se encuentran los linfocitos en altas concentraciones-, como los ganglios linfáticos, el bazo, el timo y la médula ósea. La inflamación se produce cuando aumenta el número de linfocitos cancerosos; uno de los lugares más comunes de acumulación son los propios ganglios linfáticos, lo que provoca un aumento del tamaño de estas estructuras.
Los linfomas caninos son similares en muchos aspectos a los linfomas no Hodgkin (LNH) que se producen en los seres humanos, aunque los perros tienen entre dos y cinco veces más probabilidades de desarrollar un linfoma que las personas. Las dos enfermedades son tan similares que se utilizan casi los mismos protocolos de quimioterapia para tratarlas, con respuestas similares. El linfoma no hodgkiniano se ha visto reflejado recientemente en los casos de gran repercusión de personas que desarrollaron un linfoma no hodgkiniano tras utilizar el herbicida glifosato (más conocido por su marca más vendida, Roundup).
Debido a su similitud con la forma humana, el linfoma canino es uno de los cánceres mejor comprendidos y mejor investigados en los perros. Es uno de los pocos cánceres que pueden tener largos periodos de remisión, incluso de años, y aunque es raro, se sabe que se produce una remisión completa.
Causa
No se conoce la causa del linfoma canino. Se sospecha que la causa puede ser multifactorial. En un esfuerzo por determinar qué factores afectan a la posibilidad de desarrollar la enfermedad, los investigadores están estudiando el papel de los componentes ambientales, como la exposición a pinturas, disolventes, pesticidas, herbicidas e insecticidas; la exposición a la radiación o a los campos electromagnéticos; la influencia de los virus, las bacterias y la inmunosupresión; y la genética y los factores cromosómicos (se ha informado de cambios en la estructura normal de los cromosomas). Se cree que los perros que viven en zonas industriales podrían tener un mayor riesgo de desarrollar linfoma.
Disposición de la raza y factores de riesgo
Aunque no se puede identificar la causa directa del linfoma, los estudios han descubierto que hay ciertas razas que tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. La raza más comúnmente afectada es el Golden Retriever, representada a partes iguales por linfomas de células B y de células T (véase más adelante).
Otras razas que muestran una mayor incidencia son el Airedale, el Basset Hound, el Beagle, el Boxer, el Bulldog, el Bull Mastiff, el Chow Chow, el Pastor Alemán, el Caniche, el Rottweiler, el San Bernardo y el Scottish Terrier. Se ha informado de que los perros salchicha y los pomerania tienen un menor riesgo de desarrollar linfoma canino.
El linfoma puede afectar a perros de cualquier raza o edad, pero generalmente afecta a perros de mediana edad o mayores (con una edad media de 6 a 9 años). No se ha observado una predisposición de género, pero hay informes de que las hembras esterilizadas pueden tener un mejor pronóstico.
Un reciente estudio a gran escala publicado en el Journal of Internal Veterinary Medicine (volumen 32, número 6, noviembre/diciembre de 2018) y llevado a cabo por la Escuela de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Sídney en Australia, examinó los registros veterinarios para la raza, el género y el estado de esterilización como factores de riesgo para desarrollar linfoma. Se observaron varias razas de riesgo que no habían sido identificadas previamente en esa categoría.
El estudio también demostró lo contrario: Varias razas previamente documentadas como de mayor riesgo de linfoma no mostraron un mayor riesgo. Además, el estudio descubrió que los machos tenían un mayor riesgo en general en todas las razas, al igual que los machos y las hembras que habían sido esterilizados o castrados. Las razas mixtas presentaban en general un riesgo menor en comparación con los perros de raza pura. Aunque estos hallazgos pueden ser incoherentes con otros factores de riesgo generalmente aceptados, el estudio afirma que «estos tres factores deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar el riesgo de linfoma y pueden utilizarse para planificar estudios destinados a identificar la etiología subyacente de estas enfermedades».
TIPOS DE LINFOMA Y SÍNTOMAS
Típicamente, un perro al que se le diagnostica un linfoma será llevado inicialmente al veterinario porque se le han encontrado uno o más bultos bajo el cuello, alrededor de los hombros o detrás de la rodilla. Estos bultos resultan ser ganglios linfáticos inflamados. La mayoría de los perros (entre el 60 y el 80%) no muestran ningún otro síntoma y, por lo general, se sienten bien en el momento del diagnóstico.
Los síntomas avanzados dependen del tipo de linfoma y del estadio y pueden incluir hinchazón/edema de las extremidades y de la cara (se produce cuando los ganglios linfáticos inflamados bloquean el drenaje), pérdida de apetito, pérdida de peso, letargo, sed y micción excesivas, erupciones cutáneas y otras afecciones de la piel. Puede haber problemas respiratorios o digestivos si los ganglios linfáticos del pecho o el abdomen están afectados.
Dado que el sistema linfático ayuda a combatir las infecciones, la fiebre suele ser uno de los primeros indicadores de la enfermedad. Además, dado que el linfoma afecta y debilita el sistema inmunitario, los perros pueden ser más susceptibles a las enfermedades, lo que puede provocar problemas de salud complicados. Sin embargo, se cree que el linfoma en sí no es doloroso para los perros.
El linfoma puede aparecer en cualquier parte del cuerpo donde resida el tejido linfático y se clasifica según la zona anatómica afectada. Los cuatro tipos más comunes son el multicéntrico, el alimentario, el mediastínico y el extranodal. Cada tipo tiene su propio conjunto de características que determinan los signos y síntomas clínicos, la tasa de progresión, las opciones de tratamiento y el pronóstico. Además, existen más de 30 subtipos diferentes de linfoma canino.
- Linfoma multicéntrico. Es el tipo de linfoma más predominante, representando entre el 80 y el 85% de todos los casos caninos. Es similar al linfoma no Hodgkin en humanos. El primer signo notable de esta forma suele ser el agrandamiento de los ganglios linfáticos del cuello, el pecho o detrás de las rodillas del perro, a veces hasta 10 veces su tamaño normal, sin que el paciente muestre ningún otro signo distintivo de la enfermedad.
El linfoma multicéntrico suele tener un inicio rápido y afecta a los ganglios linfáticos externos y al sistema inmunitario; también es frecuente la afectación del bazo, el hígado y la médula ósea. La enfermedad puede afectar o no a otros órganos en el momento del diagnóstico, pero con el tiempo tiende a infiltrarse en otros órganos, causando disfunciones y conduciendo finalmente a un fallo orgánico.
A medida que progresa, pueden observarse síntomas adicionales como letargo, debilidad, deshidratación, inapetencia, pérdida de peso, dificultad para respirar, fiebre, anemia, sepsis y depresión. Esta forma también puede hacer metástasis en linfoma del sistema nervioso central (SNC) en etapas posteriores, lo que puede causar convulsiones y/o parálisis.
- Linfoma alimentario (gastrointestinal). Esta es la segunda forma más prevalente de linfoma canino, sin embargo es mucho menos común, representando sólo alrededor del 10% de los casos de linfoma.
Debido a que se encuentra en el tracto digestivo, es más difícil de diagnosticar que la forma multicéntrica. Se ha informado de que es más común en los perros machos que en las hembras. Este tipo forma lesiones intestinales, que suelen dar lugar a la manifestación de signos relacionados con el tracto gastrointestinal, como orina o sed excesivas, anorexia, dolor abdominal, vómitos, diarrea (de color oscuro) y pérdida de peso debido a la mala absorción y la mala digestión de nutrientes.
La enfermedad afecta al intestino delgado o al grueso, y tiene el potencial de restringir o bloquear el paso de los intestinos, dando lugar a graves y complicados riesgos para la salud o a la fatalidad.
- Linfoma mediastínico. Este es el tercer tipo más común de linfoma canino, pero sigue siendo una forma bastante rara. Las lesiones malignas se desarrollan en los tejidos linfoides del pecho del perro, principalmente alrededor de la región cardiotorácica. Esta forma se caracteriza por el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos del mediastino y/o del timo. El timo sirve como órgano central para la maduración de los linfocitos T; como resultado, muchos linfomas mediastínicos son una malignidad de los linfocitos T.
Los síntomas del linfoma mediastínico tienden a ser bastante evidentes, implicando el agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos craneales, el timo, o ambos. También puede causar hinchazón y crecimiento anormal de la cabeza, el cuello y las patas delanteras.
Los perros que manifiestan esta enfermedad pueden tener problemas respiratorios, como dificultad para respirar o toser e hinchazón de las patas delanteras o la cara. También puede producirse un aumento de la sed que provoca un aumento de la micción; si se produce, debe comprobarse si existe hipercalcemia (trastorno metabólico potencialmente mortal), ya que se observa en el 40% de los perros con linfoma mediastínico.
- Linfoma extranodal. Esta es la forma más rara de linfoma canino. «Extranodal» se refiere a la forma en que se manifiesta en una ubicación en el cuerpo que no sea en los ganglios linfáticos. Los órganos típicamente afectados por este tipo incluyen los ojos, los riñones, los pulmones, la piel (linfoma cutáneo) y el sistema nervioso central; otras áreas que pueden ser invadidas incluyen el tejido mamario, el hígado, los huesos y la boca.
Los síntomas del linfoma extraganglionar varían mucho según el órgano afectado; por ejemplo, puede producirse ceguera si la enfermedad está en los ojos; insuficiencia renal si está en los riñones, convulsiones si está en el sistema nervioso central, fracturas óseas si está en los huesos y problemas respiratorios si está en los pulmones.
La forma más común de linfoma extraganglionar es el linfoma cutáneo (de la piel), que se clasifica como epiteliotrópico (malignidad de los linfocitos T) o no epiteliotrópico (malignidad de los linfocitos B).) En las primeras etapas, suele presentarse como una erupción cutánea con protuberancias secas, rojas y que pican, o lesiones escamosas solitarias o generalizadas, y es bastante notoria, ya que la afección causa molestias.
Debido a esta presentación, a veces se confunde inicialmente con alergias o infecciones por hongos. A medida que se agrava, la piel se enrojece, se engrosa, se ulcera y puede supurar líquidos; pueden desarrollarse grandes masas o tumores. El linfoma cutáneo también puede afectar a la cavidad bucal causando úlceras, lesiones y nódulos en las encías, los labios y el paladar (a veces se confunde al principio con la enfermedad periodontal o la gingivitis).
SUBTIPOS
Dentro de cada uno de los cuatro tipos descritos anteriormente, la enfermedad puede clasificarse además en subtipos. Hay más de 30 subtipos histológicos diferentes de linfoma canino identificados; algunos investigadores teorizan que puede haber cientos de subtipos, basándose en el análisis molecular de los marcadores, las clasificaciones y los subtipos de linfocitos.
Por el momento, un mayor conocimiento de los distintos subtipos probablemente no daría lugar a cambios significativos en los protocolos de tratamiento. En el futuro, las terapias dirigidas a los subtipos podrían conducir a tratamientos más eficaces y a un mejor pronóstico.
Los dos subtipos primarios y especialmente relevantes son el linfoma de células B y el linfoma de células T. Aproximadamente entre el 60 y el 80% de los casos de linfoma son del subtipo de linfoma de células B, que es un factor de predicción positivo; los perros con linfoma de células B tienden a responder positivamente al tratamiento con una mayor tasa de remisión completa, tiempos de remisión más largos y mayores tiempos de supervivencia. El linfoma de células T constituye entre el 10 y el 40% de los casos de linfoma y tiene un valor predictivo negativo basado en que no responde tan bien al tratamiento y en que tiene un mayor riesgo de hipercalcemia.
DIAGNÓSTICO DEL LINFOMA CANINO
La detección y el tratamiento tempranos son esenciales para garantizar el mejor resultado posible de los casos de linfoma. Debido a que los perros generalmente se sienten bien y a menudo sólo hay ganglios linfáticos inflamados (sin exhibir dolor) como síntoma, detectar la enfermedad a tiempo puede ser a veces bastante difícil. En consecuencia, el cáncer puede estar bastante avanzado cuando se hace el diagnóstico. (El linfoma no es la única enfermedad que provoca la inflamación de los ganglios linfáticos; este síntoma no garantiza que su perro tenga un linfoma.)
Debido a que el linfoma multicéntrico representa la mayoría de los casos, un aspirado de un ganglio linfático periférico agrandado suele ser suficiente para llegar a un diagnóstico presuntivo de los tipos más comunes de linfomas.
Aunque el diagnóstico a partir de la citología es bastante fácil de obtener, no diferencia el inmunofenotipo (linfocitos B frente a T). Se requiere una evaluación histopatológica del tejido (biopsia) para identificar el tipo con el proceso de inmunofenotipado.
El inmunofenotipado es una prueba molecular que suele realizarse mediante citometría de flujo (una sofisticada tecnología láser que mide la cantidad de ADN en las células cancerosas) que clasifica los linfomas determinando si la neoplasia se origina en los linfocitos B o en los linfocitos T. Determinar si un linfoma es de células B o de células T es muy valioso, ya que proporciona el mejor valor predictivo; el adagio «B es mejor, T es terrible» lo refleja en su forma más simple.
El linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) es el subtipo histológico más común de linfoma que se presenta en los perros. La mayoría de los linfomas de grado intermedio a alto son linfomas de células B – tienden a responder mejor y durante más tiempo a la quimioterapia que los linfomas de células T; sin embargo, se sabe que los perros con linfoma de células T entran en remisión durante varios meses.
Otra prueba de fenotipado, el reordenamiento del receptor de antígeno PCR (PARR), puede determinar si las células son indicativas de cáncer o más consistentes con un proceso reactivo. Por ejemplo, como los ganglios linfáticos de la zona de la mandíbula son reactivos, la prueba PARR puede ayudar a determinar si hay cáncer o si el perro sólo necesita una limpieza dental. La prueba PARR también puede utilizarse para detectar la enfermedad mínima residual. Se sigue investigando para determinar si será un marcador clínico útil de la recidiva temprana.
Para determinar el estado de salud general del paciente, se realizará un examen físico completo; los diagnósticos adicionales suelen incluir un panel de química sanguínea, análisis de orina, radiografías, ecografías y otras formas de diagnóstico por imagen (estas pruebas también se utilizan para la estadificación de la enfermedad).
En particular, es importante detectar la hipercalcemia. La hipercalcemia es una condición en la que la hormona PTHrP (péptido relacionado con la hormona paratiroidea) crea elevaciones peligrosas en el nivel de calcio en la sangre. Este síndrome bien documentado se asocia con el linfoma en perros y se observa con mayor frecuencia en los linfomas de células T.
Alrededor del 15% de los perros con linfoma en general tendrán niveles elevados de calcio en la sangre en el momento del diagnóstico; esto aumenta al 40% en los perros que tienen linfoma de células T. La afección causa signos clínicos adicionales, como el aumento de la sed y la micción, y, si no se trata, puede causar graves daños en los riñones y otros órganos y poner en peligro la vida.
Desgraciadamente, debido a la naturaleza rápidamente progresiva del linfoma, las decisiones relativas al tratamiento deben tomarse lo antes posible tras el diagnóstico. A diferencia de la mayoría de las otras formas de cáncer, el linfoma requiere atención urgente; sin tratamiento, la mediana de supervivencia es de un mes después del diagnóstico. Por lo tanto, los propietarios deben estar preparados para iniciar el tratamiento el mismo día del diagnóstico, o en uno o dos días como máximo.
Estado
Una vez realizado el diagnóstico de linfoma, debe determinarse el estado (extensión) de la neoplasia linfática, y para evaluarlo se recomiendan varias pruebas: aspirado de ganglios linfáticos, recuento sanguíneo completo, panel químico, análisis de orina, fenotipo, radiografías torácicas y de tórax, ecografía abdominal y aspirado de médula ósea.
La estadificación es importante desde el punto de vista del pronóstico; en general, cuanto más extensa sea la propagación, cuanto más alto sea el estadio, peor será el pronóstico. Sin embargo, incluso los perros con enfermedad avanzada pueden ser tratados con éxito y experimentar la remisión. Estas pruebas también proporcionan información sobre otras condiciones que pueden afectar al tratamiento o al pronóstico. El sistema de clasificación de cinco niveles de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es el estándar utilizado para clasificar el linfoma en los perros:
- Etapa I: Un solo ganglio linfático está afectado.
- Etapa II: Múltiples ganglios linfáticos dentro de la misma región están afectados.
- Etapa III: Múltiples ganglios linfáticos en múltiples regiones están afectados.
- Estadio IV: Afectación del hígado y/o del bazo (en la mayoría de los casos los ganglios linfáticos están afectados, pero es posible que no haya ganglios linfáticos afectados).
- Estadio V: Afectación de la médula ósea o de la sangre, independientemente de otras zonas afectadas y/o de otros órganos distintos del hígado, el bazo y los ganglios linfáticos afectados.
Además, hay dos categorías de subestadios clínicos. Los perros se clasifican con el subestadio A si los signos clínicos relacionados con la enfermedad están ausentes, y se clasifican como subestadio B si los signos clínicos relacionados con la enfermedad están presentes (signos sistémicos de la enfermedad).
Tratamiento
Aunque el linfoma canino es un cáncer complejo y desafiante, es uno de los cánceres más altamente tratables y la mayoría de los perros responden al tratamiento. De hecho, muchos perros con linfoma sobreviven a animales con otras enfermedades como las renales, cardíacas y hepáticas. Aunque el linfoma no es curable, el objetivo del tratamiento es lograr rápidamente la remisión durante el mayor tiempo posible, lo que permite a los perros y a sus propietarios pasar más tiempo juntos. Es esencial que se identifique el tipo de linfoma, ya que el tipo influye en el tratamiento y el pronóstico. Y dado que el linfoma es un cáncer muy agresivo, es importante comenzar el tratamiento lo antes posible.
Dado que el linfoma es una enfermedad sistémica que afecta a todo el cuerpo, el tratamiento más eficaz es también sistémico en forma de quimioterapia, que proporciona a muchos perros tiempos de supervivencia prolongados y una excelente calidad de vida, con pocos o ningún efecto secundario.
El tipo específico de tratamiento de quimioterapia utilizado variará en función del tipo de linfoma. Otros factores a tener en cuenta al elegir un protocolo son el intervalo libre de enfermedad, el tiempo de supervivencia, la duración típica de la remisión, la programación y el gasto. De nuevo, los perros con linfoma de células B tienden a responder mucho más favorablemente al tratamiento que los de células T.
Debido a que el linfoma es tan común en los perros, ha habido una cantidad sustancial de investigación y pruebas de muchas combinaciones diferentes de tratamientos de quimioterapia. Los protocolos de quimioterapia multiagente se consideran el estándar de oro del tratamiento y han demostrado proporcionar la mejor respuesta en términos de duración del control de la enfermedad y las tasas de supervivencia, en comparación con los protocolos de agente único.
El Protocolo Madison Wisconsin, también conocido como UW-25 o CHOP, es un cóctel de fármacos modelado a partir de los tratamientos de linfoma humano y se considera ampliamente como el tratamiento más eficaz para los linfomas caninos de grado intermedio a alto. Este protocolo utiliza tres fármacos citotóxicos de quimioterapia -ciclofosfamida, doxorrubicina (hidroxidaunrubicina) y vincristina (marca Oncovin)- en combinación con prednisona (CHOP). La prednisona suele administrarse diariamente en casa en forma de tableta con el resto de los agentes del protocolo administrados por un especialista en oncología.
De media, entre el 70 y el 90% de los perros tratados con CHOP experimentan una remisión parcial o completa. Para los perros con linfomas de células B, se puede esperar que entre el 80 y el 90% alcancen la remisión en el primer mes. La mediana de supervivencia es de 12 meses y el 25% de los pacientes siguen vivos a los dos años. Para el linfoma de células T, alrededor del 70% logrará la remisión con una media de seis a ocho meses de supervivencia.
Otras opciones de tratamiento incluyen el protocolo de quimioterapia COP (ciclofosfamida, Oncovin , y prednisona), vincristina y Cytoxan; doxorrubicina de agente único; y lomustina/CCNU. Como tratamiento primario, la doxorrubicina como agente único puede dar lugar a una remisión completa en hasta el 75% de los pacientes con una mediana de supervivencia de hasta ocho meses, aunque el tratamiento acumulativo con doxorrubicina puede dar lugar a cardiotoxicidad, por lo que el protocolo puede estar contraindicado en cualquier perro con evidencia o historia de enfermedad cardíaca preexistente. Se ha informado de que la lomustina/CCNU es el tratamiento más eficaz para el linfoma cutáneo.
REMISIÓN
La remisión es la condición en la que el cáncer ha retrocedido. La remisión parcial significa que la evidencia general del cáncer se ha reducido al menos en un 50%; la remisión completa indica que el cáncer se ha vuelto indetectable para cualquier prueba de diagnóstico fácilmente disponible (pero no significa que el linfoma haya abandonado el cuerpo del perro, sólo que ha sido tratado hasta quedar inactivo).
Un perro en remisión es esencialmente indistinguible de un perro sin cáncer. Los ganglios linfáticos volverán a su tamaño normal y cualquier enfermedad relacionada con el cáncer suele resolverse. En general, hay aproximadamente entre un 60 y un 75% de posibilidades de lograr la remisión independientemente del protocolo seleccionado.
Los estudios muestran que el tiempo medio para que un perro esté en remisión la primera vez es de ocho a diez meses, incluyendo el período de administración de la quimioterapia. El estado de remisión se controla continuamente; en el caso de los perros con ganglios linfáticos agrandados, suele consistir en comprobar el tamaño de los mismos. En el caso de los perros con otros tipos de linfoma, puede recomendarse la realización de pruebas de imagen periódicas. El análisis de sangre de linfoma (LBT) de Avacta Animal Health también puede utilizarse para controlar el estado, ya que los niveles de LBT pueden aumentar menos de ocho semanas antes de la recaída.
Desgraciadamente, la remisión acaba por recaer en la mayoría de los casos, pero muchos perros pueden reiniciar la quimioterapia con la esperanza de recuperar el estado de remisión. A veces, puede utilizarse el mismo protocolo de quimioterapia. Para los perros tratados con éxito inicialmente con el protocolo CHOP, normalmente se recomienda reiniciar el CHOP en el momento de la primera recaída. Aproximadamente el 90% de los tratados con un segundo protocolo CHOP lograrán otra remisión completa, sin embargo, la duración suele ser más corta que la primera vez.
Si un paciente no responde al primer protocolo CHOP antes de su finalización o el tratamiento falla durante el segundo protocolo, puede intentarse el uso de protocolos de rescate; éstos consisten en fármacos que no se encuentran en los protocolos de quimioterapia estándar y que se mantienen en reserva para su uso posterior.
Los protocolos de rescate más utilizados son LAP (L-asparaginasa, lomustina/CCNU y prednisona) y MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona). Es menos probable que den lugar a una remisión completa y algunos perros sólo consiguen una remisión parcial, con una tasa de respuesta global de entre el 40 y el 50%, y una tasa de supervivencia media de entre 1,5 y 2,5 meses.
Debido a que las células cancerosas evolucionan con el tiempo, la enfermedad puede volverse resistente a ciertos fármacos. Pueden administrarse más tratamientos, pero puede resultar más difícil lograr la remisión una segunda o tercera vez y no parece haber ningún efecto sustancial en los tiempos de supervivencia.
OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO
Aquí hay algunas alternativas convincentes a considerar además de los protocolos estándar descritos anteriormente:
- Prednisona. Suele ser un componente de la mayoría de los protocolos de tratamiento del linfoma porque realmente destruye las células del linfoma. Incluso puede administrarse como tratamiento independiente. El tiempo medio de supervivencia sin quimioterapia es de aproximadamente un mes, pero el tratamiento con prednisona sola puede aumentar esta cifra a unos dos o tres meses, con una respuesta media del 50%.
- Tanovea-CA1 (rabacfosadina). Se trata de un nuevo y prometedor avance en el tratamiento del linfoma canino. Este fármaco ha sido aprobado condicionalmente para su uso por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA), a la espera de una demostración completa de su eficacia (actualmente se están llevando a cabo estudios de campo adicionales para obtener la aprobación completa).
Una nota sobre la prednisona
La prednisona, un corticoesteroide de uso común, se utiliza a menudo por sus efectos antiinflamatorios y sus propiedades anticancerígenas (puede matar las células malignas del linfoma). Cuando se administra prednisona a un perro con linfoma, el tratamiento del cáncer ha comenzado esencialmente. Sin embargo, la administración de prednisona puede complicar el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento del linfoma. Por lo tanto, se aconseja encarecidamente que no se administre prednisona hasta que se hayan completado los diagnósticos, se hayan recibido los resultados y se haya decidido un curso de acción.
Específicamente, la prednisona puede interferir en la obtención de un diagnóstico preciso a partir de la citología de aspirado, provocando así un retraso en el tratamiento. También puede afectar a la prueba del fenotipo del linfoma (subtipos B y T). La estadificación del cáncer consiste en identificar hasta dónde se ha extendido el cáncer, proporciona información para el tratamiento, ofrece una línea de base para controlar la respuesta y permite un pronóstico más preciso. Si se ha iniciado la prednisona antes de la estadificación, los datos obtenidos pueden estar influenciados y ser inexactos.
Además, se ha descubierto que los perros con linfoma que han sido pretratados con prednisona antes de la quimioterapia no responden tan bien. En particular, puede desencadenar la resistencia a múltiples fármacos (MDR), un mecanismo que permite a las células cancerosas resistir a los fármacos de quimioterapia que se administran al perro (esto también puede ocurrir durante el tratamiento de quimioterapia sin prednisona también); en consecuencia, los perros con MDR tienen un peor pronóstico. Además, puede causar resistencia a otros agentes de quimioterapia, por lo que será especialmente difícil conseguir una segunda remisión después de que se pierda la primera.
Línea de fondo: Esperar para iniciar la prednisona.
Tanovea-CA1 está diseñado para atacar y destruir los linfocitos malignos y puede utilizarse no sólo para tratar a los perros que nunca han recibido ningún tratamiento, sino también a los que ya no responden a la quimioterapia. Ha demostrado una respuesta global del 77% y una tasa de respuesta completa del 45%. Lo administran los veterinarios en cinco tratamientos cada tres semanas mediante infusión intravenosa y se ha demostrado que, en general, es bien tolerado.
- Trasplante de médula ósea. Uno de los enfoques más recientes para el tratamiento del linfoma canino es el trasplante de médula ósea -una forma de terapia con células madre- que sigue el modelo de un método utilizado en medicina humana. El proceso implica que el perro reciba y complete la terapia CHOP (que pone el cáncer en remisión); la recolección y preservación de las células madre sanas del paciente; la administración de radiación para destruir cualquier célula cancerosa restante; y el retorno de las células sanas para repoblar y restaurar las células sanguíneas.
En los seres humanos, la tasa de curación es de alrededor del 40 al 60%; se ha determinado que el procedimiento es seguro para su uso en perros con tasas de curación del 33% para los linfomas de células B y del 15% para los linfomas de células T. El proceso es caro (entre 19.000 y 25.000 dólares) y requiere unas dos semanas de hospitalización. Actualmente sólo hay dos lugares en Estados Unidos que ofrecen el procedimiento: el North Carolina State College of Veterinary Medicine (en Raleigh) y Bellingham (Washington) Veterinary Critical Care.
En algún momento los linfomas se vuelven resistentes al tratamiento y no se pueden obtener más remisiones. Finalmente, el cáncer incontrolado se infiltrará en un órgano (a menudo la médula ósea o el hígado) hasta tal punto que el órgano falla. En esas circunstancias, lo mejor es centrarse en una alta calidad de vida para conseguir el mayor tiempo de supervivencia posible.
PROGNÓSTICO
Al igual que la mayoría de los cánceres, el pronóstico final de los perros con linfoma no es muy alentador. Pero es un cáncer muy tratable, y los perros viven bien y más tiempo con el tratamiento. Se han identificado varios factores de pronóstico para estimar la respuesta de un perro al tratamiento y el tiempo de supervivencia:
- Los perros con signos de enfermedad sistémica (subestadio B) tienden a tener un peor pronóstico que los perros con subestadio A.
- Los perros con linfoma histológicamente clasificado como de grado intermedio o alto tienden a ser muy sensibles a la quimioterapia, pero la recaída temprana es común con tiempos de supervivencia más cortos.
- Los perros con linfomas clasificados histológicamente como de bajo grado tienen una menor tasa de respuesta a la quimioterapia sistémica, pero experimentan una ventaja positiva en la duración de la supervivencia en comparación con los tumores de grado intermedio o alto.
- Los perros con linfomas de células T tienen un tiempo de supervivencia más corto en comparación con los perros con tumores malignos de células B.
- Los perros con linfoma difuso alimentario, del sistema nervioso central o cutáneo tienden a tener tiempos de supervivencia más cortos en comparación con los perros con otras formas anatómicas de linfoma.
- La presencia de hipercalcemia o anemia o una masa mediastínica se asocian a un peor pronóstico.
- El linfoma intestinal tiene un pronóstico muy malo.
- Las expectativas para los casos con linfoma en estadio V son mucho menores que las asignadas a los estadios I a IV.
- El pretratamiento prolongado con corticosteroides suele ser un factor de pronóstico negativo.
- En definitiva, las estimaciones de los tiempos de supervivencia dependen del tipo de linfoma combinado con el estadio y la opción de tratamiento seleccionada (si la hay).
- En ausencia de tratamiento, la mayoría de los perros diagnosticados de linfoma sucumben a la enfermedad en cuatro o seis semanas.
- La mediana de supervivencia con un protocolo de quimioterapia multiagente es de 13 a 14 meses.
- La quimioterapia tradicional produce una remisión total en aproximadamente el 60 al 90% de los casos con una mediana de supervivencia de seis a 12 meses.
- En aproximadamente el 20 al 25% de los casos, los perros viven dos años o más después de iniciar el tratamiento de quimioterapia estándar.
- Los perros tratados con protocolos de rescate tienen una tasa de supervivencia de entre 1,5 y 2,5 meses.
- Los estudios indican que los perros sometidos a esplenectomía muestran una tasa de supervivencia media de 14 meses.
- La curación completa es poco frecuente, pero no inédita. Los trasplantes de médula ósea son prometedores y tienen el potencial de aumentar las tasas de curación.
Sobre todo, recuerde que los pronósticos son sólo directrices basadas en experiencias acumuladas promedio. Son números, y como un querido amigo y oncólogo veterinario me ha dicho muchas veces: «Trata al perro, no a los números».