Leve o moderado Covid-19

Los coronavirus son virus de ARN que se dividen en cuatro géneros; se sabe que los alfacoronavirus y los betacoronavirus infectan a los humanos.1 El SARS-CoV-2 está relacionado con los coronavirus de los murciélagos y con el SARS-CoV, el virus que causa el SARS.2 Al igual que el SARS-CoV, el SARS-CoV-2 entra en las células humanas a través del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2).3 El SARS-CoV-2 tiene ARN polimerasa y proteasas dependientes del ARN, que son objetivos de los fármacos que se están investigando.

Transmisión

El SARS-CoV-2 se transmite principalmente de persona a persona a través de partículas respiratorias, probablemente de distintos tamaños, que se liberan cuando una persona infectada tose, estornuda o habla.4 Dado que tanto las partículas más pequeñas (aerosoles) como las más grandes (gotitas) se concentran en pocos metros, la probabilidad de transmisión disminuye con el distanciamiento físico y el aumento de la ventilación. La mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 se propagan por transmisión de partículas respiratorias en una distancia corta (cuando una persona se encuentra a <2 m de una persona infectada).5,6 Los aerosoles pueden generarse durante ciertos procedimientos (por ejemplo, la intubación o el uso de nebulizadores), pero también se producen con otras actividades y en circunstancias especiales, como hablar, cantar o gritar en interiores en entornos poco ventilados7-10; en estas situaciones, puede producirse la transmisión a distancias más largas.5,6 Dado que la transmisión respiratoria es tan importante, el enmascaramiento y el distanciamiento físico disminuyen notablemente la posibilidad de transmisión.11 El ARN del SARS-CoV-2 se ha detectado en la sangre y las heces, aunque no se ha documentado la propagación fecal-oral. Un estudio ambiental y epidemiológico de un pequeño grupo de casos sugirió la posibilidad de una transmisión aérea asociada a aerosoles fecales después de tirar de la cadena del inodoro, pero es probable que esto sea raro.12 En condiciones de laboratorio, el SARS-CoV-2 puede persistir en cartón, plástico y acero inoxidable durante días.8,13 Se ha propuesto que la contaminación de superficies inanimadas desempeña un papel en la transmisión,9 pero su contribución es incierta y puede ser relativamente pequeña.

Una de las principales dificultades para contener la propagación del SRAS-CoV-2 es que las personas asintomáticas y presintomáticas son infecciosas.14 Los pacientes pueden ser infecciosos de 1 a 3 días antes de la aparición de los síntomas, y hasta el 40 o el 50% de los casos pueden atribuirse a la transmisión de personas asintomáticas o presintomáticas.7,15 Justo antes y poco después de la aparición de los síntomas, los pacientes presentan niveles virales nasofaríngeos elevados, que luego descienden durante un periodo de 1 a 2 semanas.16 Los pacientes pueden tener ARN detectable del SARS-CoV-2 en las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) durante semanas o meses, pero los estudios que detectan virus viables y las evaluaciones de rastreo de contactos sugieren que la duración de la infectividad es mucho más corta; las recomendaciones actuales de los expertos apoyan el levantamiento del aislamiento en la mayoría de los pacientes 10 días después del inicio de los síntomas si la fiebre ha estado ausente durante al menos 24 horas (sin el uso de agentes antipiréticos) y otros síntomas han disminuido.17-19

Manifestaciones clínicas

El espectro clínico de la infección por SARS-CoV-2 va desde la infección asintomática hasta la enfermedad crítica. Entre los pacientes que son sintomáticos, la mediana del periodo de incubación es de aproximadamente 4 a 5 días, y el 97,5% presenta síntomas en los 11,5 días siguientes a la infección.20 Los síntomas pueden incluir fiebre, tos, dolor de garganta, malestar general y mialgias. Algunos pacientes presentan síntomas gastrointestinales, como anorexia, náuseas y diarrea.21,22 Se ha notificado anosmia y ageusia en hasta el 68% de los pacientes y son más comunes en las mujeres que en los hombres.23 En algunas series de pacientes hospitalizados, la dificultad respiratoria se desarrolló en una media de 5 a 8 días después de la aparición de los síntomas iniciales21,24; su aparición sugiere un empeoramiento de la enfermedad.

Tabla 1.Tabla 1. Factores de riesgo para la Covid-19 grave.

Los factores de riesgo de complicaciones de Covid-19 incluyen la edad avanzada, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades pulmonares crónicas, la diabetes y la obesidad (Tabla 1).24,26-29 No está claro si otras afecciones (p. ej, No está claro si otras afecciones (por ejemplo, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana no controlada o el uso de medicamentos inmunosupresores) confieren un mayor riesgo de complicaciones, pero debido a que estas afecciones pueden estar asociadas con peores resultados después de la infección con otros patógenos respiratorios, se justifica una estrecha vigilancia de los pacientes con Covid-19 que tienen estas afecciones.

Los hallazgos de laboratorio en los pacientes hospitalizados pueden incluir linfopenia y niveles elevados de dímero d, lactato deshidrogenasa, proteína C reactiva y ferritina. En el momento de la presentación, el nivel de procalcitonina suele ser normal. Los hallazgos asociados con malos resultados incluyen un aumento del recuento de glóbulos blancos con linfopenia, tiempo de protrombina prolongado y niveles elevados de enzimas hepáticas, deshidrogenasa láctica, dímero d, interleucina-6, proteína C reactiva y procalcitonina.21,27,30-32 Cuando hay anomalías en las imágenes, los hallazgos típicos son opacificaciones en vidrio esmerilado o consolidación.33

Diagnóstico

Las pruebas de diagnóstico para identificar a las personas actualmente infectadas por el SRAS-CoV-2 suelen consistir en la detección del ácido nucleico del SRAS-CoV-2 mediante un ensayo de PCR. Justo antes y poco después de la aparición de los síntomas, la sensibilidad de las pruebas de PCR de los hisopos nasofaríngeos es alta.34 Si las pruebas son negativas en una persona que se sospecha que tiene Covid-19, se recomienda repetirlas.35 La especificidad de la mayoría de los ensayos de PCR para el SARS-CoV-2 es casi del 100% siempre que no se produzca una contaminación cruzada durante el procesamiento de la muestra.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha emitido autorizaciones de uso de emergencia (EUA) para ensayos de PCR comerciales validados para su uso con múltiples tipos de muestras, incluidos los hisopos nasofaríngeos, orofaríngeos y de las narinas medias y anteriores (nasales), así como el tipo de muestra validado más recientemente, la saliva.36 (En NEJM.org hay un vídeo que muestra cómo obtener una muestra de hisopo nasofaríngeo). La EUA de la FDA permite la recogida por parte del paciente de una muestra de nariz anterior con la observación de un trabajador sanitario37 , lo que puede reducir la exposición de los trabajadores sanitarios. Se ha demostrado que la recogida de pacientes en casa con envío a un laboratorio es segura y eficaz, pero el acceso es limitado en los Estados Unidos.38 Las pruebas de las muestras del tracto respiratorio inferior pueden tener una mayor sensibilidad que las pruebas de los hisopos nasofaríngeos.16

La FDA también ha concedido EUA para pruebas rápidas de antígenos para identificar el SARS-CoV-2 en un hisopo nasofaríngeo o nasal. Las pruebas de antígenos suelen ser menos sensibles que las pruebas de transcriptasa inversa-PCR, pero son menos costosas y pueden utilizarse en el punto de atención con resultados en 15 minutos. Pueden ser especialmente útiles cuando la rapidez es crítica, como en los entornos de alto riesgo de las congregaciones.39

Además, se han emitido EUAs para varias pruebas serológicas para el SARS-CoV-2. Las pruebas miden diferentes inmunoglobulinas y detectan anticuerpos contra varios antígenos virales con el uso de diferentes métodos analíticos, por lo que la comparación directa de las pruebas es un reto. Los anticuerpos anti-SARS-CoV-2 son detectables en la mayoría de los pacientes 14 días o más después de la aparición de los síntomas.40 Su uso en el diagnóstico se reserva generalmente para las personas de las que se sospecha que tienen Covid-19 pero que tienen pruebas de PCR negativas y en las que los síntomas comenzaron al menos 14 días antes. Las pruebas de anticuerpos después de 2 semanas también pueden considerarse cuando hay una razón clínica o epidemiológica para detectar una infección pasada, como la serovigilancia. Dado que los niveles de anticuerpos pueden disminuir con el tiempo y que aún no se conocen los correlatos de la inmunidad, los resultados de las pruebas serológicas no pueden informar actualmente de si una persona está protegida contra la reinfección.40

Evaluación

Figura 1.Figura 1. Características, diagnóstico y manejo de Covid-19 según el estadio o la gravedad de la enfermedad.

Adaptado de Gandhi.41 Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, «las pruebas de diagnóstico del SRAS-CoV-2 tienen por objeto identificar la infección actual en las personas y se realizan cuando una persona presenta signos o síntomas compatibles con el Covid-19, o cuando una persona es asintomática pero tiene una exposición reciente conocida o presunta al SRAS-CoV-2. Las pruebas de cribado del SRAS-CoV-2 tienen por objeto identificar a las personas infectadas asintomáticas y sin exposición conocida o presunta al SRAS-CoV-2. La evaluación de Covid-19 se basa en la gravedad de la enfermedad (Figura 1). Según datos de China, el 81% de las personas con Covid-19 tenían una enfermedad leve o moderada (incluyendo personas sin neumonía y personas con neumonía leve), el 14% tenía una enfermedad grave y el 5% tenía una enfermedad crítica.42

Los pacientes que tienen signos y síntomas leves generalmente no necesitan una evaluación adicional. Sin embargo, algunos pacientes que presentan síntomas leves inicialmente tendrán posteriormente un deterioro clínico precipitado que se produce aproximadamente una semana después del inicio de los síntomas.24,26 En los pacientes que presentan factores de riesgo de enfermedad grave (Tabla 1), se justifica un seguimiento estrecho de la progresión clínica, con un umbral bajo para la evaluación adicional.

Si se desarrollan síntomas nuevos o que empeoran (por ejemplo, disnea) en pacientes con enfermedad inicialmente leve, se justifica una evaluación adicional. Debe realizarse un examen físico para evaluar la taquipnea, la hipoxemia y los hallazgos pulmonares anormales. Además, deben realizarse pruebas para detectar otros patógenos (por ejemplo, el virus de la gripe, dependiendo de la estación del año, y otros virus respiratorios), si se dispone de ellas, y deben realizarse imágenes del tórax.

Los indicadores de enfermedad moderada son la presencia de evidencia clínica o radiográfica de enfermedad del tracto respiratorio inferior pero con una saturación de oxígeno en sangre del 94% o superior mientras el paciente respira aire ambiente. Los indicadores de enfermedad grave son la taquipnea marcada (frecuencia respiratoria, ≥30 respiraciones por minuto), la hipoxemia (saturación de oxígeno, ≤93%; relación entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado, <300) y los infiltrados pulmonares (>50% del campo pulmonar afectado en un plazo de 24 a 48 horas).42

Las pruebas de laboratorio en pacientes hospitalizados deben incluir un recuento sanguíneo completo y un panel metabólico completo. En la mayoría de los casos, y especialmente si se considera una medicación que afecta al intervalo QT corregido (QTc), debe obtenerse un electrocardiograma de referencia.

La radiografía de tórax suele ser el método de imagen inicial. Algunos centros también utilizan la ecografía pulmonar. El Colegio Americano de Radiología desaconseja el uso de la tomografía computarizada como estudio de cribado o de imagen inicial para diagnosticar la Covid-19, instando a que se utilice «con moderación» y sólo en pacientes hospitalizados cuando existan indicaciones específicas.43

Las pruebas adicionales que a veces se realizan incluyen estudios de coagulación (p. ej, medición del dímero d) y pruebas de marcadores inflamatorios (por ejemplo, proteína C reactiva y ferritina), lactato deshidrogenasa, creatina quinasa y procalcitonina.

Manejo de Covid-19

Los pacientes que tienen una enfermedad leve suelen recuperarse en casa, con cuidados de apoyo y aislamiento. Puede ser útil que las personas con alto riesgo de complicaciones tengan un pulsioxímetro para autocontrolar la saturación de oxígeno.

Los pacientes que tienen una enfermedad moderada deben ser vigilados estrechamente y a veces hospitalizados; los que tienen una enfermedad grave deben ser hospitalizados. Si hay evidencia clínica de neumonía bacteriana, la terapia antibacteriana empírica es razonable, pero debe suspenderse lo antes posible. Puede considerarse el tratamiento empírico de la gripe cuando se produce la transmisión de la gripe estacional hasta que se conozcan los resultados de las pruebas específicas.

El tratamiento de Covid-19 depende del estadio y la gravedad de la enfermedad (Figura 1).41 Dado que la replicación del SARS-CoV-2 es mayor justo antes o poco después de la aparición de los síntomas, es probable que los medicamentos antivirales (por ejemplo, remdesivir y tratamientos basados en anticuerpos) sean más eficaces cuando se utilizan de forma temprana. Más adelante en la enfermedad, se cree que un estado hiperinflamatorio y una coagulopatía conducen a complicaciones clínicas; en esta etapa, los medicamentos antiinflamatorios, los inmunomoduladores, los anticoagulantes o una combinación de estos tratamientos pueden ser más eficaces que los agentes antivirales. No hay tratamientos aprobados para el Covid-19, pero algunos medicamentos han demostrado ser beneficiosos.

La hidroxicloroquina y la cloroquina con o sin azitromicina

La cloroquina y la hidroxicloroquina tienen actividad in vitro contra el SARS-CoV-2, tal vez al bloquear el transporte endosomal.44 Los resultados de los estudios observacionales de un solo grupo y de pequeños ensayos aleatorios dieron lugar a un interés inicial por la hidroxicloroquina para el tratamiento del Covid-19, pero los ensayos aleatorios posteriores no mostraron ningún beneficio. El ensayo Randomized Evaluation of Covid-19 Therapy (RECOVERY) demostró que, en comparación con la atención estándar, la hidroxicloroquina no redujo la mortalidad entre los pacientes hospitalizados.45 En otro ensayo aleatorizado con pacientes hospitalizados con Covid-19 de leve a moderada, la hidroxicloroquina con o sin azitromicina no mejoró los resultados clínicos.46 Además, no se observó ningún beneficio con la hidroxicloroquina en ensayos aleatorizados que incluían pacientes ambulatorios con Covid-1947,48 o pacientes que habían tenido una exposición reciente al SARS-CoV-2 (con hidroxicloroquina utilizada como profilaxis postexposición).49,50 Las directrices actuales recomiendan que la hidroxicloroquina no se utilice fuera de los ensayos clínicos para el tratamiento de pacientes con Covid-19.51,52

Remdesivir

Remdesivir, un inhibidor de la ARN polimerasa dependiente del ARN, tiene actividad contra el SARS-CoV-2 in vitro53 y en animales.54 En el informe final del Adaptive Covid-19 Treatment Trial 1 (ACTT-1),55 en el que participaron pacientes hospitalizados con evidencia de infección del tracto respiratorio inferior, los asignados aleatoriamente a recibir 10 días de remdesivir intravenoso se recuperaron más rápidamente que los asignados a recibir placebo (tiempo medio de recuperación, 10 frente a 15 días); las estimaciones de mortalidad para el día 29 fueron del 11,4% y el 15,2%, respectivamente (cociente de riesgos, 0,73; intervalo de confianza del 95%, 0,52 a 1,03). En otro ensayo, los resultados clínicos con 5 días de remdesivir fueron similares a los de 10 días de remdesivir.56 En un ensayo abierto y aleatorizado con pacientes hospitalizados con Covid-19 moderado (con infiltrados pulmonares y una saturación de oxígeno de ≥94%), el estado clínico fue mejor con 5 días de remdesivir (pero no con 10 días de remdesivir) que con la atención estándar, pero el beneficio fue pequeño y de importancia clínica incierta.57 La FDA ha emitido una EUA para remdesivir para pacientes hospitalizados con Covid-19.58 Las directrices recomiendan remdesivir para el tratamiento de pacientes hospitalizados con Covid-19 grave, pero consideran que los datos son insuficientes para recomendar o no el uso rutinario de este fármaco para la enfermedad moderada.51,52 Las decisiones sobre el uso de remdesivir en pacientes hospitalizados con enfermedad moderada deben ser individualizadas y basarse en el juicio sobre el riesgo de deterioro clínico.

Plasma de convalecencia y anticuerpos monoclonales

Pequeños ensayos aleatorios de plasma de convalecencia obtenido de personas que se han recuperado de Covid-19 no han mostrado un beneficio claro.59 Los datos de los pacientes con Covid-19 que se inscribieron en un gran programa de acceso ampliado para plasma de convalecencia en los Estados Unidos sugirieron que la mortalidad podría ser menor con la recepción de plasma con un título alto de anticuerpos que con la recepción de plasma con un título bajo de anticuerpos; los datos también sugirieron que la mortalidad podría ser menor cuando el plasma se administra dentro de los 3 días posteriores al diagnóstico que cuando el plasma se administra más de 3 días después del diagnóstico.60,61 La interpretación de estos datos se complica por la falta de un grupo de control no tratado y la posibilidad de confusión o de un efecto perjudicial de recibir plasma con un título bajo de anticuerpos. El Panel de Directrices de Tratamiento de Covid-19 de los Institutos Nacionales de Salud51 y la FDA, que emitió una EUA para el plasma convaleciente en agosto de 2020,60 enfatizan que el plasma convaleciente no es el estándar de atención para el tratamiento de Covid-19. Deben completarse los ensayos aleatorios en curso para determinar el papel del plasma de convalecencia.

Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra la proteína de espiga del SARS-CoV-2 se están evaluando en ensayos aleatorios como tratamiento para personas con Covid-19 leve o moderado y como profilaxis para los contactos domésticos de personas con Covid-19. Los datos publicados aún no están disponibles para informar a la práctica clínica.

Glucocorticoides

Debido a la preocupación de que un estado hiperinflamatorio pueda impulsar las manifestaciones graves de Covid-19, se han investigado o se están investigando terapias inmunomoduladoras. En el ensayo RECOVERY, la dexametasona redujo la mortalidad entre los pacientes hospitalizados con Covid-19, pero el beneficio se limitó a los pacientes que recibieron oxígeno suplementario y fue mayor entre los pacientes que se sometieron a ventilación mecánica.62 La dexametasona no mejoró los resultados, y puede haber causado daños, entre los pacientes que no recibieron oxígeno suplementario, por lo que no se recomienda para el tratamiento de la Covid-19 leve o moderada.

Uso de medicamentos concomitantes en personas con Covid-19

Debido a que el SARS-CoV-2 entra en las células humanas a través del receptor ACE2,3 se plantearon preguntas sobre si el uso de inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de la angiotensina (ARB) -que pueden aumentar los niveles de ACE2- podría afectar al curso de Covid-19.63 Sin embargo, grandes estudios observacionales no han mostrado una asociación con un mayor riesgo,64 y los pacientes que están recibiendo inhibidores de la ECA o ARA para otra indicación no deben dejar de tomar estos agentes, incluso si tienen Covid-19.63,65 Además, varias organizaciones autorizadas han señalado la ausencia de datos clínicos que apoyen una posible preocupación sobre el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes con Covid-19,66 y los resultados de un estudio de cohortes fueron tranquilizadores.67

Control y prevención de infecciones

Tabla 2.Tabla 2. Transmisión del SARS-CoV-2 según el estadio de la infección.

Los trabajadores sanitarios deben estar protegidos contra la adquisición del SRAS-CoV-2 cuando prestan atención clínica (Tabla 2). Es fundamental utilizar la telesalud cuando sea posible, reducir el número de trabajadores sanitarios que interactúan con pacientes infectados, garantizar una ventilación adecuada y realizar una limpieza ambiental asidua. El equipo de protección personal (EPP) utilizado mientras se atiende a pacientes con Covid-19 conocido o sospechoso debe incluir, como mínimo, una bata de aislamiento, guantes, una mascarilla y protección ocular (gafas o un protector facial). El uso de estas precauciones contra las gotas y el contacto para la atención rutinaria de pacientes con Covid-19 parece ser eficaz5,68 y es coherente con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS)69; sin embargo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) prefieren el uso de un respirador (normalmente un respirador facial con filtro N95, una unidad de respiración purificadora de aire motorizada o una unidad de respiración purificadora de aire contenida) en lugar de una mascarilla facial70 , pero consideran que las mascarillas faciales son aceptables cuando hay escasez de suministros. Los CDC y la OMS recomiendan el uso de protección reforzada para los procedimientos que generan aerosoles, incluido el uso de un respirador y una sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire. En los lugares en los que no se dispone de protección reforzada, debe evitarse, en la medida de lo posible, el uso de nebulizadores y otros procedimientos que generen aerosoles. En el contexto de la pandemia en curso, la posibilidad de transmisión en ausencia de síntomas respalda el uso universal de mascarillas y protección ocular en todos los encuentros con los pacientes.7,71

Se necesitan estrategias para facilitar la prevención y el control de la infección en el caso de personas con viviendas inestables o personas que viven en instalaciones abarrotadas o entornos de congregación, donde el distanciamiento físico es inconsistente o imposible (por ejemplo, dormitorios, cárceles, prisiones, centros de detención, instalaciones de atención a largo plazo e instalaciones de salud conductual)

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