30 de enero de 2019 – Las directrices actualizadas sobre el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) publicadas esta semana recomiendan ahora los nuevos anticoagulantes orales (NOAC) como la alternativa preferida a la warfarina para reducir el riesgo de ictus. Este cambio se ha realizado en una actualización centrada esta semana en la guía de 2014 de la Asociación Americana del Corazón (AHA), el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Sociedad del Ritmo Cardíaco (HRS) para el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular. La actualización enfocada se publicó simultáneamente en la revista Circulation de la AHA, Journal of the ACC y en la revista de la HRS, HeartRhythm.
Los anticoagulantes se recomiendan desde hace tiempo para reducir el riesgo de ictus en los pacientes con fibrilación auricular que tienen un mayor riesgo de tromboembolismo. La warfarina se ha utilizado como estándar de atención en estos pacientes durante años, pero el fármaco tiene una ventana terapéutica muy estrecha que requiere análisis de sangre regulares para asegurar que el nivel de warfarina en la sangre sigue siendo terapéutico. Los efectos protectores del fármaco también se ven afectados por la vitamina K, por lo que los alimentos ricos en vitamina K, como las verduras de hoja verde, pueden disminuir su efecto.
La nueva clase de anticoagulantes orales sin vitamina K ofrece varias ventajas, como la eliminación de la necesidad de realizar análisis de sangre periódicos y el hecho de que no se ven afectados por los niveles de vitamina K. Los NOAC son ahora la clase de fármacos recomendada preferentemente sobre la warfarina tradicional, a menos que los pacientes tengan una estenosis mitral de moderada a grave o dispongan de una válvula cardíaca artificial. Los NOAC son el dabigatrán (Pradaxa), el rivaroxabán (Xarelto), el apixabán (Eliquis) y el edoxabán (Savaysa).
«Los pacientes con fibrilación auricular tienen un mayor riesgo de sufrir un ictus, que puede ser devastador. Uno de los objetivos del tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular es reducir la probabilidad de que se formen coágulos en la sangre, lo que disminuye el riesgo de ictus. Nuevos estudios científicos demuestran que los NOAC pueden ser más seguros para los pacientes porque hay menos riesgo de hemorragia, y también pueden ser más eficaces para prevenir los coágulos de sangre que la warfarina», dijo Craig T. January, M.D., Ph.D., copresidente del grupo de actualización centrado. Es profesor de medicina cardiovascular en la Universidad de Wisconsin en Madison.
Las directrices clasifican las recomendaciones como fuertes, débiles o perjudiciales en función de la calidad y cantidad de la investigación científica que respalda cada recomendación. Las recomendaciones con el nivel de evidencia más alto tienen más de un ensayo controlado aleatorio que informa de resultados similares, mientras que las recomendaciones con la clasificación más baja se basan en la experiencia clínica de los expertos.
Se añade la pérdida de peso a las directrices
Las nuevas directrices incluyen ahora la recomendación de perder peso para los pacientes con fibrilación auricular con sobrepeso u obesidad. Los estudios demuestran que perder peso puede reducir los riesgos para la salud asociados a la fibrilación auricular o incluso revertirlos. También puede ayudar a reducir la presión arterial. La presión arterial alta suele estar asociada a la FA.
Disponen de varios agentes para los NOAC
Las directrices también señalan que ahora hay nuevos fármacos para revertir el efecto de los NOAC. Estos agentes de reversión, aunque se utilizan con poca frecuencia, son útiles cuando hay signos de hemorragia grave causada por un NOAC o cuando un paciente que toma un NOAC necesita una intervención quirúrgica de urgencia
«Los pacientes con fibrilación auricular deben hablar con su proveedor de atención médica sobre cualquier duda que tengan acerca de la medicación que se les ha recetado y sobre si perder peso beneficiaría o no a su salud», dijo January.
Las nuevas directrices también sugieren que los NOAC podrían utilizarse incluso en personas con menor riesgo de ictus de lo que se pensaba. Aunque las pruebas para esta recomendación aún no son definitivas, la investigación emergente está empezando a sugerir que el beneficio de los NOAC para reducir el riesgo de ictus supera el riesgo de tomarlos, dijo January.
Los coautores de la actualización de las directrices son L. Samuel Wann, M.D. (copresidente); Hugh Calkins, M.D.; Lin Y. Chen, M.S., Joaquín Cigarroa, M.D.; Joseph C. Cleveland, Jr, M.D.; Patrick T. Ellinor, M.D., Ph.D.; Michael Ezekowitz, MBChB, D.Phil.; Michael E. Field, M.D.; Karen Furie, M.D.; MPH, Paul Heidenreich, M.D.; Katherine T. Murray, M.D.; Julie B. Shea, M.S.; RNCS, Cynthia M. Tracy, M.D. y Clyde W. Yancy, M.D.
Cómo la fibrilación auricular provoca un ictus
La fibrilación auricular es un tipo de latido irregular en las aurículas, o cámaras superiores del corazón. Dado que los latidos son irregulares, la sangre puede acumularse y coagularse en el interior de las aurículas, especialmente en el apéndice auricular izquierdo (AAI), una bolsa que forma parte de la anatomía de la cámara superior izquierda del corazón. Si los coágulos formados dentro de la aurícula izquierda migran dentro de la sangre y llegan al cerebro, puede producirse un ictus causado por una arteria obstruida incluso en personas sin síntomas evidentes de fibrilación auricular.
Desde hace tiempo se recomiendan los medicamentos anticoagulantes para reducir el riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular que tienen un mayor riesgo de tromboembolismo (obstrucción de un vaso sanguíneo por un coágulo que se desplaza por el torrente sanguíneo) y/o de ictus causado por arterias estrechas o bloqueadas.
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Referencia:
1. Craig T. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Un informe del Grupo de Trabajo sobre Guías de Práctica Clínica del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón y la Sociedad del Ritmo Cardíaco. Circulation. Publicado originalmente el 28 de enero de 2019. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000665Circulation. 2019;0