La insuficiencia cardíaca en el embarazo: Un problema que se esconde a la vista

Introducción

Las enfermedades cardíacas son la causa más común de muerte y complicaciones durante el embarazo en Estados Unidos y en el mundo desarrollado.1 El embarazo se asocia a un alto nivel de estrés fisiológico y a una alteración hemodinámica asociada, que puede agravar la enfermedad cardíaca subyacente o manifestar nuevos males en aquellas personas que, por lo demás, están compensadas pero tienen un estado cardiovascular de base subóptimo. Entre las diversas anomalías cardiovasculares asociadas al embarazo se encuentra la predisposición a la aparición de nuevas cardiopatías o al deterioro de las preexistentes. La progresión del embarazo se acompaña de demandas hemodinámicas sobre el sistema cardiovascular materno que aumentan el riesgo de complicaciones en mujeres con una reserva cardiovascular limitada. En el embarazo, el volumen sanguíneo circulante aumenta notablemente, lo que conlleva un aumento del volumen sistémico y, a su vez, del gasto cardíaco entre un 30% y un 50%. Estos cambios fisiológicos se exageran aún más a medida que el embarazo avanza hacia el tercer trimestre, en el parto y en el período posparto, que son puntos de mayor riesgo de insuficiencia cardíaca.

La mortalidad materna en los Estados Unidos está aumentando. En parte, esto está relacionado con un aumento de las enfermedades cardíacas en el embarazo, incluida una escalada en la incidencia de la miocardiopatía en más del 18% entre 2003 y 2012.2 Los correlatos de las enfermedades cardíacas en el embarazo son la raza, el acceso a la atención médica y un aumento de la preeclampsia u otros síndromes hipertensivos del embarazo en 6 veces. Además, las mujeres negras tienen una mayor mortalidad materna en comparación con las mujeres blancas.1 La prevalencia de mujeres con enfermedades cardíacas que dan a luz ha aumentado un 24% y las complicaciones en dichos embarazos un 18% en la última década.2 Esto es atribuible a que un mayor número de mujeres con miocardiopatía e hipertensión pulmonar eligen el embarazo.

La insuficiencia cardíaca (IC) sigue siendo la complicación más común entre todas las mujeres con cardiopatía, independientemente de la causa (por ejemplo, valvulopatía o cardiopatía congénita, hipertensión pulmonar y miocardiopatía).3 La prevalencia de mujeres embarazadas que presentan IC ha aumentado de 2001 a 2011, sobre todo en el período posparto.4 La IC sitúa a las mujeres embarazadas en un alto riesgo de parto prematuro, ingreso en una unidad de cuidados intensivos, insuficiencia respiratoria, arritmias y muerte materna. Los bebés nacidos de mujeres con IC tienen riesgo de prematuridad, muerte fetal, talla baja para la edad gestacional, síndrome de dificultad respiratoria infantil y muerte fetal y neonatal.5

El aumento de mujeres embarazadas con miocardiopatía e hipertensión pulmonar es alarmante, ya que ambas están consideradas en la clasificación de riesgo de embarazo de clase III o IV de la Organización Mundial de la Salud (el embarazo confiere un riesgo significativamente elevado de mortalidad y morbilidad materna o está totalmente contraindicado). El grupo más numeroso de mujeres que presentan IC está relacionado con la miocardiopatía, en la que el riesgo de eventos cardiovasculares adversos durante el embarazo ha sido notablemente alto, cercano al 50%.6

La tendencia al aumento de mujeres con cardiopatías que se quedan embarazadas puede estar relacionada con la falta de estratificación del riesgo antes del embarazo, la falta de conocimiento por parte de pacientes y proveedores, y las malas transiciones de la atención entre la atención médica pediátrica y la de adultos. Es posible que las mujeres no reciban un asesoramiento adecuado sobre el embarazo y la anticoncepción. La mayoría de las mujeres a menudo no recuerdan haber recibido nunca asesoramiento sobre los riesgos del embarazo o la anticoncepción,7 a pesar de ser una recomendación de clase I según las directrices. Sin embargo, incluso con una atención médica adecuada, algunas mujeres optan por el embarazo y la maternidad porque sigue siendo su derecho. Esto subraya la necesidad de mejorar la educación de los médicos y los sistemas de atención para promover resultados más seguros en este grupo de pacientes de alto riesgo cuyas proporciones están aumentando.

La muerte materna es un acontecimiento devastador. Pocos escenarios clínicos son tan impactantes como la enfermedad cardíaca en el embarazo cuando se producen complicaciones. Entre las mujeres embarazadas con IC, las tasas de mortalidad intrahospitalaria son más de 30 veces superiores a las de la población general, y más del 9% de las muertes maternas intrahospitalarias son atribuibles a la IC4. Las estrategias futuras para mitigar el riesgo y las complicaciones pueden incluir la creación de una mayor concienciación sobre las cardiopatías en las mujeres en edad fértil y su impacto en el embarazo; el asesoramiento individualizado previo a la concepción, o el asesoramiento antes del embarazo coordinado entre la medicina materno-fetal y la cardiología; una mejor formación de los clínicos cardiovasculares para los temas relacionados con el embarazo, la estratificación individualizada previa al embarazo o el riesgo del embarazo; un seguimiento meticuloso del embarazo con los departamentos de medicina materno-fetal y cardiología; y un enfoque multidisciplinar del parto, coordinado entre los departamentos de cardiología, medicina materno-fetal, anestesiología obstétrica, neonatología y enfermería en centros con experiencia en partos de alto riesgo (figura). Estos enfoques son prometedores para cambiar los resultados para las madres y sus bebés, ya que la mayoría de las complicaciones pueden ser prevenibles. Además, es necesario aumentar las oportunidades de colaboración entre los cardiólogos y los gineco-obstetras durante las fases de formación de la carrera de los médicos; sin embargo, la mayoría de los programas de becas de cardiología carecen de este tipo de formación. Formalizar este requisito es fundamental para la formación. La investigación y la colaboración son otras oportunidades para mejorar la calidad de la atención en estas poblaciones especiales.

Conseguir que las mujeres superen el embarazo y el parto no es suficiente, ya que la mayoría de las mortalidades cardiovasculares se producen en el primer mes posparto y están relacionadas con miocardiopatías no diagnosticadas. La pérdida de cobertura sanitaria es elevada en los periodos de posparto, ya que muchas mujeres tienen un seguro público sólo para el embarazo. La pérdida de la cobertura sanitaria es un obstáculo para el seguimiento y el tratamiento posparto. La mayoría de las consultas en Estados Unidos ofrecen una única visita de seguimiento a las ≈6 semanas tras el alta del parto. Estas pacientes requieren un seguimiento más estrecho, y no menos, en el período posparto. En las pacientes embarazadas con cardiopatía debe hacerse hincapié en los enfoques basados en los sistemas con equipos de transición de la atención y en el seguimiento estrecho poco después del parto. Las complicaciones cardíacas hospitalarias de índice, las características clínicas y los datos demográficos podrían ser fácilmente cribados, lo que representa una oportunidad para identificar a las pacientes que necesitan un seguimiento estrecho en el período posparto para evitar complicaciones. Un equipo multidisciplinar, que incluya cardiología, obstetricia/ginecología y atención primaria, debería participar estrechamente en el seguimiento de las pacientes al principio del período posparto, ya que la mayoría de las complicaciones se producen entre 1 y 4 semanas después del parto. El aumento de la flexibilidad de los proveedores puede aumentar la probabilidad de que las pacientes mantengan el seguimiento y utilicen los servicios posparto esenciales. Se lo debemos a nuestras madres, a sus hijos, a sus parejas, a sus padres y a todas las demás personas con las que están en contacto cada día.

Divulgaciones

Butler ha recibido ayudas para la investigación de los Institutos Nacionales de la Salud, del Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente y de la Unión Europea, y forma parte de la Oficina de Oradores de Novartis, Janssen y Novo Nordisk. Es asesor de Abbott, Adrenomed, Amgen, Array, Astra Zeneca, Bayer, BerlinCures, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cardiocell, Corvidia, CVRx, G3 Pharmaceutical, Innolife, Janssen, Lantheus, LinaNova, Luitpold, Medscape, Medtronic, Merck, Novartis, NovoNordisk, Relypsa, Roche, Sanofi, StealthPeptide, SC Pharma, V-Wave Limited, Vifor y ZS Pharma. El resto de los autores no tienen información que comunicar.

Notas de pie de página