THE CASE: SIGNS AND SYMPTOMS
妊娠18週の29歳のヌリパラが発熱と腰痛を訴えた． 妊娠9週目にスルホンアミド耐性大腸菌による尿路感染症と診断され，ニトロフラントイン100 mgを1日2回，7日間経口投与された． 尿培養による治癒の検査は陰性でした。
現在、体温は101°F、右肋椎角圧痛があります。
どのように進めればよいでしょうか。
尿路感染（UTI）にかかりやすい場合、解剖は宿命です。 女性の尿道は長さが3cmから4cmしかなく、膣、肛門、直腸に近いため、正常な消化管叢が膀胱に定着しやすい1
性的活動も正常な消化管叢の女性の尿道への移動を促進する2
妊娠の解剖学的特徴は女性の尿路感染の素因をさらに悪化させる。
誰がスクリーニングされるべきか？
米国産科婦人科学会によると、すべての妊婦は妊娠初期にUTIのスクリーニングを受けるべきであるということです3。
私は、最初の妊婦訪問で、すべての妊婦に尿培養スクリーニングを推奨しています。
危険因子があれば頻繁にスクリーニングする
これらの危険因子のいずれかを持つ妊婦では、尿培養によって頻繁に（少なくとも三学期ごとに）スクリーニングすることを推奨する。
- 妊娠糖尿病を含む糖尿病4;
- 尿路系異常-特に神経因性膀胱
- 妊娠前（例えば、年間2～3回の感染）および出産前のケア開始前のUTI歴5;
- 鎌状赤血球血症。5
どの検査が最適か？
尿中の細菌検出のゴールドスタンダードは培養によるものです。
どの基準値を使用するか？
クリーンキャッチ、中流、排泄検体からの尿培養陽性は標準定義として100000 colony forming units（CFU）/mL以上、単一生物とされている。 しかし、症状のある患者では、カットオフ値を単一菌の100CFU/mLに下げることで、検査の感度が向上します6。 排尿症状のある女性において、クリーンキャッチ、中流、排泄検体から採取した尿培養で100,000CFU/mLを示した患者は50％に過ぎなかったが、恥骨上穿刺からは全員が培養陽性だった。
非侵襲でオフィス環境でも容易に入手できるクリーンキャッチ、中流、排泄検体は、実用上選ばれた検体といえるだろう。 膀胱上体吸引で得られた検体では、いかなる生物の存在もUTIを意味する。尿道カテーテルで得られた検体では、単一生物の100CFU/mLが陽性となる。
クリーンキャッチ、中流、排尿の検体で尿培養を得る場合、
- 無症状の患者には、単一菌の100000 CFU/mL 以上、
- 症状の患者には、単一菌の100 CFU/mL 以上で行うように勧めます。
迅速検査は？
尿沈渣分析と尿浸漬検査は迅速かつ低コストですが、尿培養よりも精度が低く、結果までに24～48時間必要でコストも高くなります。
尿沈渣分析では、クリーンキャッチの中流域で排泄された検体を紡糸し、高倍率視野あたり>10の白血球があるものと定義し、蓄尿の診断が可能である。
膿尿は、以下の原因により、感染なしに起こることがある。
- 抗生物質による前治療、
- 滅菌液による尿サンプルの汚染、
- 膣白血球による尿サンプルの汚染などです。
- 慢性間質性腎炎（鎮痛剤乱用など）、
- 尿路上皮腫瘍、
- 腎結石症など。
尿検査での発熱は感度（25％）が低いが、特異度（99％）は高い。
顕微鏡検査で細菌を確認すると、感度（75％）は高いが特異度（60％）は低い。7
迅速、便利、低コストの尿検査では、白血球エステラーゼまたは亜硝酸塩を特定できれば陽性と見なされる。 白血球エステラーゼが陽性であれば、膿尿を意味する。
どちらの所見でも、ディップスティックの感度はわずか50％ですが、特異度は97％です。
私が推奨するのは、
- 症状のある患者の迅速検査が陽性なら尿培養をして、UTIに対して経験的治療を行い、治療を継続するかどうかは尿培養結果を用いて決定します。
- 無症状の患者の迅速検査が陽性であれば、尿培養を行い、培養が陽性の場合のみ治療を行う。
妊娠中に起こる尿路障害とは
まず、患者に尿路症状があるか、ある場合、それが上部尿路感染症や下部尿路感染の典型であるかどうかを判断する。