The prevalence and acute nature of soft tissue injuries to the hand requires the emergency physician understand the principles of evaluation and treatment.救急部での診療は、手指の軟部組織損傷の有病率と急性期の性質から、評価と治療の原則を理解することが必要である。 手指の切断は、一度に複数の組織に重大な損傷を与える損傷を含むと考えることができる。 これらの損傷のパターンは、重症度、範囲、および治療に関与する組織の数の多数の順列と組み合わせのため、非常に多様である。 各損傷の最終的な機能的結果は独特であり、構造的損傷や汚染の度合い、手術やリハビリテーションケアによって異なる。 再建の全体的な目標は、最小限の処置で最短時間で最大限の機能を回復させることです。
時間的考察
患者が負傷した時間とEDに来院した時間は記録しておくべきである。 ある種の傷害は好ましくない結果を防ぐために迅速な対応を必要とする。 以下の傷害は、診断後直ちに治療が必要である。
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出血を引き起こす血管損傷
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灌流を損なう血管損傷
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コンパートメント 症候群
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再植の可能性のある切断
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フッ酸による火傷
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ハイ-ハイ圧迫傷
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自傷行為。 部分的な厚さで互いに平行な複数の裂傷は、hesitation markとして知られています。 hesitation markは自傷行為であることを示している。
裂傷
手の皮膚創傷は、ありふれたものではあるが、矮小化すべきではない。
最初の診察とX線検査の必要性を判断した後、バッファードリドカインで手の傷に麻酔をかける。 趾の損傷には趾ブロックが望ましいが、2点識別を含む注意深い感覚検査の後に限る。
次に、清潔な水または滅菌水を用いて加圧しながら創部にたっぷりと灌流する。
創をドレープし、適切な照明のもと、完全な可動域で創全体の視覚化を含めて慎重に検査します。 異物や腱の損傷がないかを精力的に探す。
創傷の探査中に止血するために、滅菌ペンローズドレーンを指の付け根に固定する。 輪ゴムは見落としやすく、趾の虚血につながるので使用しない。 血圧計を200mmHg以上に膨張させた後、チューブをクランプして止血を行う。 救急外来での止血時間は合計で2時間を超えないようにする。 感染症や肉芽腫形成のリスクがあるため、救急外来で深い縫合を行うことは、たとえあったとしてもめったにすべきではない。 そのような創傷には灌流と探査を行い、滅菌ドレッシングを適用する。 2～4日後に創を再チェックし、4日後に一次閉鎖することを検討する。
同様に、ほとんどの咬傷や他人の口への鈍器による創（「喧嘩咬傷」）は一次閉鎖すべきではないが、創のチェックを繰り返し、必要なら4日後に閉鎖する。
抗菌薬予防は人（喧嘩咬傷を含む）と猫の咬傷で適応となるが、同様に犬の咬傷でも有益となることがある。 その他の手指の傷に対する抗生物質の使用は議論の余地があるが、一般的には汚染された傷や異物が残留している可能性のある刺し傷に使用するのが最善である。 しかし、急性期においては、神経損傷の重症度を見分けることはしばしば不可能である。 一次修復が最適であるが、傷口が汚れている、複数の傷がある、または物流上の制約があるなどの理由で修復を遅らせた方がよい場合は、患部の指や手にスプリントをして、手の外科医に速やかに経過を診てもらうべきである。
捻挫
不安定な関節を持つ患者は、緊急でないフォローアップのために手外科医に紹介する必要がある。
MCP関節の側副靭帯は、関節を曲げたときに緊張し、伸展時に緩むが、他のほとんどの側副靭帯とは正反対になっている。 伸展位での長時間の固定は、これらの靭帯を短縮させ、関節の可動性を低下させる可能性がある。 そのため、MCP関節は通常50～60°の屈曲位で固定します。 PIP関節は20～30°の屈曲で固定する。
側副靭帯の損傷は、損傷の程度に応じて治療する。
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第1度の捻挫には、バディーテーピングとしても知られるダイナミックスプリント（Dynamic Splinting）が使用されることがある。
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第2度の捻挫には、アルミスプリントを装着します。
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側副靭帯とヴォラールプレートを含む第3度の損傷は、アルミニウムスプリントまたは石膏ガタースプリントと手外科医に紹介することが必要です。
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極板損傷は、石膏またはアルミスプリントで固定し、患者を手外科医に紹介する。
脱臼
遠位指節間関節では、骨折を排除するためにX線検査を行うことが推奨されています。 趾節関節ブロックまたは中手骨ブロックを行った後、脱臼を軽減させる。 損傷部位の近位にある指骨を保持しながら、指の長手軸に沿って気をそらす力を加える。 牽引力を維持したまま、指骨を過伸展させ（背側脱臼の場合）、解剖学的に正常な位置まで戻します。 脱臼を軽減した後、関節をよく調べます。 その後、アルミニウム製のスプリントで指を固定する。 関節の縮小が不可能な場合は、手の外科医と相談する必要があります。 指の縮小ができないのは、掌側板の巻き込みや関節腔内の剥離骨折が原因である可能性があります。 開放創に対しては、洗浄、デブリードマン、細菌予防、創傷閉鎖の適応となります。
近位指節間関節の場合、外側および背側の脱臼は閉鎖整復で効果的に治療することができる。 趾ブロックまたは中手骨ブロックにより趾に麻酔をかける。 中手骨ブロックは、趾の腫脹を助長するため、好ましい方法です。 指骨を損傷部に近接させながら、指の長手方向に力を加えます。 牽引力を維持したまま、指骨を過伸展させ（背側脱臼の場合）、解剖学的に正常な位置まで戻します。 PIP脱臼を整復できないのは、掌側板の巻き込みや関節腔内の剥離骨折が原因である可能性があります。 手外科医への相談が必要である。 整復後、能動・受動可動域を含めた十分な身体検査が必要である。 関節が非侵襲側に比べて20°以上偏位している場合は、外科的手術の適応となります。 関節の可動域が安定している場合は、3週間の固定と理学療法が必要です。 痛みやこわばりは後遺症として残る可能性が高いので、患者には注意を促す必要がある。 中手指節関節の場合、複雑脱臼や掌側脱臼の治療には、緩やかな圧迫包帯と開創を要する可能性が高いため、緊急に手外科医に相談することが推奨されます。 MCP関節の単純脱臼は、救急医が整復を試みることができるが、しばしば整復に失敗する。 中手骨頭が手掌側の筋肉と腱に挟まれているため、閉鎖整復ができないことが多い。 中手骨ブロックまたは手首ブロックの投与後、手首を屈曲させて屈筋腱を弛緩させます。 軽度の縦方向牽引を加えながら、近位指節骨を屈曲させます。 過伸展や過度の縦方向の力を加えると関節腔が開き、ヴォーラープレートが巻き込まれる可能性があるため、注意してください。
親指のIP関節については、評価と治療は指のIP関節の場合と同様である。 減圧後、関節は20°の屈曲で3週間固定されるべきである。 親指の中手指節関節の場合、単純な脱臼は正中神経ブロックの投与後に整復することができます。 MCP関節を屈曲・外転させ、近位指骨の基部に縦方向の力を加える。 この方法がうまくいかない場合は、IP関節と手首を屈曲させることで長母指屈筋腱が弛緩し、これが整復を複雑にしている可能性があります。 整復後は十分な検査が必要です。 親指の尺側側副靭帯損傷では、病歴や臨床症状からUCL損傷が疑われる場合、親指の側副靭帯の安定性を評価しなければならない。 評価には通常、正中神経ブロックが必要である。 損傷していない側と比較して、母指が20°以上逸脱している場合、または関節開口部の確実な終点が確認できない場合は、紹介することが賢明です。 母指のMCP関節が不安定な場合、またはUCLの完全断裂が疑われる場合は、母指をスピカ・スプリントで固定し、数日以内に手の専門医に紹介する必要があります。 橈骨側副靱帯損傷の評価と治療はUCL損傷と同じです。
腱損傷
救急医は腱損傷について慎重に探すべきです。 あるイギリスの研究では、救急医が手指の裂傷で腱と神経の損傷を識別するのに重大な欠陥があることが示された。