本号では、Sarcopenia Definition and Outcomes Consortium（SDOC）1からのポジションステートメントを、支持するオリジナル研究とともに掲載する2-5 SDOCは2016年に国立老化研究所と国立衛生研究所財団により、除脂肪体重と筋力の根拠に基づく臨床的に適切なカットポイントを特定することを主目的として創設されました1。 全体として、SDOCの主な結果は、サルコペニア表現型の定義における遅い歩行速度とハンドグリップの強さの重要性を確認する一方で、二重エネルギーX線吸収法（DXA）により測定した除脂肪体重を含めることに疑問を呈しています。
そのために、SDOCは主論文で、”これらのカットポイントの性能特性は、年齢、人種/民族、併存する条件、および人口によって異なる “と説明している。 また、Patelら5が示すように、筋力低下の有病率は、各変数を定義する構成要素に大きく依存する。 言い換えれば、筋力の指標を変更するたびに、異なる結果が得られ、したがって、サルコペニアとみなすものも変化する。 同様に、Grosickiらによる解析でも、変数や閾値を変更することで、対象者の有病率（と考えられる特性）が大きく変化することが示されている3。このように、サルコペニアの重要な構成要素を評価するために標準的なアプローチを選択すると、ある程度の不確実性や変動、時には恣意性さえ生じることが明らかになった。
これらの疫学的知見を臨床の場で個人に適用する際には、実用的な適応を考慮しなければならないため、結果として生じる曖昧さはさらに増大する。 例えば、肥満度指数（BMI：明らかに最適ではないが、肥満を定義するために広く用いられているパラメータ）が29.9kg/m2の人は、BMIが30kg/m2の人と生物学的にも表現型的にも臨床的にも異なるとは考えにくいが、この程度の小差では2人は異なるカテゴリーに分類される。 サルコペニアの場合、個人の生物学的、臨床的、社会的な複雑性に加え、評価を行う担当者や場所の特性も異なるため、変数の選択、カットポイント（特にスクリーニング段階）、対象疾患の最終定義に関わる判断は不可避であろう。 これらの理由から、独自の「ゴールドスタンダード変数」及び／又は「最適なカットポイント」は、疫学や計算モデリングの世界から現実の臨床設定への翻訳が不十分である可能性があると主張されるかもしれない。
しかし、そのような努力を放棄するのではなく、私たちはこれらの課題を、今後の道筋をより良く導くための機会として捉えています。 このようなカットポイントを二元的な意思決定アルゴリズムの一部として使用するのではなく、個人によって異なる「サルコペニア」のタイプやサブタイプの意味を最終的に構成する可能性のあるすべての多様な要因の多次元的評価における重要な要素の一つに過ぎないと考えるべきであるというのが、この種のカットポイントを検討する上での提案である。
SDOCは、サルコペニアの評価にDXAを含めないことも提案している1が、このテーマに関して利用可能な他のいくつかのコンセンサス文書では、そのよく知られた限界にもかかわらず、依然としてDXAを含めていることとは対照的である。 これらの知見は、健康関連の負のアウトカムの発症に対する様々なサルコペニア構成要素の予測能力を調べたCawthonらの研究でも裏付けられている。2 これらの推奨事項は、有害事象の予測において、身体能力および筋力の測定が筋量の測定よりも臨床的に適切であるかもしれないという証拠と一致するものである15。 16
- サルコペニアとその結果に対する認識が高まり、迅速な臨床実施の必要性が強調されたこと、サルコペニア評価に対する需要が高まり、DXA装置が広く普及したこと、
- DXAから得られるサルコペニアに関するかなりの知識群、
- 特に必要と予想される量を考えると真の代替手段が存在しないこと、などです。 SDOCは、全身の筋肉量をより正確に測定する方法として、D3-クレアチン希釈法を提案しています。 我々は、サルコペニアの定義におけるこの技術の潜在的な価値と、筋肉量の他の定量的パラメータに対する優位性さえ示唆されていることを認識しているが17、我々は、関連する集団におけるD3-クレアチン測定を用いた研究はまだ少なく、SDOCが望む重要なカットポイントを決定するにはおそらく不十分であることを考慮する必要がある。 さらに、臨床の場におけるこの測定法の能力と経験は、まだ非常に限られている。
この声明が方法論的に厳密なプロセスの一部であることは理解しているが、「DXAで測定した除脂肪体重はサルコペニアの定義に含めるべきではない」1というのは、過去10年間に生み出された膨大な証拠を軽んじることになりかねない。 骨格筋の定量的な評価ができないサルコペニアは、あまり意味のない概念として残されてしまう可能性があります。 特に、明確な代替手段がない場合、最適とはいえない手法を用いたからといって、これまでの成果を無視することはできない。 同時に、臨床医は、サルコペニアが公衆衛生や規制当局の関心事であると認識されている今、新たなサルコペニアの定義を待ってこの分野での活動を中断することはできない11,18。 さらに、規制上の理由から、薬理学的介入の承認には、臨床的表現型（例：筋力低下、運動障害）、臨床的に使用する評価方法（例：ダイナモメーター、歩行速度テスト）、生物学的基盤（例：骨格筋量）、有効なバイオマーカーによって定義される特定の病態生理経路を明確に特定することが必要である。
一方で、このような非常に重要な研究のニュアンスと進行中の論争の中で、臨床医は何をすべきなのだろうか。 図1Aに示すように、BMDは、転倒のリスクに寄与する運動能力やバランスに加えて、骨折やそれに伴う障害のリスクを予測する、有効で広く受け入れられている指標として浮上してきた。 同時に、BMDは、高齢の女性及び男性におけるリスクを減少させることが示されている、骨を対象とした特定の介入策の使用を導くのに役立つ。 一方、BMDと対をなす筋肉と臨床転帰の関係は、はるかに弱いだけでなく、より微妙で複雑である（図1B）。 まず、DXAで測定された骨格筋量とモビリティパフォーマンスは密接に関連しており、お互いに双方向の正の影響を及ぼし合っています。 第二に、モビリティパフォーマンスは、筋肉量よりもはるかに強力で信頼性の高い臨床転帰の予測因子である。 第三に、できれば新しい非侵襲的な技術が、筋肉を含む衰えの治療を、より的を絞った、メカニズムに沿った形で導くのに役立つことを期待している。
表1は、これらの厳密で重要なSDOC解析に基づく、臨床医に対する我々の推奨事項を示している。 高齢者を対象とした臨床的意思決定のすべてにサルコペニアを含めること、この分野で蓄積された知識を研修生と共有するためにあらゆる教えられる機会を利用すること、請求の際には国際疾病分類第10版臨床修正（ICD-10-CM）診断コード（M62.84）を使用することが必要である。 DXAによる筋肉量の測定は、現時点では日常診療において正当化することはできないが、”完璧が善の敵になる “ようなことがあってはならない。 体組成測定（特に、その大きな普及率を考えるとDXAによる）は、臨床評価の確認だけでなく、老化した個人に対して、より生物学に基づいた、その人に合った評価を取り入れるためにも、まだ有用であると思われます。
- 高齢者を含むすべての臨床的意思決定においてサルコペニアを考慮する
- サルコペニアの知識を研修生と共有する
- ICD-10-CM diagnosis code M62.を使用すること。84を使用する
- 骨格筋量測定のためのDXAのルーチン臨床使用の役割は現在ない
- 体組成評価は、生物的背景を測定することにより臨床決定のサポートを与えるために有用である
- 簡易スクリーニングを用いること
- 地域の臨床・ITリーダーやEMRベンダーに働きかけ、歩行速度の控えめかつ標準的な測定から現在のEMRシステムまでの連携を開発
- 老人サルコペニアの個人間の不均質性を臨床ケアと研究により反映する努力を促進すること。 適切なM62を導く。84 診断サブコード
- 略記。 DXA, dual-energy X-ray absorptiometry; EMR, electronic medical record; ICD-10-CM, International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification; IT, information technology.の略。
しかしながら、高齢者患者における主要な臨床転帰の修正可能な予測因子として身体能力測定が強力な役割を果たすことを考えると、このような測定を日常臨床に取り入れるよう努力しなければならない。 普段の歩行速度を観察したり，腕を組んで椅子から5回立ち上がるよう患者に求めたりするような簡単なスクリーニング検査は，臨床ルーチンの一部となるべきである。 また、身体能力の定量的測定（例：歩行速度）を臨床に導入し、電子カルテシステムで日常的に情報を得られるようにする新しい方法を模索しなければならない19。残念ながら、電子カルテの開発者は、システムを設計する際に高齢者特有のニーズをあまり考慮しておらず、主に地域のニーズと財源に対応したソフトウェア開発をしている。 そのためには、このような情報を、体重、血圧、心拍数に劣らない関連性を持つ高齢者の追加的な「バイタルサイン」として含めることの重要性について、生物医学情報学の専門家、EMRベンダー、EMR業界、規制当局に個人的にも集団的にも働きかける必要があります20。 これによって、現在利用可能な治療法（例えば、運動、蛋白同化ステロイド補充、ビタミンD補充）、そして、できれば、他の治療法も最適に、最も広く、最も効果的に利用されるようになると考えています。
同様に重要なのは、サルコペニアのICD-10-CM診断コードをさらに発展させ、寄与する危険因子、基礎的メカニズム、最終的に最適な治療法の驚異的な異質性を反映するサブコードを持たせる努力である。 例えば、不本意な体重減少に伴う加齢性サルコペニアは、肥満に伴うサルコペニアと区別する必要があります。 さらに、他の慢性・急性疾患（例えば、腎不全、ヒト免疫不全ウイルス、うっ血性心不全、がん、COVID-19感染症）の併存は、いわゆる加齢による純粋なサルコペニアを呈する理論上の人物に見られる類似点と相違点を反映した新しい重要要素をもたらす可能性が高い
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