Intrarater reliability
The intrarater correlation coefficient for two assessment ranges of excellent value (r = 0. 0.3).99; 95 % CI, 0.99, 1）から中程度の値（r = 0.51; 95 % CI, 0.27, 0.70）であった。 他の2人の評価者のr値はそれぞれ0.71（95 % CI, 0.53, 0.83）および0.97（95 % CI, 0.95, 0.99）であった。 平均クラス内相関係数は0.79（95 % CI, 0.62, 1.00）で、優れた値を示した。
Interrater reliability
The interclass correlation coefficient was 0.67 (95 % CI, 0.57, 1.00) the interclass correlation coefficient was 0.67 (95 % CI, 0.62, 1.00).00）であり、4人の評価者すべての値を含み、良好な値を示した（図2）。
妥当性
試験時の上皮化に関する遠隔視覚評価と直接臨床評価の一致は満足のいくものであった。 評価者評価と臨床評価の相関は良好であり、4人の評価者の相関係数はそれぞれ0.67、0.60、0.52、0.76であった。 プロットは、4人の評価者のうち3人による約1日の追加差を示している（それぞれ、P = 0.21, 0.24, 0.31, 0.90）（Fig….3）。 さらに、臨床的に上皮化が早い創傷では上皮化までの期間が過小評価される傾向があり、上皮化が遅い場合や長引く場合は過大評価される傾向があることが確認された。 回帰モデルでは，評価者と臨床評価の差は臨床評価に依存することが明らかになった（P=0.008）
創傷閉鎖までの時間に関する臨床外科的評価と盲検観察者による写真の遠隔分析を比較したブランドアルトマンプロット
皮膚創傷を持つ患者のケアにおける主要目標は再上皮化を達成することである。 特に広範囲な熱傷患者を考えた場合、適時に創を閉鎖することの臨床的重要性はいくら強調してもし過ぎることはない。 上皮化率を向上させることは、罹患率と死亡率の減少につながる可能性がある。
ほとんどの創傷関連研究の有効性エンドポイントは、一般に創傷治癒の改善と考えられているが、創傷治癒の改善には多くの異なる臨床パラメータが含まれている。 創傷治癒の改善は、完全な創傷閉鎖の発生率、創傷閉鎖の促進、外科的創傷閉鎖の促進、そして形態、機能、瘢痕形成など、結果として生じた治癒の長期的な質によって判断することができる。 第III相臨床試験では、創傷の完全な閉鎖だけで十分である。 臨床創傷治癒に関するほとんどの研究では、95％の再上皮化率が完全な創傷治癒の指標として用いられ、一般に受け入れられている。 上皮化したばかりの創傷は、特に初期には非常に脆弱である。 最小限の薄さでも小さな再発創につながることはよく知られている。 成熟した基底膜の形成と新しく形成された上皮の安定した固定には、創傷の深さや範囲、患者の年齢、受傷パターン、併存疾患などの要因によって、1ヶ月以上かかることもある。 創傷治療の分野では、臨床研究の問題は、臨床試験のゴールドスタンダードと広く考えられている二重盲検臨床試験デザインに必ずしも適合していない。 さらに、局所的に適用される薬剤や機器の特性により、二重盲検試験デザインにアクセスできない場合もある。 創傷治癒研究において、評価する臨床医を盲検化することが複雑であったり、不可能であったりする理由は多岐にわたる。 ドレッシング交換時の痛み、ドレッシング交換時の無菌状態の維持、スタッフの不足などが、評価チームの盲検化の制限の例である。 それでも、創傷ケアではオープン・トライアル・デザインを用いて、質の高いランダム化比較臨床試 験デザインを達成することができる。 そのためには、患者の試験創傷部位を選択した後にのみ治療レジメンを割り当てることができるような確実な無作為化手順が必要であり、主要評価項目には写真撮影による盲検評価が一般的に提唱されている。 本研究は、外部審査員による写真撮影ベースの盲検評価による試験デザインが、客観的な解析を確実にするために効果的であることを証明するものである。 本研究で検討した創傷タイプは標準化されたin vivo創傷タイプを反映しており、外傷、放射線、悪性腫瘍によるものなど、他の創傷タイプに関する将来の研究が保証されるかもしれないことに注意する必要がある。 一般に、ほとんどの臨床試験の主目的は、試験パラメーター、特に主要エンドポイントについて客観的で偏りのない評価を行うことであると受け止められている。 創傷の主観的な臨床評価が、非盲検試験における主要評価項目として受け入れられるかどうかは、まだ疑問が残る。 MiddelkoopらやDuraniらの報告にあるように、コンピュータを用いた写真評価は専門家による写真評価よりも信頼性が低いことが示されている。 従って、我々は、創傷治癒の進行に関する盲検評価の研究において、専門家による写真評価が現在でも最良の方法であると提唱している。 本試験では、治療プロトコルのデザイン上、創傷治療部位を半分に分け、対照群とverum群の両方に同一の写真設定を適用した。 鏡面創傷カメラを使用したその後の第III相試験でも、同様にカメラの設定、レンズ、フラッシュはすべての参加施設で統一された設定となった。 観察者の経験が信頼性を向上させることが示されている。 経験とは、創傷治療、特に熱傷治療の経験が10年以上あることと著者らは定義している。 本研究では、異なる臨床背景を持つ4人の外部評価者が、クラス間信頼性によって十分な信頼性を提供することを証明することができた。 写真のみに基づいて創傷と上皮化の程度を評価することは、臨床よりも明らかに困難である。なぜなら、剥がされた創傷被覆材の外観や臭気など、いくつかの関連する要素に関する情報が得られない可能性があるからである。 さらに、1枚の写真は創傷の単一の二次元的視野を示すに過ぎないことを認識することが重要である。 臨床の観点からは、創傷の状態を最もよく評価するために、創傷を複数の角度から観察することが多い。 Bloemenらは、創傷の評価には経験豊富な観察者1名のみを推奨しているが、観察者間信頼性のクラス内相関係数は、移植片の採取で0.66、皮膚移植創の上皮化で0.56と興味深い結果であった。 しかし、著者らは、第二の観察者がいれば信頼性は向上することを認めている。 その後の創傷治癒に関する第III相オープンラベル臨床試験（EU臨床試験登録EudraCT番号2012-000777-23および2012-003390-26）において、我々は3人の観察者を利用し、相互信頼性について優れたクラス内相関係数を見出した（未発表の見解）＜3929＞＜9310＞創傷上皮化の客観的測定は依然として臨床家と研究者の双方にとっての課題である。 上皮化を評価するために、様々な技術的手段が用いられてきた。 その中には、経表皮水分損失や創傷の電気インピーダンスの測定が含まれる。 残念ながら、これらの装置のほとんどは、開口部の直径が小さい（<1cm）ため、一度に1点しか評価できない。 蛍光色素の使用などの非侵襲的な技術的改良により、十分な大きさの創傷において開放創と新しい上皮を区別するために、眼科での角膜潰瘍と治癒の評価を模倣した方法が、いつか臨床で採用されるかもしれない。 臨床的に適切な大きさの創傷全体を評価することは不可能であり、そのため部位に偏りが生じる可能性がある。 この固有の偏りは、一般に受け入れられている上皮化の客観的測定法である組織学も同様に複雑にしている。 Singerらは、豚の部分的な厚さの火傷創のモデルで研究した再上皮化の臨床評価と組織学的評価の間の一致が悪いと報告している。 創傷部位のシングルポイント解析は、一般に臨床試験で許容されるとは考えられない。 創傷治癒の評価に偏りがないようにするため、複数の生検を行うことがしばしば提唱されている。 しかし、様々な時点で採取した創傷部位の追加サンプルは、創傷治癒全体をある程度乱すものであることを認識すべきである。 患者が複数回の連続した生検を行う研究に参加することに同意するかどうかという問題は、臨床応用をさらに複雑にしている。 しかし、本研究でベースライン比較に用いた臨床評価は、治療方針の決定（創傷被覆材を更新した、あるいは不要になった）に直接的に反映されるため、最も実用的な関連性が高いことに留意することが重要である
遠隔写真評価は、臨床観察と比較して、創傷上皮化を過小評価している（正の差）ことは興味深いことであった。 創傷閉鎖の遠隔評価は臨床医による直接的な臨床評価とよく相関するため、この事実は臨床試験の価値に影響を与えないだろう。 Bloemenらは、ドナー部位の創傷に関して我々と同様の所見を報告している。 彼らは、厚さの異なる皮膚から移植された創の再上皮化について、臨床評価とデジタル画像解析の間に強い相関性を見出した。 前述したように、現在のところ写真は二次元であり、一つの視点からしか確立されていないが、臨床では様々な角度から見ることでより多くの情報を得ることができる
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