6 Neck Lymph Nodes
Anatomy
The use of ultrasound has been validated in examination of supficial structures of head and neck as quite more sensitive than clinical assessment through palpation in identification and interpretation of 200-300 lymph nodes of neck and soft tissues change in this region.The truth of the truth is the ultrasound is been valided. 頸部軟部組織の最適な露出と高い空間分解能を考慮すると、3mmを超えるリンパ節を容易に同定できる超音波診断が第一選択となる。 患者は通常、頸部を過伸展させて検査する（第3章と第4章参照）
図6.1に典型的な頸部リンパ節の組織学的外観を示す。 高解像度の超音波による頸部リンパ節の外観は、その構造を反映しており、いくつかの特徴的な特徴がある。
頸部のリンパ節は、楕円形または長円形である。 リンパ節内には一般に低エコーの辺縁部があり、中央の高エコーの肺門領域（血管や排出リンパ管のある髄質洞）と区別できる。
頸部リンパ節の分類
大きさと三次元的比率
頸部のリンパ節の大きさは分類基準として使用できるが、これには問題がないとはいえない。 頸部リンパ節の典型的な生理的形状（卵形／楕円形）のため、リンパ節は常に直交する3面すべてで測定する必要があり、直径は1つの長軸と2つの短軸で測定する（図6.2a、b）。
Pearls and Pitfalls
顎下腺後縁によく見られるレベルⅡのリンパ節と斜めや断面で切った胃下垂筋後部の腹を混同する危険性があります。 筋肉の羽状構造は、リンパ節丘陵を模倣することができる。 プローブを90度回転させ、「所見の上」に置くと、すばやく識別することができる。 リンパ節が悪性であると疑われる短軸の大きさの既存の限界は、リンパ節のレベルによって異なります（レベルIBおよびII：〜8mm、レベルIA、III、IV、V：〜5mm）。 日常診療でわかるように、この限界を無条件に使用することはできません。 悪性変化のある小さなリンパ節はカットオフ値より小さいことが多く、逆に拡大した反応性リンパ節（例：伝染性単核球症）はかなり大きくなることがあります。
Echogenic Hilum (“Hilar Sign”) and Perfusion Pattern
グレースケール画像では、リンパ節の中心から突き出た松ぼっくり状のエコー構造が見られる（図 6.3,6.4,6.5 ）。 これは “hilar sign “あるいは “hilus sign “と呼ばれることもあり、リンパ節の形態としては正常な部分である。 この肺門領域の高エコー中央構造の欠如は、悪性の基準と考えられる。
悪性化により、肺門中央複合体の縮小または侵食を伴うリンパ節構造の変化または喪失が起こる。
“hilar sign” はカラーコードデュプレックス超音波法（CCDS）により確認でき、エコー中央領域に色分けした肝門脈灌流が示される。 結節につながる血管や結節からの血管は、組織学的構造に対応して、肺門で見ることができる（図6.6；
ビデオ6.1）。
この灌流パターンは、結節の血管構築の決定に用いることができるので、病理的変化を識別することが可能である。 Tschammlerと共同研究者は、CCDSにおけるリンパ節の腫大について、悪性または非悪性の起源を示す明確なパターンを記述した。 反応性リンパ節の腫大では、肺胞を起点として放射状に、あるいは車輪のスポークのように血管が分岐している(図6.5、6.7、6.8、
動画6.2)。
悪性を疑う正常構造からの変化には、非分化血管、末梢血、無血管の焦点がある(図6.9)。
Lymph Node Shape
リンパ節の形を悪性腫瘍の基準として含める根拠は、卵形／小児形のリンパ節が炎症過程で体積を増加させることである。 しかし、悪性化するとリンパ節は丸みを帯びる。
リンパ節の形態を長軸と短軸の比（L/S比）で表すSolbiati Index（cutoffvalue 1.5 or 2.0）はよく使われるものである。 index <2.0のリンパ節は悪性の疑いがある。
Pearls and Pitfalls
Level IAとIB、額と耳下腺領域のリンパ節は通常丸い形をしている。 これらの領域のリンパ節を評価する際には、悪性を早く疑うことに注意してください。 インピーダンスの層を示すだけでなく、超音波診断装置のズーム機能により、周囲からの動脈脈動中のリンパ節の動きを正確に判断できる（図6.14、6.15；
動画6.4、6.5）。
広範な浸潤の徴候がある場合、強い炎症性変化と腫瘍性腫大の区別は、通常、臨床状況に基づいて行うことができます。
炎症過程の場合、超音波でリンパ節の境界が悪いと、膿瘍や痰のような、被膜を越えて広がっている過程を示しています。
悪性化（転移、リンパ腫）では、境界がはっきりしない、あるいはクラブ状の肥厚は、リンパ節被膜の腫瘍性拡大／浸潤を示すと考えられ、したがって高い感度と特異度で、悪性の明確な基準となる（図6.16、6.17）。 リンパ節の鞘内での移動性は低下しているか、ない。
Fig.6.1 typical cervical lymph nodeの組織像。 周囲から中央に伸びる海綿体はリンパ節丘で、特に血管（アスタリスク）を含んでいる。 (A. Agaimy MD, Institute of Pathology, Erlangen University Hospital, Germanyの許可を得て転載)
Figure 6.2a 右側首、横、レベルU。 急性膠原病性リンパ節炎（RF）の楕円形のリンパ節。リンパ節は繊細な内部エコーパターンを持ち，境界が明瞭で，両短軸径が30mm×15mmである。 内頸動脈（ACI）と外頸動脈（ACE）の間の断面に見られる迷走神経の神経束（アスタリスク）が明瞭な付帯所見である。 GSM, submandibular gland.
Homogeneity of the intranodal Echotexture
According to classical teaching, lymph node cortex (hypoechoic) and hilum (echogenic) show a homogeneous structure on ultrasound (Fig. 6.18)． 著しく不均質なエコーの存在は、悪性腫瘍の関連した基準である（図6.19、6.20、6.21）。
Pearls and Pitfalls
高解像度でディスプレイが改善された最新の超音波スキャナーでは、完全に均一なリンパ節はほとんど示されず、ほぼ常に不均一な、しかし実際には悪性ではない質的要素を示しているという問題が生じつつある。
悪性化の結果、リンパ節の構造が変化すると、皮質と丘陵の区別がなくなる（図6.22）。 一方、反応性頸部リンパ節で中心部に無エコー域があるのは、膿瘍形成の典型的な例です。 特にマイコバクテリア感染症や放線菌症(後述)では中心部の無エコー域を伴う液状化が見られる。 一方、結核や甲状腺乳頭癌の転移では、エコー反射や石灰化が特徴的に見られます。
リンパ節分布
頸部レベル
炎症過程がある場合、患部の排水路にあるリンパ節には反応性変化が見られます。 下頸部の頸部リンパ節の巨大な腫大は、炎症の影響を受けることが比較的少ないため、悪性腫瘍がある場合にはより多く検出されることになります。 適切な評価を行うためには、全体的な臨床状況も考慮しなければならない（図6.25）。
リンパ節の分布に注目すると、鑑別診断を絞り込むのに役立つ（図6.26、図6.27）。 固形癌のリンパ節転移は通常、関連するリンパ排水路に位置する集団で最初に発見される。 特に頸部では、多くの種類の悪性リンパ腫が集塊状に現れる傾向があります。
Pearls and Pitfalls
頸部リンパ節が悪性かどうか、超音波で判断する基準は、
1. 大きさと立体的な比率
2. リンパ節丘の検出性、灌流パターン
3. リンパ節の形状
4. リンパ節の境界線
5. リンパ節内構造の均質性
6. リンパ節の分布
図6・2b 右側 頸部縦走、レベルII。 急性膠原病性リンパ節炎でみられる楕円形のリンパ節で，長軸は32mmである。
Fig.6.3 Left side of neck, transverse, level V. This lymph node shows a characteristic pattern of inflammation (kidney shape, hilar sign, homogeneous texture)。 MSCM, stemocleidomastoid muscle, VJI, internal jugular vein, WS, vertebral spine.
Fig.6.4 Left side of neck, transverse, CCDS.Fig. 総頸動脈(ACC)の外側に丸くはっきりしたリンパ節があり，古典的な “hilar sign “とCCDSで見られる肝門部灌流を認める。 リンパ節の右縁には、肺門の求心性血管と遠心性血管も確認することができる。 この症例では、正常な血管と肺門の構造を維持したままリンパ節が巨大化したため、非ホジキンリンパ腫によると考えられた。 また，甲状腺乳頭癌の転移では頸部下方に嚢胞性腫瘤を認めることがある。
図6.5 下顎右横 CCDS 炎症性リンパ節の典型的な構成を持つ楕円形のリンパ節：明確な “肺門サイン”、周辺に枝分かれした副血管が見える強い肺門灌流。
Fig. 6.6 6 歳児の右側首レベル II の横断図（CCDS）。 急性膠原病性リンパ節炎の楕円形のリンパ節(RF)。 リンパ節の大きさは約25mm（視覚的に大きさを推測するために、ピクトグラムの上の画像の右側にあるスケールを使用することができる）。 エコー源の “hilar sign “の左上から中心血管が枝分かれしているのが見える。 感染過程の鋭さから特に灌流が強く、病期と一致する。 顔面動脈は右側に、内頚動脈と外頚動脈はリンパ節下のレベルIIに存在することがわかる。 強い肺門徴候と肺門灌流パターンを持つリンパ節（図6.3も参照）。 VJIは内頸、WSは椎骨棘、MSCMは胸鎖乳突筋。 診断。 Sarcoidosis.
Fig.6.8 左側頚部、横向き、レベルII、CCDS。 II度には2個のリンパ節(RFとノギスで表示)が見られるが、楕円形で境界が明瞭である。 強い “hilar sign”、明瞭な断端、肺門の灌流、L/S比>2.0は反応性腫大を示唆する。 ACIは内頚動脈、ACEは外頚動脈、MSCMは胸鎖乳突筋。
Fig.6.9 Left side of neck, transverse, level V, CCDS.左頚部、横方向、レベルV。 輪郭のはっきりしない丸いリンパ節(アスタリスク)には不規則な血管部分と経路が見られ，通常の肺門中心部の灌流パターンとは全く異なっている。 診断。 リンパ節転移。
Fig. 6.10 左側頚部、縦、レベルIV、CCDS。 肺門徴候(RF)を認めず、被殻下灌流を伴う2つの円形転移。 内部の不均一なエコーの他に、中央部にはより低エコーの領域がある。 図6.11 頸部右側、レベルIV、スプリットスクリーン。 内頸静脈に横たわる楕円形の反応性リンパ節は、L/Sが2.0と大きく、境界が明瞭で、”hilar sign “を示している。 画像の左側には、静脈の内側に同じ形状の別の小さなリンパ節が見える。 ACC：総頸動脈、MSCM：胸鎖乳突筋。 診断。 診断：急性リンパ節炎
図6.12 分割画面、右側頚部、レベルIII． 内頸静脈（VJI）と総頸動脈（ACC）の間に横たわる楕円形の反応性リンパ節は、L/S比2.0で境界が明瞭であり、”hilar sign “を示している
Fig.6.13 Split screen, left side of neck, level V, CCDS. 拡大した楕円形の反応性リンパ節。L/S比は2.0、境界は明瞭で、”hilar sign “と肝門部灌流の両方を示している。 MTRAP、僧帽筋。 診断。 Toxoplasmosis.
Fig.6.14 Left side of the neck, transverse, level IV.頸部左側。 一見すると楕円形で境界がはっきりしているIV度のリンパ節。 側端に多環状に伸展しているのが確認できる。 悪性腫瘍が疑われる患者さんでは重要視されるが、当該患者さんは急性呼吸器感染症であった。 ACC：総頸動脈；MSCM：茎状突起筋；NV：迷走神経；RF：リンパ節；VJI：内頸静脈；WS：椎骨＜3784＞＜450＞＜2357＞＜486＞＜1270＞＜3784＞図 6.15 左側首部横向き、レベル IV． 不規則な丸みを帯びた形状で，境界が明瞭なリンパ節転移(RF)である。 エコーは均質である。 ACCは総頸動脈、VJIは内頸静脈。
Fig.6.16 Split Screen, right side of the neck, level IV.頸部右側。 リンパ節は断面が多環状で、内頸静脈（VJI）の上に直接位置している。 画像の右側には縦断面で見た楕円形の境界明瞭なリンパ節があり、頭側には丸みを帯びた第二のリンパ節が横たわっている。 縦断面、横断面のいずれにおいても、肺門を識別することはできない。 ACC、総頸動脈。 診断名 診断：リンパ節転移
Fig. 6.17 口底部、横断面、レベルIA。 口腔底の悪性腫瘍で2個の円形の空間占有性病変(RF)を認める。 右季肋筋（MD）との境界が不明瞭であることが悪性腫瘍の基準に合致するほか，両リンパ節は円形または多環状を呈している。 さらに疑わしい特徴は、画像の左端にあるリンパ節の明らかな不均質性である。 MGHは顎舌骨筋、MMは筋舌骨筋。 診断名 リンパ節転移
図6.18 頸部左側、縦断面。 耳下腺（GP）床に接するレベルIIの楕円形で境界が明瞭なリンパ節。 エコー源性構造は “hilar sign “に相当する。 楕円形のリンパ節の頭頂部には、中央にエコー源性の隔壁を持つ、さらに丸みを帯びた空間占有性病変があるように見える。 しかし、これは断面で見ると消化管筋(MD)であり、形態的にはリンパ節と混同されることがある。 さらに頭側では、耳下腺の下極のエコー源の頂点に3つのリンパ節を確認することができる。 耳下腺の下縁にあるリンパ節で、同時に顎下腺の後方後面に隣接しているものは、”キュトナーリンパ節 “とも呼ばれています。 診断方法 診断：ウイルス感染による頸部および耳下腺の急性リンパ節炎
Fig.6.19 Right side of the neck, level II/III. 外頸動脈（ACE）と内頸動脈（ACI）上、内頸静脈（VJI）内側に不均質なエコーパターンを持つ空間占有性病変が存在する。 形態的には枝状嚢胞が類似して見えるが、本質的な灌流は見られない。 MSCM：胸鎖乳突筋。 診断名。 リンパ節転移
Fig.6.20 Split screen, right side of neck, level IV, CCDS.頸部右側頸部頸部頸部頸部頸部頸部頸部頸部頸部頸部頸部頸部頸部頸部頸部頸部頸部頸部頸部頸部。 総頸動脈（ACC）と内頸静脈（VJI）の側方に不均一なエコーパターンを持つ空間占有性病変（RF）が位置している。 灌流は末梢性と分散性である。さらに、不規則なエコー源性の内部エコーは転移と一致する。 MSCM、胸鎖乳突筋。 診断。 リンパ節転移
図6.21 分割画面、右側頸部、レベルIII． 悪性疾患の経過観察中の患者のリンパ節（RF）。尾側断端に顕著な進展が認められる。 正常組織と比較し、著しく不均一である。 ACC：総頸動脈，VJI：内頸静脈，MSCM：胸鎖乳突筋。 診断名 リンパ節転移の再発、初回の集学的治療から6ヵ月後。
Fig. 6.22 転移の形態変化を模式的に表したもの。 リンパ節内のこれらの形態変化は、悪性腫瘍の超音波所見を示しています。
Fig. 6.23 左側頚部の縦走、レベル III。 不規則な境界を持つ円形のリンパ節転移は中心部が無響であり，これは転移性変化による壊死を示す。 VJI, internal jugular vein; MSCM, sternocleidomastoid muscle.
Fig.6.24 Left side of the neck, level II.左側頚部縦断面。 内・外頸動脈の内側で，円形の転移巣は中心壊死と一致する無響中心を持つ；これは悪性腫瘍の徴候と考えられている。 左側、画像では内側ですが、中咽頭左側の低エコーの不明瞭な原発腫瘍（TU）です。 胸鎖乳突筋（MSCM）前縁と内頚動脈（ACI）の間に内頚静脈（VJI）が障害されているのがわかる。 静脈はValsalva法にてよりよく確認できる。 ACE, external carotid artery.
Fig.6.25 Split screen, right side of the floor of mouth.The Valsalva maneuver.Fig. レベルIAの右側に、内部エコーが不均一な2つの丸い傍大動脈リンパ節が横たわっている。 急性歯性感染症であれば、この2つのリンパ節（RF1とRF2）は弱い “hilar sign “を示し、境界が明瞭であるため、反応性腫大と一致するが、口腔底、舌、副鼻腔領域の癌が臨床的に疑われる場合は、この2つのリンパ節は間違いなく転移の可能性があると考えられる。 MD：胃捻転筋、MGH：舌骨筋、MM：舌骨筋。 組織学的診断。 図6.26 左頚部、横方向、レベルV。複数の円形の鎖骨上および鎖骨下リンパ節（RF）があり、低エコーのエコーテクスチャーを示す。 リンパ節は部分的に境界が不明瞭で、エコー源性の肺門構造は確認できない。 ACC：総頸動脈、MSCM：乳様突起乳突筋、VJI：内頸静脈。 診断。 小細胞気管支癌の転移