Discussion
前述のように胆嚢癌は非常に稀な悪性腫瘍である。 希少であると同時に、死亡率も非常に高い病気です。 これは、早期発見が困難なため、多くの患者さんが進行した状態で発症し、診断されるためです。 インドやパキスタンのような発症率の高い地域では、慢性的な胆嚢壁の炎症とそれに続く細胞増殖が高いリスクを持つ患者の共通点である。 この炎症の最も一般的な原因は、3cm以上の大きな胆石や慢性的なSalmonella typhi感染である。 胆嚢癌の75-90％に胆石の既往があるが、良性の胆石と推定された胆嚢摘出術の0.3-3％にしか胆嚢癌は認められない。
胆嚢癌の特定の危険因子はほとんど確認されていないが、多くの相関がその発生率と関連している。 これらの危険因子には、大きな胆石、女性、65歳以上、磁器胆嚢、10mm以上の胆嚢ポリープ、肥満、サルモネラやヘリコバクターによる慢性感染、先天性胆嚢嚢胞、膵・胆道接合異常、アフラトキシン曝露、糖尿病がある。
胆嚢癌を診断する際に、医師は主に4通りの臨床シナリオに遭遇すると言われている。 臨床症状から術前に悪性腫瘍が疑われる場合。 X線画像診断で偶発的に癌が発見される。
症候性では疼痛が最も多く、次いで食欲不振、悪心・嘔吐が続く。 倦怠感や体重減少はより不吉な症状であり、より進行した病態を示唆する。 一方、急性胆嚢炎を疑うような症状を示す患者は、病期が早く、長期予後が良好であることが多い。 閉塞性黄疸は通常、胆道への直接浸潤を示し、予後不良となります。 TMNガイドラインでは、胆嚢癌の生存統計と治療指針が簡単に示されている（表1）。
表1
| T1a | Lamina propia |
| T1b | Into muscularis |
| T2 | 筋周囲結合組織 |
| T3 | 肝臓または他の器官に侵入 |
| T4 | |
| N1 | 嚢胞管、CBD、肝動脈または門脈周囲のノード |
| N2 | 大動脈。 caval, SMA or celiac nodes (not resectable) |
| M1 | 遠隔転移 |
N1.M1、M2.M3、M4.M5、M6、M7.M7: 節、N2：大動脈、大動脈、SMAまたは腹腔リンパ節（切除不能）、M1：遠隔転移。
これらの癌の生存率はTMN病期に基づいており、ステージ1はT1病期で5年生存率は50％である。 その後、病気が進行するにつれて、生存率が劇的に低下することが分かっています。 5年生存率は、ステージ2（T2）で29%、ステージ3a（T3）で8%、ステージ3b（N1）で7%、ステージ4a（T4）で3%、そして最後にステージ4b（N2またはM1）で2%である
胆嚢癌の治療はTMNステージに基づいている。 TisやT1aは単純な胆嚢摘出術で治療可能です。 T1b以上の患者（この4名全員）には、肝切除陰影2cmの拡大胆嚢摘出術が有効である。 この切除には、膵管陰性のマージンを含めるべきである。もし、このマージンが侵された場合、CBD切除と非侵された組織への肝-十字吻合により、生存率の向上が期待できる。 疑わしい症例はすべて腹腔鏡検査から始めるべきである。なぜなら、最大23％が画像診断ではわからない播種性癌を示すからである。 術中に胆嚢癌が疑われた場合は、術中流出を防ぐために開腹手術に変更する。
今回の4例について、1例目は胆嚢癌になりやすい危険因子を2つ持っていた。 それらは、女性であることと慢性的なH. pylori感染である。 この患者は2ヶ月前からRUQ痛と背部痛を呈し、意図せず13ポンドの体重減少を認めた。 超音波検査で胆嚢の膨張を認め、CT検査では急性胆嚢炎を認めず、胆嚢腫瘤が疑われた。 病理検査の結果、腺癌であった。 次に紹介する患者には5つの危険因子があった。 それらは、女性、年齢> 65歳、糖尿病、胆石症、肥満である。 この患者は1週間前から腹痛を呈し、最終的に急性胆嚢炎と診断された。 この患者は病理検査で腺癌を偶然発見された。 3例目の患者は，女性，年齢> 65歳，肥満，胆石症という4つの危険因子を有していた。 この患者はRUQ痛を呈し、胆嚢新生物の可能性のある気腫性胆嚢炎であることが判明した。 最後の症例は65歳以上の女性で、胆石症、急性胆嚢炎を合併していた。 心窩部痛で来院し、悪性腫瘍の可能性のある不規則な胆嚢壁の肥厚を伴う胆嚢腫瘤を発見した。
文献によると、胆嚢癌の危険因子は非特異的であり、胆嚢炎のような良性疾患との鑑別は非常に困難と思われる。 胆嚢癌の最も重要な危険因子は、胆石症および女性である。 我々の患者のうち、4人中3人が胆石を有していた。 患者は全員女性で、4人中3人が65歳以上であった。 BMIの上昇も胆嚢癌のリスク上昇と相関している。 BMI値では、2名が肥満、1名が過体重、1名が正常・健康体であった。 また、1名が糖尿病、2名が急性胆嚢炎、1名がH. pylori感染の既往を有していた。 本疾患の発生率が低いことを考えると、1施設で1ヶ月の間に4例も発生したことは非常に珍しいことである。 NBIでは14年間で21例の胆嚢癌を経験したのみである。 超音波やCTスキャンによる画像診断と、術後にすべての胆嚢を病理検査に出すことが、良性の患者と悪性の患者を区別する最善の方法であると思われる
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