Abstract
病的肥満の治療として腹腔鏡下胃切除術（LSG）が人気を博している． 簡単で低コストの手術であり、短期間で大幅な体重減少が得られる。 LSGは合併症の発生率が低く、安全な手術です。 しかし、合併症は罹患率や死亡率に影響することがあります。 最も重大な合併症は、ステープルラインの出血、狭窄、およびステープルラインの漏れである。 本論文の目的は、LSG施行16ヵ月後にステープルラインリークを呈した患者を紹介することである。 本合併症に関する文献のレビューと、LSG後の胃漏れの管理戦略のアウトラインを提案する
1. はじめに
病的肥満は西洋文化圏で一般的な疫病となり、徐々に世界中に広がっている。 2025年までには、アメリカ社会の40％が病的な肥満になると推定されている。 多くの食事療法が利用可能ですが、患者は外科的介入に最も反応するようです。
現在の外科的戦略は、腹腔鏡下調節可能胃バンド（LAGB）、腹腔鏡下スリーブ胃切除術（LSG）、腹腔鏡下Roux-En-Y胃バイパス（LRYGBP）、および腹腔鏡下胆膵転換（LBPD-DS）により構成されています。
LSGはその簡便さと低い合併症率から人気がある。 LSGは2000年にGagnerとPattersonにより、十二指腸スイッチ術の一部として初めて施行された。 Reganらは、死亡率と罹患率を減らすために、高リスクの肥満患者における代替術式として、胃バイパス手術の最初のステップとしてスリーブ胃切除術を提案した。 現在、多くの外科医がLSGを、肥満患者に大幅な体重減少をもたらす独立した手術として考えている . 3年以内に60～70％の過剰体重を減らすのと同じくらい効果的であることが示されています。
LSGの有効性を支える生理学的および解剖学的理由は、制限効果を示す総胃の容量の減少に起因しています。 さらに、眼底のグレリン産生細胞の除去により、オレキシジェニック/アノレキシジェニックホルモンの修飾が明らかである。
LSG は、特に他の代替、より強力な肥満処置と比較すると、低合併率で長期栄養欠乏が重要でない簡単な外科的処置である。 その合併症は主にステープルラインの出血、狭窄（通常、残存胃の中間部または遠位部に位置する）、そして最も重篤で危険な合併症はステープルラインの漏出である …。 本論文の目的は、晩期胃漏のユニークなプレゼンテーションを行い、LSG後の胃漏の管理と治療に対する現在のアプローチのレビューを提供することである。
2.症例報告
2.1. 手術手技
既刊の論文では、LSGの手順について詳細に概説されています。 今回の手術は腹膜内を15mmHgで管理することから始まった。 トロッカーは15mm1本、10mm2本、5mm1本の計4本を設置する。 32Fのブジーを麻酔科医が胃に挿入し、術者が同等の分割を行えるよう誘導する。 幽門から2～3cm近位からHis角から1cm遠位まで、Endo GIA stapler (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, USA) を用いて胃を分割し、60～80mLの容量の胃袋を残したまま、胃を分割する。 ステープリングに先立ち、LigaSureデバイス（Valleylab, Tyco Healthcare Group Lp, Boulder, CO 80301-3299, USA）を用いて大湾曲の血管を分割する。
2.2. 患者
42歳男性、BMI45体重148kgと長年の病的な肥満を呈していた。 併存疾患として高血圧症があり、エナラプリルで治療中であった。 手術歴は2001年にLAGBを行い、BMI40、体重35kgの減量に成功した。 この手術により、体重は2年間で140kgから105kgに減少した。 2009年3月、体重が戻ったため、LSGの準備のために調節可能な胃バンドを除去しました。 2ヶ月後に行われた補強縫合によるLSGは問題なく、患者は2日間入院したが、術後合併症の徴候や症状はなかった。 その後，自宅へ退院した。 患者は術後1年以内に3回受診したが、すべての経過観察で異常はなかった。 体重は55kg減少した。 この期間、患者は内視鏡検査を受けていないことに注意。
LSG施行16カ月後、2週間前から39℃の発熱、左上腹部痛、悪寒があり来院した。 検査所見は白血球増加/Lを除き異常なし。 身体所見では腹部圧痛を認めた。
CT scanでは胃食道接合部付近の横隔膜下縁に沿って気液分離を伴うcmの膿瘍を認めた（図1）。 胃漏は認めなかった。 膿瘍は7フレンチのドレナージチューブで排出された。 図1
CT scan found a abscess with a dimension of cm subdiaphragmatic border near the gastroesophageal junction（胃食道接合部付近の横隔膜下の境界に沿って位置するcmの大きさの膿瘍）。 CTでは胃ろうは確認されなかった。 膿瘍は7-Frenchドレナージチューブで排出された（矢印）。
Gastrografin嚥下透視ではリークは確認されなかった（図2）。 ガストログラフィン瘻孔造影」（チューブグラム）像を模してドレナージチューブからガストログラフィン透視を行ったところ、胃漏をうまく描出することができた（図3）。 メチレンブルー検査による上部内視鏡検査では、瘻孔開口部は扁桃柱接合部（Z線）より2cm遠位にあり、明瞭に確認された（図4）。 瘻孔は新しく設計された10mmオーバーザスコープ金属クリップ（Ovesco社製品，Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Germany）により密閉された（図5）．
Gastrografin による上部消化管の透視；漏れは確認できなかった（矢印は「Sleeve」を指している）。
ドレナージチューブを介して「ガストログラフィン瘻孔造影」（チューブグラム）像を模して行ったガストログラフィン透視で、胃ろうの描出（矢印）が成功した例。
MBテストによる上部内視鏡検査では、瘻孔開口部が明確に確認でき、扁桃体分岐部（-線）2cm遠位に位置しています（矢印）。
10mmのオーバーザスコープ金属クリップを装着し、密閉された瘻孔。 CT画像ではクリップは固定されており、漏出の再発は認めなかった。 3.考察
LSG は病的肥満の治療法として非常に人気のある単独手術になりつつある。 数少ない合併症のうち、最も一般的かつ重要なものは、ステープルライン出血、狭窄（通常、残存胃の中間部または遠位部に位置する）、およびステープルライン漏出という最も重症で危険な合併症である . LSG後の胃漏れの報告は0.7％～5.3％の範囲であった（平均2.3％）。 胃漏は蠕動運動障害と虚血による高い胃内圧のため、胃の近位3分の1、胃食道接合部に沿って起こることが多い
Csendes らは、術後の出現時期、大きさや重症度、場所の3パラメータに基づいて、胃漏の分類システムを開発した。 術後1～4日目に出現する早期漏出、術後5～9日目に出現する中間漏出、術後10日目以降に出現する後期漏出の3つのカテゴリーである 。 本症例は、LSG後の胃漏を長期に渡って認めた稀な症例であるという点でユニークな報告である。 特に危険因子が増加した患者においては、LSG合併症のフォローアップを延長する必要があることを示している。 胃漏の重症度は、Ⅰ型：漏出や播種を伴わない局所的な漏出として現れる不顕性型、Ⅱ型：腹腔内や胸腔内に播種や拡散を伴う漏出に分けられる． 胃漏の原因は、何らかの異常や組織の正常な治癒過程の失敗を示すものであることが指摘されている。 漏出の局所的な危険因子として、ステープル剥離による縫合線の治癒障害、血流低下、および感染症が挙げられることは一般に知られている。 これらの危険因子は、酸素の減少とそれに伴う組織の虚血に寄与する。 Csendesらは、ステープルラインの剥離が、3本のステープルを打つENDOGIA装置の効率性から、危険因子である可能性が高いことに疑問を呈している。 これらのリークの実際の原因は、エンドステープルや電気メスのような腹腔鏡下手術器具による組織の熱損傷であると主張する者もいる。 Bakerはリークを大きく2つに分類している：術後5-6日目に出現するclassic ischemic leakと術後2日以内に出現するmechanical tissularである。 今回の症例は、LSG施行後16ヶ月で胃ろうを発症したものであり、その機序は不明である。 胃漏の診断は、無症状から重篤な敗血症まで様々であり、困難な場合がある。 通常の症状は、発熱、頻脈、頻呼吸、白血球増加、腹痛、腹膜炎など、敗血症の性質を持つものである。 Burgosらの報告によると、214名の患者における7件のリークの初期徴候は頻脈であった（3.3％）。 また、Hamilton らは、210 例 9 件のリークにおいて、120 bpm の頻脈が胃リークの最も診断的な徴候であると主張している。 Csendesらは、発熱が胃漏れの最も重要かつ臨床的な指標であると報告している。 343名の患者における16例の胃漏出（4.66％）において、早期、中間、後期の3つのカテゴリーすべてにおいて一貫して発熱が記録されていることが明らかとなった。 さらに興味深いことに、発熱は最も一般的な徴候であり、X線検査によって漏れの存在を確認する前でさえも、最も早く認識される徴候であった。 この症例では、発熱が最初かつ一貫して認められた症状であり、診断に至るまで初期の症状が特に重要であるという考え方が加えられました。
現在、胃漏れの管理・治療方法を示すプロトコルは存在しない。 しかし、文献から、診断のタイミングが治療の侵襲性と緊急性を決定する上で重要な役割を果たすという点では、著者たちの間で一致している。 早期診断（3日後）では、腹腔鏡もしくは開腹による洗浄、ドレナージ留置、組織がまだ炎症の初期段階にある場合はリークの再固定など、すぐに外科的治療を行った方が予後が良いことが示されている。 遅発性であれば、ドレーンの留置、経腸栄養、NPO、高用量プロトンポンプ阻害薬、広域抗生物質など、より保存的な治療が可能となる。
第1回スリーブ胃切除術国際コンセンサスサミットによると、漏出の治療には、早期オーバースイング、ドレナージ（CATまたは開腹）、内視鏡クリッピング、持続する瘻孔にはフィブリン糊、ステント、Rouxループ、そして胃全摘術が必要とされていた。 Nguyenらは、内視鏡的ステント留置術による胃漏の治療の成功を示している。 ステントは近位および中位側胃リークにのみ適切なシーリングが可能であることを考えると、治療の選択肢の一つとして考慮されるべきである。 最も最近の研究では、Begeらは成功を収め、肥満後の瘻孔合併症に対する内視鏡的管理のアプローチを提案している。 それは、肛門周囲液の洗浄とドレナージ（自然内視鏡下経管内視鏡手術「NOTES」）、カバー付きステントの設置による瘻孔迂回、そして最後にクリップまたは接着剤（フィブリンまたはシアノアクリレート）による瘻孔閉鎖の3段階から構成される … Begeらは、内視鏡技術による初期治療を促し、不必要な外科的介入を回避する、肥満治療後の合併症に対する安全で効果的な治療方法を示したものである。
取り組むべき主要なポイントは、これらの漏れをどのようにして回避できるかということです。 大多数の漏れの正確な病因は自信を持って定義できないので、手術技術は改善の余地がある分野として考慮されるべきである。 腹腔鏡機器によって引き起こされる熱損傷が胃漏れの発生に寄与している可能性があることは同意見である。 BakerとArmstrongによれば、液体が排出され、ステープルが容易に留置されるのに十分な時間を確保するために、操作している組織を注意深く圧迫し、その状態を維持することが望ましいとされている。 約10秒間の穏やかな圧迫が、組織への外傷レベルを下げるのに十分な時間であるはずです。
4.結論
結論として、LSGは病的肥満に対する単独治療法として普及してきた。 短期間で患者さんの過剰体重を減少させることに非常に成功していることが示されています。 また，合併症が少ないことも治療法として魅力的である。 その中でも、LSG術後の胃漏れは、生命を脅かす非常に深刻な合併症となりうるため、早急な対処が必要です。 現在のところ、胃漏の管理・治療方法に関する絶対的なアルゴリズムはまだ確立されていませんが、診断のタイミング、重症度、部位などが治療計画を立てる上で重要な役割を果たすという点では一致しています。
Conflict of Interests
著者は利害関係がないことを宣言している。