GC薬

一般管理・薬物療法

ヘパリン反転

未分画ヘパリン静注

• ヘパリンの中止をする。 排泄半減期は30～90分と短いが、腎不全では長くなることがある。
• 硫酸プロタミン-これは循環ヘパリンが大量にある可能性のある重症出血例にのみ必要である。 硫酸プロタミン1mgでヘパリン100単位を中和する。

  1回最大50mgまで、10分かけてゆっくり点滴静注する（アナフィラキシーが報告されており、管理についてはアナフィラキシーガイドラインを参照する）。 魚又は魚製品にアレルギーのある患者ではプロタミンを避けること。

皮下投与の低分子量ヘパリン（LMWH）

• LMWHを中止してください。 ほとんどのLMWHの排泄半減期は皮下注射後約2～4時間ですが、腎不全では延長することがあります。

• 硫酸プロタミン-LMWHの抗凝固作用は硫酸プロタミンでは完全に回復しませんが、患者が最近（<12時間）治療量のLMWH投与後、著しい出血を起こしている場合はこの薬剤を検討することが必要です。

  プロタミンの用量は未分画ヘパリンの反転と同じであるが（エノキサパリン1mgまたはダルテパリンもしくはティンザパリン100ユニットあたりプロタミン1mg）、さらにLMWHが皮下デポから放出されると繰り返しが必要になる場合がある。

Oral warfarin reversal

Life-threatening haemorrhage (e.g. intracranial, GI)

人工心臓弁の患者を含むすべての患者は、生命にかかわる出血または外傷がある場合は抗凝固を完全に戻すべきである（PTおよびAPTTを正常にすることを目指しています）。

• ワルファリン中止
• フィトメナジオン（ビタミンK1）5mgを静注（100mlブドウ糖5％で15～30分）
• プロトロンビン複合製剤（ベリプレックス®）静注
  • 以下の表1に従って投与する。 最大投与量は5000単位（200ml）である。
  • 500単位バイアルを付属の滅菌水及び再構成器具を用いて20mlに再構成し、直ちに8ml/分を超えない速度で点滴する。

  表1-INRによるベリプレックスの用量調整

  1.4ml/kg=35 国際単位/kg

  INR	目安量
  2 – 3．9	1ml/kg=25 国際単位/kg
  4 – 6
  >6	2ml/kg=50 国際単位/kg

  • INR が 1.5-1.9 なら、少量の Beriplex® (e.m.) 投与が考慮されることがあります。20～30分後、4～6時間後及び24時間後（又は臨床的に適切であればそれ以前）に凝固状態を再確認すること。） 4254>
  • 止血が確保された場合、抗凝固療法を再開するかどうか検討すること。 抗凝固療法を再開する場合、通常、最初はLMWHを予防投与し、徐々に治療量に増量してから経口抗凝固剤に切り替えることになるだろう。血尿、鼻出血など）
    • INRが治療レベルまで低下し、出血が止まるまで、1～2日間ワルファリンを中止する
    • フィトメナジオン（ビタミンK1）を0.5～1mg静注する。 インスリン注射器で必要量を測り、100mlの5％ブドウ糖に加え、15～30分かけて点滴する。

    無症状のINR>8またはINR5～8で出血リスクが高い場合（最近の手術など）

    • ワルファリンを中止してINRをモニターし、INR<5まで再開しないこと。
    • フィトメナジオン（ビタミンK1）0.5mgを静注または経口2mg（経口では小児用静注製剤を使用）することを検討する。

    INR 5-8、無症状

    • ワーファリン中止、INRモニター、INR <5 でワーファリン再投与。

    直接経口抗凝固薬（DOAC）剤

    使用できる直接経口抗凝固薬には、以下のものがある。

    • 直接型第IIa因子（トロンビン）阻害薬-ダビガトラン
    • 直接型第Xa因子阻害薬-アピキサバン、エドキサバン、リバロキサバン

    命に関わる出血

    ダビガトランや第Xa因子阻害薬に逆転剤が出てきたことです。 アンデキサネットアルファは、生命を脅かす出血やコントロールできない出血の場合、アピキサバンとリバーロキサバンの逆転剤として認可されています。 エドキサバンに対するアンデキサネット・アルファの使用は、適応外です。 イダルシズマブは、生命を脅かす出血またはコントロールされていない出血におけるダビガトランの反転、または緊急処置または緊急処置の準備のために認可されています

    DOACs服用患者における出血の管理は、しばしば難しいままでしょう。 アンデキサネットアルファとイダルシズマブは、血液学のコンサルタントと相談した上で使用する必要があり、NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory（リンクはNHSコンピュータでのみ有効）で関連ガイドラインを検索してください。 4254>

  アンデキサネットアルファまたはイダルキズマブの供給は、グラスゴー王立病院、クイーンエリザベス大学病院、ロイヤルアレクサンドラ病院、インバークライド王立病院の薬局緊急薬品の冷蔵庫で入手可能です。

  DOACの投与を受けている患者が大出血を起こした場合、あるいは緊急手術を必要とする場合、以下が推奨されます：

  • 抗凝固剤の直近の投与から一定時間経過
  • 抗凝固剤の投与を中止
  • 凝固スクリーニング（PT、APTT、TCTなど）と腎機能（U&Es）を確認する。 PTおよびAPTTが正常であっても、これらのDOACの有意な濃度の存在を必ずしも除外しない。
  • 血液学コンサルタントと緊急に話し合う。
  • 必要に応じて輸液、赤血球および血液製剤によるサポートで心血管系の状態を維持する（大出血ガイドラインを参照）
  • 抗凝固効果が消失するまで手術を延期する可能性について検討する。

  抗凝固剤特有のアドバイスは、NHSGGC StaffNetの全ガイドラインに掲載されており、臨床ガイドラインディレクトリへのアクセスについては以下を参照してください。

  Less severe haemorrhage

  DOAC服用中の患者における軽度の出血の管理については、NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory（NHSコンピュータでのみ有効なリンク）で、

  • Apixaban, Edoxaban and Rivaroxabanのいずれかを検索すると、ガイドラインが表示されます。 出血、手術、その他の侵襲的処置の管理
  • Dabigatran – management of haemorrhage, surgery, and other invasive procedures.（「ダビガトラン：出血、手術、その他の侵襲的処置の管理」）。

  抗血小板療法の再開

  • 一般的に使用されている抗血小板剤（アスピリン、クロピドグレル、プラスグレルなど）は不可逆的に血小板を抑制するため、薬剤中止後7～10日までその効果が続く可能性がある。 4254>
  • 抗血小板剤（アスピリンとクロピドグレル）の併用療法中に患者が生命を脅かす出血をした場合、血小板輸血による治療を検討する必要があります。 In vitroのエビデンスによると、このような二重抗血小板療法は、成人2-3回分の血小板による治療で一時的に克服される可能性があります。 血小板輸血は、アスピリン摂取後少なくとも2時間、クロピドグレル摂取後12〜24時間まで延期すれば、より効果的です。 また、一般的な止血剤（例：トラネキサム酸1g静注）の使用も考慮されます。