70歳男性が2016年7月12日に、左眼下から3週間の間欠熱、筋痛、頭痛、耳鳴り、発赤のため血液内科外来に受診しました。 既往歴は2010年にマントル細胞リンパ腫（B細胞性非ホジキンリンパ腫）を発症し、当初はR-CHOP（リツキシマブ、シクロホスファミド、ドキソルビチン、ビンクリスチン、プレドニゾロン）、大量シタラビン、自家幹細胞移植で治療されていました。 完全奏効を達成した後、2015年に進行性疾患を発症し、R-CHOPによる治療が行われた。 2度目の完全奏効を達成し、2016年7月まで隔月でリツキシマブ維持療法を継続した。 現在の症状に対しては、アジトロマイシンを投与していた。 受診した皮膚科医は，足底を除いた全身の痺れから手のひら大の非掻痒性紅斑を認め，薬疹かパラ感染性皮膚反応と判断していた。 腹部皮膚生検では，非特異的な慢性血管周囲皮膚炎が認められ，過敏症反応と判断された． 血液のPCRはEBVとCMVが陰性で，鼻咽頭ぬぐい液は呼吸器系ウイルスが陰性であった． リツキシマブの次の投与は7月18日まで延期され，その時点で紅斑は消失し，軽度の筋痛が残っただけであった。 7月22日より右側頭痛，右側鼻漏，涙目，両耳の耳鳴り，味覚異常，再発性（亜）熱性エピソードを呈し始めた． 8月1日より左顔面神経麻痺を指摘し、8月23日、症状の進行に伴い神経内科病棟に入院した。 このころには、不安定な大股歩き、軽い動作性振戦、軽い無気力、嚥下障害、難聴が出現していた。 手首と左肘に紅斑があり、体重は6kg減少していた。 脳のMRIでは，脳室周囲白質病変と複数の脳神経（両三叉神経，前庭蝸牛神経，右舌下神経，図1）の病理学的増強が認められた． これらの所見から、中枢神経系におけるマントル細胞リンパ腫の再発が疑われたため、診断用腰椎穿刺を行い、メトトレキサートとプレドニゾンの髄腔内投与を実施した。 末梢血白血球はリンパ球減少（0,30×109/ml）のほか正常で，総IgA（0.44g/l），IgM（< 0.181g/l），IgG（2.92g/l） は低下した（Table 1）． 髄液は279個/μlの白血球を示し、60%の非クローン性T細胞とわずか0.001%の非クローン性B細胞を含み、蛋白は2.55g/Lに上昇した（追加ファイル1: 表S1）。 腰椎穿刺と髄腔内化学療法の5日後、患者は吐き気、眼振、不安定な歩行の進行で悪化した。 MRIでは，基底膜と小脳のレプトメニア増強がわずかに認められ，右延髄に最近の局所的な虚血も認められた． 体幹部CTとPET-CTでは，リンパ腫や病理学的FDG吸収は認められなかった． 脳脊髄液の免疫学的検査でも悪性細胞は検出されず，代替診断の模索が始まった。 1
a ガドリニウム静注後に得られた3次元重T1強調勾配エコーパルス系列では、右三叉神経、胸骨部の病的な造影が確認できる。 b この3D FLAIR turbo spin-echo pulse-sequenceでは、大脳皮質と右中小脳小節に高強度の信号異常が認められる。 c Paramedian sagittal FLAIR sequence display periventricular confluent hyperintense signal abnormalities most certainly related to inflammation due to neuroborreliosis
A skin biopsy removed sarcoidosis.The skin is a skin is not found.The skin biopsy from a sarcoidosis.The skin is not found. さらに，CSFは実施したすべての微生物学的アッセイで陰性であり（Additional file 1: Table S2），PCRはダニ媒介性再発熱属のBorrelia burgdorferi sensu lato（s.l.），Borrelia miyamotoiの種特異的PCRで陰性であった（表1，Additional file 1: Supplemental methods）。 血清学的検査ではHIVとTreponema pallidumは陰性（Additional file 1: Table S2），血清中のBorrelia IgMとIgGは陰性（Liaison，Diasorin S.p.A., Saluggia, Italy）（Table 1）であった． 入院中，症状が自然軽快したため，脳生検を拒否し，確定診断がつかないまま9月22日に退院した． その後，構音障害，嚥下障害，認知機能低下，運動失調，右顔面神経麻痺が再発したため，10月5日に再入院した． 脳生検が予定されていたが，腰椎穿刺を繰り返し，B. burgdorferi s.l.のPCRで弱陽性（Ct値37）となり，第2検査室でのシークエンスとPCRで確認された． 患者は神経ボレリア症と診断され，ceftriaxone 2g/dを1ヶ月間点滴投与された． 最初の2日間で症状が悪化した後，回復を経験し，最後の2週間は在宅介護で治療を継続することができた． この患者の神経ボレリア症の診断を確定した後、他の血清検査で診断が確定できたか、あるいはこの患者が本当に血清陰性であったか（これは極めて稀である）に関心をもった。 また、治療中（2016年4月11日）と治療後（2017年1月19日）の血清学的検査を比較しました。 血清学は、Enzygnost IgMおよびIgG ELISA（Siemens Healthcare Diagnostics GmbH, Marburg, Germany）、C6ペプチドELISA（Immunetics Inc, Boston, MA, USA）、Liaison IgMはすべての血清で陰性であったが、Liaison IgGは治療中および治療後の血清で等値となった。 興味深いことに、IgMおよびIgGブロット（Mikrogen GmbH, Neuried, Germany）はいずれも陰性で、IgG p41バンドのみがすべての検査対象血清試料で陽性であった。 皮膚生検のレトロスペクティブPCRでは，ボレリアDNAは検出されなかった
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