RELEASE OF ALL CLAIMS
FOR AND INSIDATION OF THE SUMMIT OF ______________ Dollars ($_____________ )in form of checks or drats payable as follows: この金額は、受取人として ____________________________ から ____________________________ へのキャッシャーズ・チェック、および下 記者に当該手形または小切手が交付された時点で支払われたものとみなされ、下 記者を代表して、また下記者の相続人、執行者、管理者、継承者および譲受人のすべておよび各々に代わって、 （以下「放棄者」という）により、あらゆる請求およびそれからの ______________ の解放と永遠 の免除を行う。 20年○月○日に○○○○で発生した自動車事故に関連する人身事故、物損事故、手荷物の紛失・破壊、その他一切の請求権を含むがこれに限らない、既知・未知のあらゆる種類の要求、損害、訴訟および訴訟原因。
上記の金額を考慮し、下名は以下の通り同意します。 本契約の締結後、下名は個人的な身体的不快感、金銭的またはその他の損失、死亡、損害またはこれらのいずれかを被る可能性があり、これらは何らかの形で上記に言及された事象に起因または関連しているが、本契約が締結された時点では未知で予期されていない。さらに、現在知られている損害は下名が現在予想または予測するより拡大する可能性があり、その可能性もある。
2. 下名は上記のリスクを引き受けるものとし、本免責は上記の発生によるすべての未知または予期せぬ結果だけでなく、既知および予期された結果にも適用されるものとします。
3. 上記の金額は、このリリースに対する完全かつ唯一の対価である
4. 免責者および被免責者、およびそれらの各々は、このリリースが完全であり、下名による事実または法律の間違いの主張の対象とならないこと、また、被免責者に対して、主張および否認する責任の完全かつ完全な解決を表明し、支払われた金額の妥当性または不適切性にかかわらず、このリリースが訴訟を回避し、最終かつ完全になるように意図されています。
5.このリリースの目的は何ですか？ このリリースは係争中の請求の妥協の結果であり、いかなる目的においても、そのような責任を否定し続け、その責任を否認する、ここにリリースされた当事者の責任または義務を認めるものと見なされることは決してありません。
6. 下位者とその他の者の間で上記の金額を分割した場合、このリリースの有効性に何ら影響を与えるものではありません。 この和解は、問題の事件から生じるあらゆる請求および反訴を完全に満足させるものです。
8. 被免責者が他の被免責者や免責者、または他の人物、企業、団体に対して持つ可能性のある補償および／または貢献、または他の派生的請求のあらゆる権利は、このリリースを実行することにより維持されるものと、免責者および免責者の明確な意図と理解です。 この解放の対価として支払われた金額が公正で妥当な和解であることを、下 記署名者は同意し、規定します
9. また、前述の支払いおよび上記のすべての対価として、Releasors はここに Releasees、その後継者および譲受人に、Releasors の権利、権原および利益のすべてを譲渡、移転、設定、代位し、何らかの方法で発生する、または ______________________________ で特定の ______________ を含む事故と何らかの形で関連する Releasors のすべてのその請求に代位します、というのが Releaseors および Releasees の明白な意図と理解です。
州______________________
郡______________
20_____の___日に、上記の州および郡において、正式に委託され宣誓した公証人が私の前に _______________を現わし、この文書に署名しました。 私は、この文書の署名者が、その名前を書き込んだ人物であることを知っています。
その証拠として、私はこの日、自分の名前に署名し、公印を押印しました。
Notary Public
My Commission Expires:
State Specific Release Forms
–ワード形式でダウンロードできる州別のリリースフォームについては
http://www.uslegalforms.com/waivers/
にアクセスしてください。