Insomnia in Older Adults
By Traci J. Speed, MD, PhD; Michael B. Friedman, MSW; Lisa Furst, LMSW, MPH; and Kimberly A. Williams, MSSW
今日の老医学
Vol. 10 No. 2 P. 24
日中の機能的な懸念につながる睡眠障害は、特定と適切な介入が必要であることを医療者は認識しなければならない。
特に高齢者の間では、不眠症はプライマリケアで最もよくある訴えの1つです。 時々眠れないというのは比較的小さな問題であるが、睡眠の問題が続くとかなり深刻で、セルフケア、大切な活動への参加、社会生活の維持など、高齢期の幸福にとって重要なすべての機能不全を引き起こす可能性がある。 不眠症はまた、重大な身体的および精神的障害の原因となったり、それを反映したりすることもあります2
不眠症とは何か
「不安」や「うつ」と同様、「不眠症」には日常的な意味と精神科診断としての技術的意味の双方があります。 通常の言い回しでは、不眠症は、ひどい夜があって翌日を乗り切るのに苦労することを意味することもあれば、ひどい夜が相当数あって十分に機能するのが難しいことを意味することもあります。
専門的には、不眠症障害は「精神障害の診断・統計マニュアル第5版」（DSM-5）に含まれる11の睡眠障害のひとつで、持続的に眠りにつくことや眠気を保つことが難しく、それに伴って日中に障害があるものと定義されています3。 日中の症状としては、疲労感、集中力低下、悲しい気分、退屈、いらいら、意欲低下、痛みやバランス感覚の低下などの身体的愁訴がよくみられます。 また、不眠症は、頻度（週に3回以上）と期間（3ヶ月以上）によって定義されます。 しかし、実際には、臨床的に重大な睡眠障害を定義する基準は存在しないことを理解することが重要である。 日中の機能障害は、睡眠困難の頻度や期間に関係なく、不眠症の技術的に正確な診断がなくても、医学的なワークアップが必要である。
不眠症の診断
不眠症の診断は困難な場合がある。 不眠症の症状の時間的な変化はよくあることです。 不眠症の患者は、一見不規則な不眠症のエピソード、良好な睡眠の期間を挟んで数週間から数ヵ月続く再発性エピソード、または何年も続く毎晩の不眠症のいずれかを有する。 すべての場合において、不眠症障害と診断するためには、睡眠の苦情が苦痛および日中の障害と関連している必要がある。
不眠症は、寄与する医学的原因がなく、独立した障害として発症することがある。 逆に、身体的または精神的疾患の症状として始まり、最終的にそれ自身の人生を歩むこともある。
内科的・精神科的疾患の併存にかかわらず不眠症を診断することの臨床的重要性を反映し、DSM-5の不眠症の定義は以前のバージョンでの定義とは異なっている。 最も重要なことは，「一次性」不眠症と「二次性」不眠症の正式な区別がなくなったことである。 DSM-5では，他の疾患によって引き起こされる不眠症（二次性不眠症）とそうでない不眠症を区別する代わりに，不眠症はしばしば他の精神疾患や身体疾患に併発し，影響を受け，影響を及ぼすという事実を強調している4
言い換えれば，診断プロセスは，不眠症にしばしば併発する様々な疾患を除外することではなく，不眠症状を悪化させるか，またはその結果生じるかもしれない併発疾患をすべて特定することに依拠しているのである。 例えば、発作性疾患、疼痛症候群、精神疾患または物質使用障害、および閉塞性睡眠時無呼吸症候群、概日リズム障害、レストレスレッグ症候群を含むがこれらに限定されない他の睡眠障害である。 例えば、閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者は不眠症も患っている可能性があり、睡眠障害の終結または改善、機能の向上を促すための治療が必要です。 確かに年齢とともに多くなり5、睡眠時間の減少、深い眠りの減少、眠気や目覚めの早さなど、睡眠パターンにも加齢による変化が見られる6
しかし、日常的な機能障害につながる睡眠障害は、高齢者では単に老化の正常な部分として片付けるべきではない。 実際、高齢者の睡眠不足に対処することで、記憶力、集中力、生活の楽しさが大幅に改善し、日常生活動作や実行機能に関する長期的な支援の必要性が減少することがある7
不眠の治療
不眠は複数の状態に関連している場合があるので、介入はしばしば多面的でなければならず、例えば、行動変化を支援する、心理療法、薬などのアプローチの組み合わせが必要とされる。
さらに、睡眠の問題だけでなく、日中の症状や不眠症に対する苦痛の解決についても、患者と協力して治療目標を設定することが重要である。
不眠症を克服または改善するための介入には、薬物療法、睡眠衛生-安眠を促すための行動、ライフスタイル、環境の調整、不眠症の認知行動療法（CBT-I）、瞑想やヨガなどの代替介入、家庭治療などがある。
スクリーニングと評価
不眠症の患者すべてが、不眠症を訴えて医師のもとへやってくるとは限らない。 例えば、高齢の患者やその介護者は、睡眠困難は老化の正常な一部であると思いがちである。 したがって、定期的な診察の際に睡眠について尋ねることが不可欠である。 睡眠に問題がある場合、患者に以下のような質問をすることで、詳細を把握することが重要です。
-問題は、眠りにつくことですか、眠っていることですか、早く目が覚めてしまうことですか、それとも朝はすっきりしないことですか？
– 不快感の内容は何か-興奮、快適な睡眠姿勢がとれない、足の震え、胸やけ、痛みなどか?
– 何があなたを目覚めさせるのですか-悪い夢、恐怖、騒音、その他の刺激ですか
– 夜起きているとき何を考えていますか-反芻、後悔、仕事または家族についての懸念がありますか
– トイレに行くために起きますか-夜間はどうですか
– 夜間はどうですか？ どのくらいの頻度ですか？ その後、眠りに戻るのは難しいですか？ トイレを往復している間に倒れたことがありますか？
– カフェイン、アルコール、マリファナ、違法薬物を使用していますか？ いつですか？ 特に、アルコール摂取の評価は重要です。アルコールは、睡眠を誘発するための一般的で認知度の低い自助手段です。
– 睡眠環境はどのようなものか-マットレスや枕の質、周囲の照明や音はどのような環境か？ テレビ、コンピュータなどの電子機器は、寝る前や後に寝室でどの程度使用されていますか？ パートナーは、いびきや落ち着きのなさに気づいていますか？ パートナーはあなたの睡眠を妨害していますか？ 関係には問題がありますか？
– 何時に寝ますか？ あなたは何時に起きますか？ 睡眠サイクルは、1日のスケジュールに合わせて早すぎたり遅すぎたりしていませんか？
– 日中に昼寝をしていますか？
・日中に体を動かしていますか？
現在の症状だけでなく、問題の経緯を探ることも重要です。 最初に不眠症の引き金となった要因と、不眠症を永続させる要因は同じではないかもしれません。
試みられた解決策を評価することも同様に重要である。 患者によっては、自分なりの解決策を見出すことがあり、それが睡眠衛生の信条と一致している場合もあれば、一致していない場合もあることを念頭に置いておく。 例えば、睡眠の専門家が一般的に推奨していない、ベッドでの読書やおやつが、睡眠に戻るのに役立つと感じる人もいる。 よくある併発する身体的症状には、筋肉・骨格痛、片頭痛、呼吸障害、酸逆流、さらには無呼吸症候群などの睡眠障害があります。
よくある併発する心理的問題には、ストレス、集中困難、イライラ、うつ、不安、外傷後ストレス障害、記憶障害や認知症、物質使用障害などが挙げられます。
薬物
睡眠補助剤は、市販（OTC）と処方箋の両方で、時々起こる不眠と持続する不眠の両方に頻繁に使用され、短期（2～4週間）では安全に利益をもたらすかもしれないが、長期では以下の懸念につながる可能性があるので非常に慎重に使用する必要がある。
– 良好な睡眠の妨げ、
– 乱用や中毒の可能性、
– 知らずに認知機能が低下した状態で転倒したり運転するリスク、
– 薬物相互の有害なリスク、である。
慎重な使用は、適切な用量を決定することが難しく、薬物相互作用や副作用が一般的である高齢者にとって特に重要です。 おそらく最も重要な懸念は、高齢者における早期障害および死亡の主な原因である転倒です。
頻繁に処方される睡眠薬には、アンビアンなどの催眠薬、OTC薬によく含まれる抗ヒスタミン薬、レストリルのようなベンゾジアゼピン系がある。 潜在的に有用な向精神薬には、ケチアピンなどの抗精神病薬やエスシタロプラムなどの抗うつ薬がある。
残念ながら、抗精神病薬や抗うつ薬は、患者が診断可能な精神障害を持っていないにもかかわらず、不眠のために頻繁に処方されている。 (うつ病はよくある誤診で、おそらく不眠は大うつ病性障害によく見られる症状だからです）。 大うつ病性障害の適切な診断には、深い悲しみやその他の気分の変化、快感消失などの症状が複合的に必要です）8 抗精神病薬も抗うつ薬も、高齢者においては、特に転倒や心疾患による早期の障害や死亡など、大きなリスクと関連しています9,10。 さらに、ベンゾジアザピンは一般に高齢者には禁忌である。
一般に、長期的な治療には非薬物的介入を用いることが望ましい。
睡眠衛生
睡眠問題が続く患者には、睡眠に影響を与える行動やライフスタイルを変え、睡眠環境を整えることが有効であると思われる。 これは、真に診断可能な不眠症の患者よりも、より軽度で持続性の低い睡眠問題を抱える患者に最も有効である11。
行動、ライフスタイル、環境の変化のリストはさまざまですが、以下のような睡眠パターンに影響を与える要因については一般的に合意があるようです12,13:
– 昼寝は夜間の睡眠を妨げるため、避けるべきである。
– 本当に不可能でない限り、毎日寝る時間と起きる時間を決めて睡眠スケジュールを立て、それを守ることが重要です。
– ベッドは睡眠とセックスだけに使い、ベッドで本を読んだり仕事をしたり、テレビを見たりしないようにしましょう。
– 快適な睡眠環境を整えることが大切です。
– 就寝前のカフェインやアルコールなどの物質は、入眠や睡眠維持の妨げになります。
– 睡眠直前の食事は、軽い間食なら問題ないでしょうが、睡眠を妨げる可能性があります。
– 日中の早歩きなどの運動は有効かもしれませんが、寝る直前の運動はNGです
– 眠れないのにベッドで横になっているのは逆効果です。
– 疲れを感じたら起きてベッドに戻る方がよい
– リラックス法はとても役立ちます
行動やライフスタイルを変えるよう患者に勧める場合と同様に、患者が同意しても勧められたことを実行すると期待しない方がよいでしょう。 患者が睡眠習慣を変えたかどうかを判断するためにフォローアップすることが重要である。
変えようとする動機付けが重要である。 睡眠の重要性、睡眠不足がもたらす長期的な影響、その他の睡眠に関する情報をより多く提供することが、変化の動機づけにつながる場合もある。 また、合理的に訴えても効果がない場合もある。 長い人生における長年の習慣は、変えるのが非常に難しい。 このような場合、動機づけ面接に長けているプライマリケア医が、患者の変化をよりうまく手助けすることができるだろう。
CBT-I
睡眠衛生に関する情報を提供しても望ましい結果が得られない場合、理想的には、個人でもグループでも有効な証拠に基づく介入であるCBT-Iを行う訓練を受けた精神保健専門家に紹介すべきである14,15
CBT-I の主要構成には以下の4つがある16。 これは、個々の患者に合うように選択された時間に就寝・起床することを含む。
– 患者に合わせた刺激制御の指示。 これには、寝室の照明や音、ベッドにいることを睡眠とセックスだけに関連付けるよう脳を条件付けること、夜中に目が覚めてすぐに寝付けない場合はベッドから出ることなどが含まれます。
– 患者に合わせた睡眠衛生教育。
-睡眠困難に対する患者の心配、反芻、または苦痛を減らすための認知的戦略。
睡眠日記を使用して睡眠を監視する。
CBT-Iの結果、患者はベッドで過ごす時間や睡眠時間が短くなるかもしれないが、統合睡眠の改善の恩恵を受けている。 これらの利点は、達成に8週間かかることもあるが、睡眠制限や、経過した他の変化の再導入などの再発防止を行うことで、長期的に持続することができる。
新しい運動療法を始めるときと同様に、患者さんは最初は睡眠制限に苦労するかもしれません。 CBT-Iの最も重要な問題は、おそらくアクセスすることであろう。 サービスが豊富な地域であっても、CBT-Iの訓練を受けた精神衛生の専門家を見つけるのは難しいかもしれません。特に、精神衛生サービスが一般的に不足している高齢者にとってはそうです。 これらの種類の介入は何もしないよりはましかもしれないが、臨床医主導のCBT-Iはゴールドスタンダードである。
代替的介入
上述の薬理学的および非薬理学的医療介入に加えて、有用と思われるさまざまな代替介入が存在する。 これには、メラトニンなどの多くの「自然」物質が含まれ、睡眠サイクルが遅れている高齢者には有用かもしれないが、真の不眠症疾患の治療にはおそらく有効ではない。 著者らは、他の物質については安全性と有効性について論争があるため、ここでは議論していない
他の代替的介入は、リラックスした状態を作り出すことに焦点を当てている。 それらは、ストレス軽減、筋弛緩、イメージトレーニング、瞑想、マインドフルネス、ヨガ、yogic breathingなどの深い呼吸法、運動（ただし、通電するので寝る前にはしない）である。
家庭療法
睡眠障害を持つ人の多くは、自分なりの治療法を開発しています。 アルコールや大麻の使用など、長期的には逆効果になるものもあります。 しかし、その他の家庭療法は、睡眠衛生の原則と一致しているかどうかにかかわらず、個人的にうまく機能する場合があります。 例えば、ベッドで本を読んで眠るのが好きな人や、目覚めた後に本やデジタルリーダーを手にとって眠りにつく人もいます。 また、テレビを見るのが好きな人や、一晩中テレビをつけっぱなしにする人もいます。 おやつを食べると、胃のむかつきが鎮まり、入眠や再入眠に役立つと感じる人もいます。 自慰行為を含む性行為が、入眠や再入眠に役立つ人もいます。 (そう、多くの高齢者がセックスをしています。)
結論
寝つきの悪さは高齢者によくある問題ですが、これは正常ではなく、単に老化の一部であるとして無視すべきではありません。 この記事で取り上げた様々な治療法が利用可能であり、効果的である可能性があります。 その結果、より良い睡眠だけでなく、全体的な機能の改善や見かけ上の依存の大幅な減少が期待できます。
– Traci J. Speed, MD, PhD, is a research fellow in department of psychiatry and behavioral sciences at Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore.
– Michael B. Michael B. B. B. B. B. B. B. D. B. B. B. B. B. B. B. B. B. B. B. Friedman, MSW, is an adjunct associate professor at Columbia University School of Social Work in New York City.
– Lisa Furst, LMSW, MPH, is assistant vice president for training and quality improvement of the Mental Health Association of New York City, Inc.
– Kimberly A. Williams, MSSW, is president of the Mental Health Association of New York City, Inc.
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PROTOTYPICAL INSOMNIA CASES
エドナは82歳のとき60年近く連れ添った夫を亡くした。 彼女は激しい悲しみに襲われたが、異常な悲しみではなく、旧友との生活やボランティア活動を徐々に取り戻していった。 彼女は毎晩6時に、結婚以来ずっと夫と同じように2杯の酒を飲んでいた。 彼女は、自分の体が2杯目の酒に耐えられなくなったことに気づかなかった。 夕食前になると、彼女は眠ってしまうようになった。 冷凍食品を温めて、テレビを見ながらさっと食べる。 だいたい、いつもの就寝時間になっても眠れないので、眠れるまでテレビを見続ける。 しかし、なかなか寝付けず、一晩に何度も起きたり起きなかったりしていた。 そのうち、日中に疲れを感じるようになり、ボランティア活動や友人との付き合いもままならなくなった。 彼女は家に閉じこもり、ますます孤立していった。 彼女は一日の早い時間に酒を飲むようになった。 そして、眠れない日々が続き、ある日、眠気が襲ってきて転倒し、腰を折ってしまった。 アダムが69歳のとき、通勤途中に大きな自動車事故に遭いました。 足と背中に受けたダメージは手術を必要とし、その後、杖で歩けるようになるまで1年近くリハビリと理学療法を続けました。 痛みは軽度から重度までさまざまだったが、特に夜、ベッドに横になったときに痛みがないことはなかった。 医師はアヘン系鎮痛剤を勧めたが、彼は中毒になりたくなかった。 市販の薬を使い、痛みと付き合っていた。 しかし、なかなか寝付けない。 いつもは眠っているのだが、痛みと尿意で目が覚めることがよくあった。 ベッドから出てトイレに行くのも痛みを悪化させるので、睡眠が非常に妨げられた。 朝起きるときも疲れている。 集中力が続かない、数字を扱うのが難しい、同僚と付き合うのが難しいなど、事故前のような精神力はなかった。
ジェーンは、70歳で引退しなければならない大企業の最高経営責任者でした。 彼女はよく眠れたことがなかった。 仕事と家庭の間で、彼女の多忙な生活と責任は、あまりにも多くのことをこなさなければならなかったのです。 夜中になると、翌日の仕事のことや子供のことを考え込んでしまうのだが、彼女はほとんど眠らなくても大丈夫な人だった。 定年退職後も反芻は続いたが、解決すべき問題がないため、実体のない焦燥感が生まれ、それが非常に気になった。 彼女は起きて、歩き回り、メールを読み、また眠ろうともがくのである。 日中、彼女はますます苛立ち、家族や友人と疎遠になりました。 彼女は孤独で、自分の時間を捧げるのに何の意味も見いだせない。 睡眠はますます難しくなり、イライラして不愉快になることが多くなりました。 このような悪循環が、せっかくの安らかな老後を台無しにしてしまったのです
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