By Jonathan J. ダロウ
以前の投稿で、プロペシア（フィナステリド）のハゲ治療薬としての不確かな有効性を論じ、その有効性はさておき、「プロスカー（フィナステリド）という商品名で販売されているはるかに安価で同一の薬品があるのだから、誰かがプロペシアを買ったり消費したり、どんな医者もそれを処方する理由はほとんどない」という挑発的な主張で締めくくりました。 この記事では、医療費の高騰の一因であるフィナステリドの費用について、引き続き議論しています。 なぜ消費者は、プロペシア（フィナステリド）1瓶に240ドルも支払うのか、そして、同等の、FDAによって承認された、同一の薬品が9ドルで近くの店で容易に、そして合法的に入手できるのか、その理由を探ります。 ウォルマートです。 このディスカウントストアを批判する人もいますが、ウォルマートが提供する何十種類もの処方薬が、30日分で4ドルという破格の値段であることを不服とする人はほとんどいないでしょう。 血液サラサラの薬から抗うつ剤、抗生物質まで、コストに敏感な消費者はこの価格で購入でき、90日分ならたったの10ドル（しかもこの価格には玄関先までの送料が含まれている）である。 ウォルマートのリストにある300種類以上の薬については、10ドルの自己負担も、気温15度の中、雪の中を薬局に行く必要もないのだ。 そう、Wal*Martの合計金額は、ほとんどの保険会社の自己負担額よりも安いのである。 最後に、業界大手が処方箋薬の価格に効果的な値下げ圧力をかけたようです。
フィナステリドの場合
このように費用対効果の高い便利なソリューションにもかかわらず、少なくとも1つの薬には不具合があります … そして今回はウォルマートのせいではありません。 ウォルマートのリストにある薬の一つは、男性型脱毛症の治療に使われるフィナステリドで、ウォルマートでは（ほぼ同じプログラムを持つターゲットでも）9ドルという特価で手に入れることができるのです。 しかし、ある主要な医療制度（以下、「Big HMO」と呼ぶ）の患者は、Wal*Martの価格を利用することができず、同等の製品を購入するために最大240ドルを支払わなければならないかもしれません。 この予期せぬ事態は、製薬業界の戦術、州法および連邦法、保険会社の償還政策、Big HMO の処方政策の間の複雑な相互作用によって説明することができます。
業界の戦術
1980年代に、巨大製薬企業 Merck は前立腺肥大症治療薬としてフィナステリドという化学物質の研究を行っていたところ、その薬が一部の試験参加者に発毛するという偶然の副作用が確認されました。 当時、アップジョン社がロゲインで年間1億4,300万ドルのハゲ治療市場を開拓することに成功していたことから、メルクはこの機会を捉えました。 前立腺肥大症の治療薬としてフィナステリドの5mg版（ブランド名：プロスカー）のFDA承認を得た後、メルクはハゲ治療薬として1mg版のFDA承認を別途取得し、「プロペシア」と名付けたのです。 まず、脱毛の科学的名称である「alopecia」から派生したものとして医師に認識されること。 もうひとつは、同じ化学物質でより安価な5mgのものがあることを消費者に気づかれにくくすることです。 しかし、いくつかの薬局では、プロペシアは4ヶ月分で240ドルと、ウォルマートのプロスカーのジェネリック医薬品（同9ドル）の27倍の値段です。
State & Federal Laws
通常、2つの同じ製品の間で選択を迫られた賢明な消費者は、安価な方を自由に購入する。 しかし、安全性などの理由から、連邦法では処方箋なしで特定の医薬品（フィナステリドを含む）を調剤することを禁じています。 患者にとって非常に大きなコスト削減になることを認識し、多くの医師が脱毛症の患者に5mgのプロスカー（例えば、ここ、ここ、ここを参照）を処方し、患者は5mgの錠剤を簡単に4分の1にカットできる（1日1ミリグラムの余分は臨床的に意味がない）
ほとんどの州では、医師が先発医薬品の処方箋を書いても、特に医師の指示がなければ薬剤師に安い後発医薬品に替えることを法的に認めて（あるいは義務付け）ている。 「連邦法では、同一の化学物質の異なる投与量は、多少の法的なごまかしはあるものの、「異なる薬物」（連邦規則集 21 編 310.3 条 (h) (4) ）と見なされます。 つまり、この場合、先発品のフィナステリド1mg（プロペシア）を後発品のフィナステリド5mgに置き換えることは、薬剤師だけの判断ではできないのです。
Big HMO’s Prescription Policies & Insurance
患者が96%の価格節約（$240から$9）を享受するために、医師が5mgのフィナステリドを処方することは簡単なことのように思えるが、実際はそうではない。 しかし、驚くべきことに、Big HMO は、医師が脱毛症の治療のために 5 mg の Proscar を処方することを禁止しているのである。 なぜか？ Big HMO の代表者によれば、脱毛症は美容のための症状であり、患者が処方薬給付を美容目的で使用しないことを保証する唯一の方法は、まず脱毛症に対する 5 mg Proscar の処方を禁止することである（同じ担当者が後に別の理由を述べる、下記注2参照）。
医療費の抑制は重要な課題であり、美容のためよりも重病が優先されるべきことは極めて理にかなっていると言える。 しかし、Big HMO政策（そして明らかに他のいくつかの政策）が行っているように、医師の処方裁量を制限することによってのみ、これを達成できる理由は、すぐには明らかにならない。 もし、医師が処方時にその薬剤の使用目的を考慮しなければならないのであれば、その情報を保険会社に伝え、美容目的以外の使用のみが払い戻されるようにすることができる。 いずれにせよ、経済的なものも含め、患者のニーズを最もよく満たす薬を医師が処方することを妨げることは、よくても疑問であり、最悪の場合、医師と患者の関係を妨害することになるのである。 「私は処方箋を書くたびに、患者の支払い能力を考慮しなければなりません。 と、サンディエゴのシャープヘルスケア社の泌尿器科医で、フィナステリドを頻繁に処方しているLori Hergan医学博士は言いました。
なぜBig HMOが、医師が患者に最善の支援を提供することを禁止するのではなく、単にウォルマート、ターゲット、または他の場所に患者を導くようにその医師に指示しないのかと思わざるを得ないのです。 結局のところ、ウォルマートの9ドルという価格は、プロペシアのジェネリック医薬品4ヶ月分の自己負担額10ドルの4分の1以下です（40ドル、つまり1ヶ月あたり10ドル）。 (これは、通常保険がプロペシアをカバーしていない場合の節約額です。)
もし消費者がウォルマートの9ドルの製品に誘導された場合、それが医師の提案によるものか償還不要のポリシーという経済的動機によるものかにかかわらず、それらの消費者は最大96%節約できるだけではなく、9ドルが患者のポケットから直接出てくるのでBig HMO（または保険）には何のコストもかからないということになります。 その代わりに、連邦法、業界の戦術、Big HMOの処方方針、保険の償還方針の結果として、逆のことが起こっているのである。 製薬会社は大勝利を収める。 保険会社は何も払わない。
注1: 有効性がはっきりせず、より安価なプロスカーやそのジェネリックが入手可能であるにもかかわらず、医師は2012年に1億3600万ドル（別の情報源によれば4億ドル）のプロペシアを処方したと報告されている。
注2：プロスカー5mgではなくプロペシア1mgを使用する別の理由として、5mgの錠剤を4つに切ったときにできる粉末に接触する妊娠中の女性に対する安全性のリスクが挙げられますが、これはFDAのラベルやその他の場所で認識されている懸念事項です。 しかし、前述のように、医師は患者が4つに切り分けることを想定して5mg版を処方してきた（プロペシアは1997年に承認された）。 比較的長い間使用され、理論的には害の可能性があるにもかかわらず、筆者は、意図的に投与された妊娠ラットを除いて、実際に胎児に害を及ぼしたという報告例を知らない。 一部の医師は、女性に適応外でフィナステリドを処方しているほどである。 フィナステリドの不注意な曝露によって引き起こされることが知られているヒト出生異常の実際のケースを知っている読者は、以下にリンクまたは引用情報を投稿するよう奨励する。 すべての意見と間違いは、著者自身のものです。