緊急メッセージです。 顔面および頭皮の裂傷の管理には、ユニークな解剖学的構造の理解、適切な修復技術、そして美容に対する患者の期待を考慮することが必要です」
TOYIN FAPOHUNDA-ADEKOLA MD, MBA
頭皮と顔の裂傷は、緊急医療の場でよく見られます。 これらの損傷は、患者と施術者の双方に不安を与えるが、修復のための基本的な考え方と技術はすでによく知られている。 体系的なアプローチに従い、顔面特有の解剖学的考察を理解することで、緊急治療医は自信を持ってこれらの傷害を管理し、最適な結果を得ることができるようになる。 修復のための適切な技術的アプローチに加え、患者の期待や懸念を理解し対応することは、これらの傷の評価と管理の重要な部分である。
この2部構成のシリーズでは、緊急治療で最もよく見られる顔面および頭皮の創傷へのアプローチについて概説していく。 これらの傷の評価と管理に影響を与える解剖学的考察についても、最適な修復に必要な手順を確認しながら検討していきます。
一般的なアプローチ
裂傷治療の目的は、感染の回避と実用的かつ美容的に受け入れられる瘢痕を形成することです。 顔面や頭皮の裂傷は、出血、精神状態の変化、窒息の危険性を伴うことがある。 したがって、初期管理には、安定性と血液動態の評価、およびABCガイドライン（すなわち、気道、呼吸、循環）に注意を払う必要がある。 治療に先立ち、創傷治癒に悪影響を及ぼす可能性のある要因に細心の注意を払い、徹底した病歴聴取が必要である。
Anatomical Considerations
裂傷の評価と管理に関する議論の前に、解剖学と顔面の神経血管供給に関する基本認識を持つことが重要である。 顔面裂傷はしばしば神経や血管の外傷を含み、治癒、美容、神経機能に重大な影響を与える可能性がある。 さらに、これらの損傷の修復は、最適な結果を得るために解剖学と美容に関する深い知識を必要とする。 最後に、顔面と頭皮の繊細な組織の修復を成功させるためには、局所麻酔の使用が重要であるため、脳神経の解剖学的構造を理解することが最も重要である。 後方では、側頭骨線までが境界となる。 頭皮は5つの層で構成されている。 皮膚（表皮と真皮）、密な表層筋膜（線維性脂肪組織）、腱膜鞘、緩い乳輪結合組織、頭蓋周囲または骨膜の5層からなる。
顔面の感覚のほとんどは、眼球、上顎および下顎の3つの主要な部門を有する脳神経V（三叉神経）により提供される。 眼神経は、顔の上3分の1（目、鼻、鼻先まで）の感覚をつかさどります。 上顎は、眼窩下神経を通じて中顔面に感覚を与えます。 顔の重要な筋肉には、側頭骨内の狭い管を通って移動する脳神経VII（顔面神経）によって神経支配される顔の表情筋が含まれる。 顔面の骨折はこの神経の損傷と関連することが多い。 咀嚼筋は、顎運動を制御する第5神経である三叉神経と口蓋運動を制御する神経IX、X（それぞれ舌咽神経、迷走神経）に支配されている。
頭皮裂傷
頭皮損傷の初期評価では、患者の安定性を決定するABCの評価から始めて、生命を脅かす可能性があるかどうかを迅速に評価すべきである。 適切な病歴の質問には、損傷のメカニズムおよび関連する症状が含まれる。 特に、より重大な頭部外傷や脳震盪に関連する症状についての質問には注意が必要である。 精神状態、協調性、言語、行動のすべての変化を評価し、頸部痛、踏み外し、脱力、知覚異常、しびれなどを評価し、頸椎損傷の併発のリスクを評価する必要があります。 傷害のメカニズムについて患者に質問する際には、異物混入の可能性を調査する必要がある。 患者が処方されているすべての医薬品について、受傷の原因となっている可能性や治癒に影響を与える可能性のある副作用の有無を確認する必要がある。
頭皮の損傷を受けた患者には、系統だった検査が重要である。 頭皮の徹底的な検査では、吐き気、嘔吐、固定した瞳孔の拡張または非反応、精神状態の変化などの頭蓋内圧（ICP）上昇の兆候を除外することが必要である。 ほとんどの頭皮裂傷では、初期管理として、リドカインとエピネフリンの併用または併用しない方法で15分間傷口を直接圧迫し、止血を行う。 大量の出血や血腫がある場合は、血液学的病態（すなわち、血友病やその他の因子欠乏症）を調べる必要がある。
異物を確実に識別するためには、適切な照明と出血のコントロールが重要である。 状況が許せば、脳震盪の迅速な評価も、迅速な神経学的評価を行うスポーツ脳震盪評価ツール（SCAT）などの迅速な評価ツールを用いて実施できる。
検査中、裂傷の特徴は、受傷時間、傷の形状、長さ、そして最も重要な深さなどを記録しておく必要がある。 一次閉鎖による裂傷の修復は時間に左右されるため、受傷時刻は重要である。 二次的意図で治癒した傷は、瘢痕化のリスクが高い。 変形を防ぐために修復が必要なため、古傷の浸潤に注意する必要がある。 神経画像は頭部外傷において重要な考慮事項であり、もし利用可能であれば、安定していてc-spine損傷の併発の危険性がないと判断された患者に対して緊急治療で使用することが可能である。 高所からの落下、鈍器による外傷、薬物やアルコールに関連した状況で受傷した患者には、コンピュータ断層撮影（CT）スキャンが正当化される。 顔面や頭皮の外傷の評価には、もはやプレーンフィルムは好まれない。 骨の露出を伴う症例では、頭蓋内損傷を除外するための画像診断も必要である。 異物の可能性がある場合、X線単純写真ではガラスのような放射線不透過性の物体を検出でき、超音波では放射線不透過性でない物質を検出できる
修復の準備と技術。 裂傷の修復では創傷灌流が一般的に行われているが、頭皮には豊富な血液が供給されているため、創傷の感染はまれであるという研究報告がある。 したがって、清潔で汚染されていない頭皮の傷に対しては、一次閉鎖の前に潅注しても感染率や美容的外観は変わらない1
頭皮修復の麻酔はエピネフリン入りリドカイン（鼻、眼瞼、耳は除く）で行うことが可能である。 (毛髪は汚染物質とみなされることもありますが、閉鎖前の脱毛は、毛髪の存在が縫合糸の敷設や結び目を複雑にする場合にのみ必要とされます2。
ほとんどの単純な頭皮の裂傷の修復には、ステープルを使用することができ、縫合よりも早く安価で、縫合と同様の結果を得ることができるという利点がある（図1）。 前頭筋のアンカーポイントである腱膜は、顔の変形や表情の非対称性を防ぐために、別々に修復する必要がある（図2）。 修復には3.0または4.0吸収性縫合糸（Vicryl、Monocrylなど）を用い、1回の縫合で完了します。 1665>
頭皮の傷を閉じるのに、それほど頻繁に使われないが同様に効果的なのが、ヘア・アポジション・テクニック（HAT）である。 この方法は、長さが10cm未満で、頭皮の毛が3cm以上の傷の止血に最適です。 3
経験的抗生物質は通常、頭皮裂傷には適応されないが、咬傷（動物および人）および過度に汚染された裂傷には適応される。 頭皮裂傷のあるすべての成人は、破傷風（Td）またはワクチン接種の状況が不明な場合は破傷風・ジフテリア・百日咳（Tdap）ワクチン接種を受けるべきである。 圧迫包帯を必要としない頭皮の裂傷は、空気に触れさせ、24時間から48時間後に石鹸と水で優しく洗うことができます。 ステープルや非吸収性縫合糸は5～7日で取り外すことができる。
額の裂傷
額の裂傷は子供にも大人にもよく見られ、非常に目立つ場所に傷ができる可能性があるため、患者にとってかなりの不安を呼び起こす可能性を持っている。 額の緊張線については、良好な美容結果を得るために理解が必要であるため、ここで詳しく説明します。 弛緩した皮膚緊張線(RSTL)は一般に、その下にある筋組織の方向に対して直角に走っています(図3)。 例えば、額の水平方向の裂傷は緊張線と平行であるため、最小限の緊張で済むが、垂直方向の裂傷は隙間が多く修復が困難で、より多くの瘢痕を残して治癒することになる。 研究によると、RSTLに従って修復することが瘢痕を少なくする鍵であり、実際には修復技術よりも重要である。5 とはいえ、緊急医療従事者は、瘢痕ができやすい場合の手術結果に対する期待について患者にカウンセリングすることが重要である。 形成外科医による瘢痕の修正は常に選択肢の一つであるが、外観に懸念がある場合は、早期に紹介し、美容的手法による一次閉鎖を検討すべきである。
修復の準備と手技。 額裂傷の修復準備の第一段階は、異物が組織内に留まったときに起こる外傷性刺青を防ぐために、創を注意深く検査することである。 額裂傷に対する麻酔は、創の大きさに依存する。 小さな裂傷では、1%リドカインまたはLET（リドカイン4%、エピネフリン0.1%、テトラカイン0.5%）を局所的に使用できるが、傷が額の大部分に及ぶ場合は、リドカインによる局所ブロックが適切である。
額の裂傷ではしばしばオクチルシアノアクリレート（Dermabond®およびHistocryl®）などの接着剤を検討することができる。 しかし、緊急医療従事者は、これらの製品の使用条件をよく理解し、適切な塗布技術を身に付けていることが不可欠である。 (接着剤の詳細については、JUCM2013年12月号の「救急医療における組織接着剤の使用」をご覧ください）。 接着剤を用いて最適な美容効果を得るためには、止血が完了していることと、エッジの完全なアライメントを確保する必要があります。 その他、特に目や唇への接着剤の滴下を防ぐことも重要である。 裂傷が不規則であったり、隙間があったり、縁の近似性が保証されない状況では、もっぱら縫合糸を使用すべきである。 顔の皮膚は人体の中で最も薄いため、裂傷やくぼみができやすく、そのリスクを最小限にするために、適切な最小サイズの縫合糸を選択する必要があります。 ほとんどの場合、6.0の縫合糸（モノフィラメントまたは急速吸収糸）で、複数の小さな「食い込み」を伴う手技を行うことでリスクを軽減できます。 前額部の裂傷では、通常ドレッシングは必要ない。 患者には1日2回、優しく顔を洗う（ただし、こすらない）ことで部位を清潔に保ち、その後は局所抗生物質を塗布するよう指導する。
眼瞼および眉毛裂傷
眉毛裂傷は眼窩上への鈍的外傷により最もよく起こる。 眼球（眉毛、瞼など）の裂傷については、修復を行う前に眼球の完全かつ慎重な検査が必要である。
上まぶたまたは下まぶたの内側1/3が傷ついた裂傷は、管状の排水システムの損傷を疑い、眼科での評価が必要である。 水管損傷は専門医の診察が必要ですが、必要であれば損傷後48時間以内（週末や営業時間外）であれば修復が可能です。
眉毛と眼瞼の損傷では、より深い損傷を疑わせる臨床的な手がかりを探すことが重要である。 例えば、大量の涙は涙管の損傷を示唆し、受傷後の急性の斜視は内側口蓋靭帯の損傷を示唆する。 さらに、眼球の裂傷で傷口から脂肪組織が突出している場合は、眼窩中隔の断裂が懸念され、受傷後の急性の下垂は、上唇挙筋の損傷を示唆しています。 また、眼窩周囲の浮腫や斑点がある場合、眼窩を検査し、骨折を除外するためにCTスキャンを取得するための低い閾値を緊急医療従事者は持っているべきである。
検査で眼球貫通損傷（表1）が判明した場合、またはその疑いがある場合は検査を中止し、直ちに眼科医に紹介するか、救急外来に移送する。 眼球を操作したり、眼球に圧力をかけたり、眼帯をしたり、眼圧を測定したりしないでください。 眉毛の裂傷の場合、眉毛の再生が保証されないので、決して剃ってはならない。 縫合は、眉毛の上または下にある0.25cmより短い裂傷には必要ない。ステリストリップまたは局所三重抗生物質（すなわちネオマイシン）を適用できる1
縫合が必要な場合、眉毛は通常食塩水で十分に洗浄し（目を保護できるように）、LETまたはエピネフリン付きまたはなしのリドカインで麻酔をする必要がある。 眼瞼裂傷の場合、エピネフリンは禁忌であるため、リドカイン単独を使用する。 縫合には、吸収性縫合糸（6.0）または永久縫合糸（6.0または7.0ナイロン）が使用可能である。 深い裂傷の場合、各組織層を個別に修復する必要があり、創縁を解剖学的に整列させるように注意すべきである(図4)。 瞼を縫合する際には、瞼を貫通して針が刺さらないように特別な注意を払わなければならない。 さらに、まぶたの傷を修復している間は、決して眼球を圧迫してはならない。 皮膚接着剤の使いやすさと痛みのなさを考えると、救急医療従事者は眉毛の裂傷の修復にそれらを使いたくなるかもしれない。 標準的な低粘度のOctylcyanoacrylate（OCA）皮膚接着剤では、移動のリスクがあり、偶発的なtarsorrhaphyを避けるために細心の注意とかなりの熟練が必要である。 高粘度のOCAは、低粘度の製品よりも移行が劇的に少ない。6 高粘度の接着剤であっても、眼の周囲には十分な注意が必要である。 眼瞼裂傷の場合、接着剤の使用は完全に避けるべきである
After care. 眉毛または眼瞼裂傷の場合、アフターケアには破傷風予防薬の提供、必要に応じて紹介とフォローアップ、および明確なホームケア指示が含まれる。 裂傷部位は、1日2回優しく洗浄する。 結論
顔面または頭皮の裂傷の患者を診察する際、緊急医療従事者の最初の関心事は、窒息の危険性の排除、出血量のコントロール、および感染の予防に集中することである。 また、創傷管理については、外貌が損なわれる可能性があるため、長期的な美容効果を考慮した上で決定する必要がある。 頭皮、額、瞼、眉毛を損傷した患者に最善の結果をもたらすためには、解剖学的構造を理解し、ここで説明したような適切な修復技術を用いることが重要である。 この記事のパート2（来月号）では、耳、鼻、頬、唇、舌の裂傷へのアプローチについて検討する予定である。 眉毛裂傷の修復。 ナースプラクティショナーのための外来診療手順。 2003年 pp 326.Anderson L, Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. 口腔と顎顔面外科。 John Wiley & Sons, 2012.