頭皮と顔面の血管肉腫。 治療が困難な腫瘍

はじめに

血管肉腫は血管由来のまれで侵攻性のある悪性腫瘍である。 軟部肉腫の1～2％を占め、高齢の男性に最も多くみられる。 全身のあらゆる部位に発生する可能性があるが、頭皮と顔面に発生することが最も多い。 血管肉腫は、放射線治療後、または Stewart-Treves 症候群の一部として慢性リンパ浮腫の後に、散発的に発生することがある。 我々はここに、接触放射線療法と化学療法で治療した頭皮と顔面の血管肉腫で、局所反応と非照射領域の局所進行を示した患者の症例を報告する。

観察

64歳の男性が、前頭部、鼻、眼瞼図1に下降する紅斑と紫色のクローゼットの頭皮の1cmプレートの大きさが急速に増加する前に相談した。 組織学的検査では、CD31を発現する高グレードの血管肉腫であることが支持された。 脳MRIと胸腹骨盤スキャナーによる拡大診断の結果、遠隔転移は認められませんでした。 集学的チーム会議の後、パクリタキセルベースの化学療法を毎週開始し、最も広範囲で厚い前頭部病変に40Gyの線量で接触照射（150Kv）する緩和放射線療法を併用した。 その結果，照射された病変は色素沈着し，平坦になるなど著明な改善がみられた。 その後、照射した他の病変では局所進行が認められました（図3）。 治療した部位以外でも局所的に進行した 図4. 3ヵ月後、呼吸困難と全身状態の悪化で受診。 内視鏡検査の結果、多発性肝転移と気胸があり、緊急抜去された。 転移と全身状態の悪化のため、治療中止となった。 退院後15日目に死亡した。

図1：初期病変。

図2：化学療法と放射線療法による治療後の一過性の改善。

図3：非照射部での進行。

図1：治療圃場外での再発。

解説

皮膚肉腫は皮膚の悪性腫瘍の5％を占めるに過ぎない稀な腫瘍である。 血管肉腫は、カポジ肉腫、皮膚線維肉腫、組織球性線維肉腫、平滑筋肉腫に次いで5番目の原因となっている。

異質な症状、時には打撲や血管腫のような良性病変の模倣は、診断を引き延ばし、切除を困難にし、広範囲に及び切除することになる。 ほとんどの血管肉腫は自然に発生するが、良性の血管病変の悪性化も文献に記載されている。 いくつかの危険因子が血管肉腫と関連している。 Stewart-Treves症候群として知られる慢性リンパ水腫は、手術後、放射線治療後、またはMilroy病の一部として発生し、最も一般的なものである。 放射線治療も独立した危険因子となります。 さらに、ヒ素、塩化ビニル、二酸化トリウムなどの化学物質への暴露は、血管肉腫の発症リスクを高める。

血管肉腫の病因における免疫抑制の役割は、まだ確定されていない。 腎移植後の症例がいくつか報告されている。 Goedertらは、Kaposi肉腫と同様に、血管肉腫とAIDSが関連している可能性を示唆した。

免疫組織化学は血管肉腫の診断に重要であり、特に未分化な血管肉腫の診断に重要である。 Ulex lectinとCD31は皮膚血管肉腫の内皮細胞マーカーとしてより高感度かつ特異的である。 転移は、肺、骨、リンパ節、肝臓に多く見られます。 肺は最も一般的な部位であり、死亡原因の第1位である。

また、頭皮レベルの原発腫瘍では、肺炎、気胸、血胸といった肺の合併症が他の部位より多くみられました。 頭皮と顔面の血管肉腫にのみ焦点を当てた37例の最近の研究では、肺転移は77％の患者に発生していた 。

頭皮と顔面の皮膚血管肉腫の予後は依然として暗く、古いシリーズでは5年生存率は10-15%であった。 最近の研究では、レトロスペクティブではあるが、放射線治療と化学療法の技術の向上により、5年生存率は38～54％と報告されている（表1）。 さらに、70歳未満の患者は、治療に対する多剤併用療法（手術、放射線療法、化学療法）に耐える傾向があり、局所再発が少なく、生存率が高いようである

頭皮や顔面の局所的な範囲では、完全な外科的切除は困難ですが、外科的治療は依然として治療の基本となっています。

手術に付随して放射線療法を行うことで、より良い局所制御が可能になります。 推奨される線量は、非手術腫瘍（巨視的病変）の場合は70Gy以上、手術腫瘍（微視的病変）の場合は60Gy以上のようです。 実際、Ogawaらの研究では、70Gy以下の放射線治療を受けた11人のうち4人が治療野で再発したのに対し、70Gy以上の放射線治療のみを受けた14人のうち、治療野で再発した患者はいない。 手術と放射線治療を行った患者では、60Gy未満の線量で治療した6例中2例が治療野で再発したが、60Gy以上の線量で治療した11例中1例も治療野で再発はしていない。 しかし、治療窩以外の再発は依然として問題である。 この患者は接触型緩和放射線治療（150Kv）を受け、40Gyの低線量で反応は良好であったが、経過観察であった。 病巣は顔面の全皮質に密着して広がっており、照射野と耐容線量がランダムになっている。 トモセラピーを含む新しい放射線治療法の使用は、有望な結果をもたらすと思われる。 磯貝らは、頭皮の血管肉腫の肺転移をドセタキセルで完全寛解させた例を報告している。 ドセタキセルとパクリタキセルは、抗血管新生作用により、皮膚転移性血管肉腫や局所進行性血管肉腫の治療において有効な選択肢となる。 Fataらの論文では、頭皮や顔面の血管肉腫に対してパクリタキセルが89％の奏効率を示した。

しかし、特に局所進行した腫瘍では、患者によっては非外科的アプローチが可能である。 藤澤らは、タキサン-放射線療法を受けた患者の5年全生存率は、手術と放射線療法を受けた患者に比べ良好であると報告している。 Patelらの研究では、2名の非手術患者が、それぞれパクリタキセル-ベバシズマブとドセタキセル-ゲムシタビンの化学療法を受け、放射線療法を併用した結果、3年以上生存している。 血管肉腫は血管内皮細胞に由来し、VEGFとその受容体を過剰に発現している。 VEGFRを標的としたチロシンキナーゼ阻害剤（ソラフェニブ、スニチニブ）やVEGFモノクローナル抗体（ベバシズマブ）を用いた生物学的療法は、興味深い結果をもたらすようである。

この病態は稀であるため、第II/III相試験が難しく、手術、放射線療法、免疫療法、化学療法を含む利用可能なさまざまな方法の中から最適な治療順序を定義する必要がある。 その局所侵襲性と転移播種（特に肺レベル）により、非常に予後不良な腫瘍である。 若い年齢、病変の範囲、外科的切除の質が主な予後因子である。 多角的な治療アプローチが患者さんの生存に最も有利と思われます。