鎖骨の両極性脱臼(Bipolar Dislocation of Clavicle)。

Abstract

鎖骨の両極性脱臼は同側の肩鎖関節と胸鎖関節の同時脱臼と定義されるまれな損傷である． また、この傷害は鎖骨の浮遊とも表現されます。 この傷害は2世紀近く前から知られていましたが、その知識は限られており、治療方針もまだ議論の余地があります。 両極性脱臼は、両関節の損傷型がいくつか組み合わさったものです。 今回我々は，鎖骨の前方脱臼と胸鎖関節の後方脱臼の2症例を報告しました。 現在入手可能な文献を検討した後、これらの症例について考察し、各関節の病変のパターンに基づいて修正される特定の治療アプローチの必要性を強調した

1. はじめに

鎖骨の両極性脱臼は、1831年にPorralによって初めて報告された稀な損傷で、鎖骨の両端である肩鎖関節（ACJ）と胸鎖関節（SCJ）の脱臼であることが特徴である。 この損傷は「浮き鎖骨」とも呼ばれますが、この名称は鎖骨の両端の転位と骨折を組み合わせたものを指すことが多いです。 1924年にBeckmanが15例の症例報告を発表しましたが、1980年代前半までこの症例は報告されていませんでした。 1980年以降も英文で発表された臨床例は30例未満であった。 鎖骨の両極性脱臼の患者の診断、治療、予後に関する情報はまだ限られています。 若く，手術需要の高い患者には手術療法を推奨する著者もいるが，これらの患者に対して保存療法を選択し，良好な結果を報告した著者もいる． この報告では、鎖骨の両極性脱臼を手術で治療した2人の患者について述べ、それぞれの患者には異なるSCJの損傷パターンがあった。 また、最近発表された文献をレビューし、この稀な損傷の特徴や治療方針について考察した。 症例1

45歳東アジア、右手優位の男性大工が梯子から転落し、右肩に着地した。 彼は地元のクリニックに運ばれ、右肩の痛みを訴えた。 身体所見では右鎖骨両端の腫脹を認めたが，神経血管症状は認めなかった． 初診時のレントゲン写真と右鎖骨のCTスキャンでは、III型ACJ脱臼（図1）とSCJ前方脱臼（図2）が確認された。 本症例は鎖骨の両極性脱臼と診断された。 外傷の検査では、軽度の右側血気胸と右第7肋骨の骨折も認められ、保存的治療を行った。

10日後にACJ脱臼に対してmodified Cadenatの術式が施行された。 キルシュナーワイヤーを8週間留置し、インプラント除去後、完全可動域(ROM)運動が可能となった。 SCJ脱臼は6週間figure-eight包帯で保存的に治療した。 閉 鎖的整復は試みなかった。 12ヶ月後の経過観察では、患肢で重量物を持ち上げる際にACJ周囲に軽度の違和感があり、SCJのわずかな前方突出が認められたものの、完全なROMを回復し、以前の仕事に完全に復帰した。 本人は治療に対して非常に満足していた。

2.2. 症例2

36歳東アジア、右手優位の男性工場労働者が、製袋機で誤って上半身を圧迫され、外傷センターに搬送されました。 頭蓋骨陥没骨折，急性硬膜外血腫，胸腔穿刺を要する左血気胸，大量の皮下気腫，左烏口突起骨折，左肩甲骨体骨折，左ACJのIII型上転位と診断された． 初診時のCT検査では同側SCJの後方脱臼も認められたが（図3），救急外来ではSCJ病変は見落とされた。 神経血管症状や気道障害はなかった。

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ケース2.665

頭部外傷に対して緊急手術を行い、同時にACJ損傷をフックプレートで固定した（図4）。 術後2日目にX線検査でSCJ脱臼を指摘された。 クランプによるclosed reductionを試みたが、皮下気腫過多のため鎖骨の把持は不可能であった。 開腹整復を行った。 クランプで鎖骨を直接把持することで難なく整復した． 鎖骨の位置は支持なしで維持できたが，鎖骨内側に圧迫力を加えると容易に再移動した． 強化ポリエチレン混紡縫合糸（FiberWire®，Arthrex, Naples, FL, USA）による外科的補強を行った． 3本の縫合糸を鎖骨に開けた穴に通し、Thomasらが説明したように、手根管に穴を開けました。 縫合糸は靭帯と関節包の残骸にも通し、すべて一緒に固定した（図5）。 スリングは3週間使用し、その後完全なROM運動が可能となった。 3ヶ月後の経過観察では、左冠状突起の骨癒合が認められ、フックプレートは除去された。 12ヶ月後のCTでは2.5mmの上方変位が残存していたが（図6）、身体所見では明らかでなかった。 患者は症状もなく、完全にROMで以前の仕事に復帰した。

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損傷のメカニズムはまだ議論されています。 この損傷はしばしば高エネルギー外傷と関連している。 この損傷は単一方向の力ではなく、複数方向の力の組み合わせによって引き起こされることを示唆する著者もいる。 1984年、丸山らは両極性脱臼の病態生理において、第1肋骨が支点として重要な役割を担っていることを提唱した。 彼らの理論に基づき、肩関節前方脱臼を伴う双極性脱臼は、肩の前外側面からの、あるいは伸ばした手を介して後内側方向に力が加わることにより起こると仮定した。 この力によって鎖骨が第1肋骨に押し付けられ、このテコの動きによって鎖骨近位部が挙上し、脊柱管前方脱臼を引き起こします。 また、同じ力、もしくは肩甲骨の周りにさらに力が加わり、肩を落とすことによっても、上方および／または後方のACJ脱臼を引き起こす。 また、この研究の著者らは、両極性後方脊柱管脱臼は、前方から鎖骨近位部に向かって直接打撃され、さらに鎖骨が第1肋骨に押し付けられることによって生じることを示唆した。 また、鎖骨は第1肋骨に押しつけられる。そして、初期力の外側方向成分または肩峰を押し下げる別の下方向の力により、ACJ脱臼が発生する。 SCJ後方脱臼の患者では、SCJ前方脱臼の患者よりもレバーアームが短いため、著者らは、SCJ後方脱臼の患者では、SCJ前方脱臼の患者よりも二極性脱臼を引き起こすために大きな力を必要とし、第1肋骨との交点で鎖骨近位骨折を伴う可能性がより高いと述べています。 中には、第1肋骨との交差部で鎖骨内側骨折を起こし、同側のACJ脱臼を起こす患者もいる．

多くの著者は、SCJ脱臼が最初の画像診断でしばしば見逃されることを報告している． しかし、急性期、特に高エネルギー外傷の場合、これらの投影はしばしば困難であり、このような状況では単純X線写真の使用が制限される。 現在、CTは両極性脱臼の早期診断に最も有用な手段であると考えられている。 実際、1980年以降、両極性脱臼と同様に孤立性SCJ脱臼の報告が増加しており、これは外傷患者に対するCT検査の普及と関連していると思われる。 Scapinelliは3次元再構築が各転位の方向を評価するのに有用であると報告し、術前計画に不可欠なツールであると結論付けている 。

治療に関しては、これまで多くの著者が骨折と脱臼を同時に論じてきたが、これらは臨床経過も潜在的な結果も異なるため、別々に論じるべきであると考えている。 既存の報告を検討した結果，出版バイアスが存在する可能性はあるものの，発症時期，受傷前の機能，ACJ脱臼の種類に関わらず，外科的治療が良好な結果を示すことがわかった。 一方、保存的治療は、報告された症例に示されるように、一般的に容認されると思われるが、いくつかの症例では保存的治療が容認できない結果につながった。 遅発性症例のほとんどは、事前に保存的治療を受けていたが、数ヶ月間症状が残っていた。 ACJ病変に関しては、Sandersらがbipolar dislocationの最大のケースシリーズを報告しており、保存的治療を行った2例と保存的治療後に症状が残存した外科的治療を行った4例が報告されている。 彼らは、全症例におけるACJ脱臼のタイプを明確にしていないが、IV型ACJ脱臼が最も一般的であると述べている。 Schemitschらは、遅発性双極性脱臼を呈した2人の患者を発表したが、いずれもtype IVのACJ脱臼であった。 したがって、IV型の両極性ACJ脱臼の患者は、孤立性ACJ脱臼に推奨されるように、急性期にACJの外科的治療が有益である可能性がある。 885>

SCJ脱臼の治療法については，単発の脱臼であってもまだ議論のあるところである。 前方脱臼の場合、多くの場合、閉鎖的整復を行うか、行わないかの保存的治療が行われる。 閉鎖整復術後の再脱臼率はかなり高いと報告されているが、整復術を行わなくても残存症状は通常軽度であり、十分な忍容性があるとされている。 双極性脊椎前方脱臼の患者においては、手術は良好な結果をもたらすが、保存的治療を行った患者においても、脊椎の機能的デメリットがほとんどないことが示された。 症例1に見られるように、美容的な問題のみが残りました。 急性期の両極性脱臼を伴う前方脊柱管病変の多くは保存療法で十分であり、手術療法は慢性期の症候性症例や脊柱管の変形が残存することを受け入れられない症例に限定すべきと考える。

後方脊柱管脱臼は神経血管や気道を圧迫しないよう、迅速な縮小が必要である。 まず最初に、通常はクランプを用いた閉鎖整復を試みるべきである。 Tepoltらは思春期の患者における脊柱管狭窄症後方脱臼に関するメタアナリシスを行い、48時間以内に処置を行った場合の方が48時間以降に行った場合よりも閉創の成功率が高いことを報告した(55.8%と30.8%の差) 。 従って、縮小術はできるだけ早く行うべきである。 症例2では、大量の皮下気腫のため、術者が経皮的にクランプで鎖骨を把持することができず、closed reductionは成功しなかった。 このような症例では、軟部組織の損傷を防ぐために、まずopen reductionを選択すべきと考えます。 ほとんどの場合、retuction後に関節は安定します。 Tepoltは、孤立性後方脊柱管脱臼に対してclosed reductionのみを行った場合と手術治療を行った場合の成績は同等であり、それぞれ92.31%、95.83%で再発のない完全な機能が得られたと報告している

残る問題は、単極性脱臼より不安定な可能性がある両極性病変の治療に孤立性脊柱管脱臼の成績を応用できるかどうかという点である。 現在報告されている2例のbipolar, posterior SCJ dislocationの症例では、外科的治療により良好な結果が得られた。1例は急性期治療で、もう1例は遅発性症例であった。 両者とも観血的整復と靭帯補強を行った。 双極性脊椎後方脱臼では、急性期および遅発性脊椎後方脱臼で閉鎖性整復術に失敗し、開放性整復術が必要となった場合、開放性整復術を検討することができる。 閉鎖整復術が成功した後に、さらに開放整復術を行うべきかどうかはまだ不明である。 我々は、追加的な利点は小さいと考える。したがって、手術に関する決定は、患者の希望に基づいて行われるべきである。

多くの著者が、さらなる再発や不安定性を防ぐために、SCJの補強に様々な処置を施した。 彼らが用いた技術は、Kirschnerワイヤー、cerclageワイヤー、compression screw、T-plate、およびfook plateなどの金属デバイスによる固定、ならびにポリエステル繊維テープ、ポリエステル外科用メッシュ、筋片、および腱グラフトによる靭帯再建であった。 これらのデバイスのほとんどは再発を防ぐのに十分であったが、SCJのROMは最大40°であり、硬いジョイントブリッジによる固定は肩の動きを損なう可能性がある。 さらに、Kirschnerワイヤーのような金属製の器具はかなりのリスクを伴う。 Lyonsらは、肩の手術に使用されたKirschnerワイヤーの移動によって引き起こされた、壊滅的な合併症の37の報告例を検討した。 21人の患者が肩甲骨脱臼を患っていた。 彼らは、37例中8例が大血管損傷で死亡し、他の6例は心タンポナーデを起こしたと報告している。 彼らは、尖ったインプラントは決してSCJの固定に使用すべきではないと結論づけた。 さらに、スクリューやプレートを使用した患者であっても、インプラントの移動が報告されている。 SCJは重要な臓器に近接しており、金属製の金具を使用すると重大な結果を招くため、SCJ病変の治療では可能な限り金属製の金具を使用しないことを推奨する。 腱グラフトまたは人工代替物による柔軟な靭帯補強は、安全に十分な安定性を提供することができます。 様々な術式が紹介されていますが、靭帯や被膜の断裂は、急性期の場合、関節を過度の動きから保護すれば治癒することが期待されます。 我々はSCJを安定化させるためにFiberWireを選択した。 Adamcikらは、SCJの前方または後方脱臼の患者にFiberWireを施行し、良好な結果を得たと述べている 。 5 例中 4 例が急性脊柱管狭窄症であった。 ファイバーワイヤーによる安定化は比較的簡単な手技であり、グラフトを用いた靭帯再建術よりも侵襲性が低い。 また、FiberWireを使用する際には、関節の安定性だけでなく、関節包の完全性にも留意し、晩期合併症を最小限に抑える必要があるため、急性脊柱管損傷患者に対する良い選択肢であると考える。 結論

今回、鎖骨の双極性脱臼を有する患者2例を報告した。 1名は鎖骨前方脱臼、もう1名は鎖骨後方脱臼であった。 両者とも手術により治療が成功した。 我々の経験と文献から、IV型ACJ病変の患者、SCJ病変で後方脱臼が再現できない患者、慢性的で症状のある患者には手術療法を推奨しています。

同意

患者は、発表のためにデータを提出することに同意した。

利益相反

著者は、利益相反がないことを宣言した。