コロナウイルスは4つの属に分類されるRNAウイルスで、アルファコロナウイルスとベータコロナウイルスがヒトに感染することが知られています1。 SARS-CoV-2は、コウモリコロナウイルスやSARSの原因ウイルスであるSARS-CoVと近縁です。2 SARS-CoVと同様に、アンジオテンシン変換酵素2（ACE2）受容体を介してヒトの細胞内に侵入します3。 SARS-CoV-2 は、RNA 依存性 RNA ポリメラーゼおよびプロテアーゼを有しており、これらは現在研究中の薬剤の標的となっています。
感染
SARS-CoV-2 は主に、感染者が咳やくしゃみ、あるいは話をした際に放出する、おそらくさまざまなサイズの呼吸粒子によって人から人へ伝播します4。 小さな粒子（エアロゾル）も大きな粒子（飛沫）も数メートル以内に集中するため、物理的な距離を置き、換気をよくすれば、感染の可能性は低くなります。 ほとんどの SARS-CoV-2 感染は、近距離（感染者から <2 m 離れた場合）であれば、呼吸粒子による感染によって広がります5,6。エアロゾルは特定の処置（例：挿管やネブライザー使用）時に発生しますが、他の活動や特殊状況下、例えば換気の悪い環境での会話、歌、叫び声でも発生します7-10；これらの状況では、長距離での感染が起こる可能性があります5,6。 11 SARS-CoV-2のRNAは血液と便から検出されているが、糞口感染については報告されていない。 小規模な症例群に関する環境および疫学調査では、トイレの洗浄後に糞便エアロゾルに関連した空気感染の可能性が示唆されていますが、これはまれなケースでしょう12。実験室の条件下では、SARS-CoV-2は段ボール、プラスチック、ステンレス鋼に数日間残留することがあります8、13。 SARS-CoV-2の感染拡大を抑えるための大きな課題は、無症状者および有症状者が感染力を持つことである。14 患者は症状発現の1〜3日前に感染力を持ち、症例の最大40〜50％は無症状者または有症状者からの感染に起因すると考えられる7、15。 発症直前と直後は鼻咽頭のウイルス濃度が高く、その後1～2週間かけて低下します16。 ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査で検出可能なSARS-CoV-2 RNAは、数週間から数ヶ月間、患者に残る可能性がありますが、生存ウイルスを検出する研究およびコンタクトトレーシング評価では、感染力の持続期間ははるかに短いことが示されています。現在の専門家の勧告では、発熱が少なくとも24時間（解熱剤使用なし）なく、他の症状が軽減していれば、症状発現後10日目に大部分の患者の隔離解除を支持しています17-19。
臨床症状
SARS-CoV-2感染の臨床スペクトルは、無症状感染から重症化まで多岐にわたる。 症状がある患者のうち、潜伏期間の中央値は約4〜5日で、97.5％が感染後11.5日以内に症状を呈します20。症状には発熱、咳、咽頭痛、倦怠感、筋肉痛などがあります。 また、食欲不振、吐き気、下痢などの消化器症状を示す患者もいます。23 入院患者のいくつかのシリーズでは、最初の症状発現から中央値で5〜8日後に息切れが生じました21,24。その発生は、病気の悪化を示唆します
表 1.
表1. 重症Covid-19のリスクファクター。
Covid-19の合併症の危険因子には、高齢、心血管疾患、慢性肺疾患、糖尿病、肥満がある（表1）24,26-29 他の条件（例えば。 しかし、これらの条件は、他の呼吸器病原体の感染後の予後の悪化と関連している可能性があるため、これらの条件を有するCovid-19患者の綿密なモニタリングが保証される。
入院患者の検査所見には、リンパ球減少、dダイマー、乳酸脱水素酵素、CRP、フェリチン値の上昇などがある場合がある。 プロカルシトニン値は通常、正常である。 予後不良に関連する所見としては、リンパ球減少を伴う白血球数の増加、プロトロンビン時間の延長、肝酵素、乳酸脱水素酵素、dダイマー、インターロイキン-6、CRP、プロカルシトニンの高値があります21、27、30-32。 33
診断
現在SARS-CoV-2に感染している人を特定するための診断テストでは、通常PCRアッセイによってSARS-CoV-2核酸が検出される。 症状発現の直前および直後は、鼻咽頭スワブのPCR検査の感度が高い。34 Covid-19が疑われる人で検査が陰性であれば、再検査が推奨される35。 ほとんどのSARS-CoV-2 PCRアッセイの特異度は、検体処理中に交差汚染が起こらない限り、ほぼ100％である。
The Food and Drug Administration (FDA) has issued emergency use authorization (EUAs) for commercial PCR assays validated with multiple specimen types, including nasopharyngeal, and mid-turbinate and anterior nares (nasal) swabs, and as a most recently validated specimen type, saliva.36 （FDAは鼻腔、中咽頭、鼻腔の綿棒、そして最も新しい検体と同じように、複数の検体での使用に対して、緊急使用認可を発行した）。 (鼻咽頭スワブ検体の採取方法を紹介したビデオがNEJM.orgに掲載されています)。 FDAのEUAでは、医療従事者の観察を伴う患者の前鼻腔検体採取を認めており37、医療従事者の被曝を低減することができる。 下気道検体の検査は、鼻咽頭ぬぐい液の検査よりも感度が高いかもしれない16
FDAはまた、鼻咽頭または鼻ぬぐい液中のSARS-CoV-2を識別するための迅速抗原検査のEUAsを承認している。 抗原検査は一般的に逆転写酵素PCR検査よりも感度が低いが、安価であり、15分で結果が出るため、ポイントオブケアで使用することが可能である。 39
さらに、SARS-CoV-2のいくつかの血清学的検査についてEUAが発行されている。 これらの検査は、異なる免疫グロブリンを測定し、異なる分析方法を用いて様々なウイルス抗原に対する抗体を検出するため、検査の直接比較は困難である。 抗SARS-CoV-2抗体は、症状が現れてから14日以上経過した患者の大部分で検出可能である40。診断に用いるのは、通常、Covid-19が疑われるがPCR検査が陰性で、症状が少なくとも14日前に始まった患者のみである。 2週間後の抗体検査は、血清サーベイランスのように過去の感染を検出する臨床的または疫学的理由がある場合にも考慮されることがある。 抗体レベルは時間とともに減少する可能性があり、免疫の相関関係もまだわかっていないため、血清検査の結果は現在のところ、再感染に対して保護されているかどうかを知らせることはできない40
評価
図 1.
図1. Covid-19の病期または重症度による特徴、診断、および管理。
Gandhi.41より引用 米国疾病対策予防センターによると、「SARS-CoV-2の診断検査は、個人の現在の感染を特定することを目的としており、人がCovid-19と一致する兆候または症状を有する場合、あるいは人は無症状だが最近SARS-CoV-2に曝露したことがわかっているか疑いがある場合に実施される」。 SARS-CoV-2のスクリーニング検査は、無症状でSARS-CoV-2への既知または疑いのある暴露のない感染者を特定することを目的としている。 39
Covid-19 の評価は、重症度によって行われます (図 1)。 中国のデータによると、Covid-19に感染した人の81%は軽症または中等症（肺炎のない人と軽症の人を含む）、14%は重症、5%は重症でした42
兆候や症状が軽い患者は、一般的に追加評価の必要はありません。 24,26 重症化の危険因子（表1）を持つ患者では、臨床的進行の綿密なモニタリングが保証され、追加評価の閾値は低い。
当初は軽症だった患者に、新しい症状または悪化した症状（例：呼吸困難）が発現したら、追加評価が保証される。 身体検査は、頻呼吸、低酸素血症、肺の異常所見を評価するために実施されるべきである。 さらに、他の病原体（例えば、季節によってはインフルエンザウイルスや他の呼吸器ウイルス）の検査が可能であれば実施し、胸部画像診断を行うべきである。
中等症の特徴は、下気道疾患の臨床的または放射線検査の証拠があるが、患者が周囲の空気を吸っているときに血中酸素飽和度が94%以上となることである。 重症の指標は、著しい頻呼吸（呼吸数、毎分30回以上）、低酸素血症（酸素飽和度、93％以下、動脈血酸素分圧と吸入酸素分率の比、<300）、肺浸潤（24～48時間以内に肺野の>50％が浸潤）42
入院患者の検査は完全血算と総合代謝パネルであるべきである。 ほとんどの場合、特に補正QT（QTc）間隔に影響を与える薬物が考慮される場合、ベースラインの心電図を取得すべきである。
胸部X線撮影は通常、最初の画像診断方法である。 一部の施設では、肺の超音波検査も使用されている。 米国放射線学会は、Covid-19を診断するためのスクリーニングまたは初期画像検査としてコンピュータ断層撮影を使用しないことを推奨しており、「控えめに」、かつ特定の適応がある場合にのみ入院患者において使用すべきであるとしている43
時に行われる追加の検査には、凝固検査（例えば。 841>
Covid-19 の管理
軽症の患者は通常、支持療法と隔離により、自宅で回復する。 合併症のリスクが高い人は、酸素飽和度を自己測定するためにパルスオキシメーターを持つことが有効かもしれません。
中等症の患者は注意深く観察し、時には入院する必要があり、重症の患者は入院する必要があります。 細菌性肺炎の臨床的証拠がある場合、経験的抗菌療法は妥当であるが、できるだけ早く中止すべきである。 インフルエンザに対する経験的治療は、季節性インフルエンザの感染が発生している場合、特異的検査の結果が判明するまで検討されることがある。
Covid-19 の治療は、疾患のステージと重症度によって異なる（図 1）。41 SARS-CoV-2 の複製は症状発現の直前または直後に最大となるので、抗ウイルス剤（例：remdesivir および抗体ベース治療）は早期に使用すると最も有効であると考えられています。 病後は、炎症亢進状態や凝固異常が臨床的合併症を引き起こすと考えられており、この段階では、抗ウイルス剤よりも抗炎症剤、免疫調整剤、抗凝固剤、あるいはこれらの組み合わせの治療が有効な場合があります。 841>
Hydroxychloroquine and Chloroquine with or without Azithromycin
Chloroquine and hydroxychloroquine has in vitro activity against SARS-CoV-2, perhaps by blocking endosomal transport.44。 単一グループの観察研究と小規模の無作為化試験の結果から、Covid-19の治療薬としてヒドロキシクロロキンに最初の関心が集まったが、その後の無作為化試験では有益性が示されなかった。 Randomized Evaluation of Covid-19 Therapy（RECOVERY）試験では、標準治療と比較して、ヒドロキシクロロキンは入院患者の死亡率を低下させないことが示された45。軽度から中等度のCovid-19の入院患者を含む別の無作為試験では、アジスロマイシン併用または併用しないヒドロキシクロロキンは臨床結果を改善させなかった46。 さらに、外来患者の Covid-1947,48 または SARS-CoV-2 に最近暴露した患者 (暴露後の予防としてヒドロキシクロロキンを使用) を含む無作為化試験では、ヒドロキシクロロキンの有益性は観察されなかった。49,50 現在のガイドラインでは、ヒドロキシクロロキンをCovid-19の患者の治療に臨床試験以外で使用しないことを推奨しています51,52
Remdesivir
RNA依存RNAポリメラーゼの阻害剤であるRemdesivirは、In vitro53および動物でSARS-CoV-2に活性を有しています54。 下気道感染の証拠がある入院患者を対象としたAdaptive Covid-19 Treatment Trial 1 (ACTT-1) の最終報告55では、無作為に割り付けられたレムデシビルの10日間静脈内投与群は、プラセボ投与群よりも急速に回復しました（回復時間の中央値、10日対15日）。29日目の死亡率はそれぞれ11.4％と15.2％となりました（ハザード比、0.73、95％信頼区間、0.52～1.03）。 別の試験では、5日間のレムデシビル投与による臨床転帰は10日間のレムデシビル投与と同程度でした56。中等度のCovid-19（肺浸潤と酸素飽和度が94％以上）の入院患者を対象とした非盲検無作為試験では、標準治療よりも5日間のレムデシビル投与（10日間では不可）で臨床状態が良好でしたが、その効果は小さく臨床的重要性も不確かでした57。 ガイドラインでは、重症のCovid-19の入院患者の治療にレムデシビルを推奨していますが、中等症に対するこの薬剤のルーチン使用の賛否を示すにはデータが不十分であると考えられています58。51,52 中等症の入院患者におけるレムデシビルの使用に関する決定は、臨床的悪化のリスクに関する判断に基づいて個別に行うべきである。
回復期血漿と単クローン抗体
Covid-19から回復した人から得られた回復期血漿の小規模無作為試験では、明確な有益性は示されていない59。 米国の回復期血漿の大規模な拡大アクセスプログラムに登録されたCovid-19患者のデータは、抗体価の高い血漿を受け取った方が抗体価の低い血漿を受け取った場合よりも死亡率が低いかもしれないことを示唆した；データはまた、血漿が診断後3日以内に与えられた方が診断後3日を超えて与えられた場合よりも死亡率が低いかもしれないと示唆した60,61。 これらのデータの解釈は、未治療の対照群がなく、交絡や低抗体価の血漿を受け取ることによる有害な影響の可能性があるため、複雑である。 米国国立衛生研究所Covid-19治療ガイドラインパネル51と、2020年8月に回復期血漿のEUAを発行したFDA60は、回復期血漿がCovid-19治療の標準治療ではないことを強調している。 841>
SARS-CoV-2スパイクタンパク質に対するモノクローナル抗体は，軽度または中程度のCovid-19患者の治療として，またCovid-19患者の世帯接触者に対する予防薬として，無作為化試験で評価されている．
Glucocorticoids
炎症亢進状態がCovid-19の重症化を促進するという懸念から，免疫調節療法が研究されているか，または研究中である。 RECOVERY試験において、デキサメタゾンはCovid-19の入院患者の死亡率を低下させたが、その有益性は酸素補給を受けた患者に限られ、人工呼吸を受けた患者で最大であった62。 デキサメタゾンは、酸素補給を受けなかった患者の転帰を改善せず、害を及ぼした可能性があるため、軽度または中等度のCovid-19の治療には推奨されない。
Covid-19患者における併用薬の使用
SARS-CoV-2はACE2受容体を介してヒト細胞に入るため、3 ACE阻害剤やアンジオテンシン受容体遮断剤（ARB）（ACE2値を上昇させる）の使用がCovid-19の経過に影響するかどうかについて疑問が呈された。63,65 また、いくつかの権威ある機関は、Covid-19患者における非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の使用に関する潜在的な懸念を支持する臨床データがないことを指摘しており66、あるコホート研究の結果は安心させるものであった67。
感染制御・予防
表2.
表2. 感染ステージに応じたSARS-CoV-2の伝播。
医療従事者は、臨床医療を提供する際にSARS-CoV-2の感染から保護されなければならない（表2）。 可能な限り遠隔医療を利用し、感染患者と接する医療従事者の数を減らし、適切な換気を確保し、環境の清掃を丹念に行うことが重要である。 Covid-19が既知または疑われる患者のケア中に使用する個人防護具（PPE）には、最低でも隔離ガウン、手袋、フェイスマスク、目の保護（ゴーグルまたはフェイスシールド）が含まれるべきである。 Covid-19患者の日常的なケアにこれらの飛沫及び接触予防策を使用することは効果的であると考えられ5,68、世界保健機関（WHO）のガイドラインと一致している69。しかし、疾病対策予防センター（CDC）は、フェイスマスクの代わりに呼吸器（通常はN95フィルター付き面体呼吸器、動力式空気浄化呼吸器ユニット、または収容式空気浄化呼吸器ユニット）の使用を好む70が、供給不足の場合はフェイスマスクも許容できるとみなしている。 CDCとWHOは、エアロゾルを発生させる処置には、呼吸器と空気感染隔離室の使用を含む強化された保護具を使用することを推奨している。 強化された保護が利用できない場所では、ネブライザーやその他のエアロゾルを発生させる処置の使用は、可能な限り避けなければなりません。 現在進行中のパンデミックの状況では、症状がなくても感染する可能性があるため、すべての患者との面会でマスクと目の保護具を普遍的に使用することを支持する。7,71
住居が不安定な人々や、物理的距離が一定しないか不可能な、密集した施設や集合型の環境に住む人々（例：寮、刑務所、留置場、長期介護施設、行動保健施設など）に感染予防と管理を促進する方策が必要である
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