足首のケガを理解する

15歳男性がサッカー中に左足首を「ひねる」怪我をした1日後に救急外来を受診した。 患者は、ゴールに向かって走っているときに「足首をひねった」と主張している。 足首がどの方向にひねられたのか、正確には覚えていないそうです。 また、「ポキッ」、「ポンッ」、「カチッ」といった音も感じなかったそうです。 負傷直後は足首にある程度の体重をかけることができたが、今日は患部の足首の前側と外側についてより多くの痛みと腫れがある。

一晩中、足首を高くすることも、負傷した足首に氷を当てることもしなかった。 本人は他の傷害を否定しており、左足首に過去に傷害を負ったことはない。 8070>

診察所見

診察では、痛みのため患部である足首にほとんど体重をかけることができない。 足関節の前方および外側に明らかな腫脹（斑状出血を伴わない）を認める。 足指はピンク色で、毛細血管が瞬時に再充填され、軽く触れたときの感覚は損なわれていません。 足関節前面の触診で圧痛を感じる

黒矢印が最大圧痛部である。 外側踝の下端に沿って、あるいは外側踝の骨隆起の上に圧痛を認めない。 足首の内側面や脛骨と腓骨の両軸の近位面に沿って圧痛はない。 脛骨-腓骨遠位部のsqueezeテストでは、痛みは生じない。 8070>

Questions

• この患者は典型的な足首の捻挫を負っているのでしょうか？
• スポーツイベント中に負った足首の捻挫の大半は、どのような損傷メカニズムによるものですか。
• 反転損傷で最もよく捻挫する足首の靭帯はどれですか。
• 前方引き出しテストについて説明し、この操作では具体的に何を検査するのですか。
• 距骨傾斜テストについて説明し、この操作では具体的に何を検査するのですか。
• 合指筋とは何か、合指筋損傷の可能性をどのように検査するか

考察&教育ポイント

足関節の損傷は、救急部で診るスポーツ関連の整形外科損傷の中で最も多いものの1つである。 この種の損傷は、15歳～35歳の患者に最も多く見られます。 足首の捻挫の大部分（最大85％）は倒立による損傷で、倒立に関連する損傷は15％に過ぎない。 足首の外側には3つの靭帯があり、内側には扇形の広い靭帯が1つある。

足首の捻挫は年配の思春期の患者や若い成人によくあるが、単独の足首捻挫は若い子供や思春期の前の患者ではあまり一般的ではない。 これらの若年者では、骨膜（成長板）が周囲の靭帯よりはるかに弱く、そのため傷害を受けやすい。 前距腓靭帯（ATFL）は、3つの外側靭帯の中で最も弱く、足首の外側靭帯の中で最もよく損傷する靭帯である。 (なお、ATFLは前脛腓靱帯の略でもあるが、ここでは前距腓靱帯の略としてATFLを用いる)。 外側靭帯捻挫の65％はATFLのみに限局しており、20％は踵腓靭帯（CFL）断裂を併発している。 8070>

白い矢印はATFLの部位を指しています。 この症例では、ATFL上以外の部位に圧痛があるため、典型的な足関節捻挫とは言えない。 これらの外側靭帯に比べ、内側の三角靭帯はかなりの伸縮性があり、断裂しにくい。 また、ほとんどの損傷は、足関節が背屈状態ではなく、足底屈状態になっているときに起こります。 背屈時は、距骨の前面が臼蓋の中に入っており、関節は非常に安定している。

左の足底屈時と右の背屈時では、明らかに関節腔が広がっていることに注目しましょう。 8070>

足首の臨床検査の最後は、足首関節の安定性を評価することである。 足関節の安定性を評価するために行うことができるのは、anterior drawerとtalar tiltという2つの操作である。 受傷直後は、腫れや痛み、筋肉のけいれんによって、これらのテストを行う能力や結果が制限されることがあることを覚えておいてください。 足首骨折の可能性を示唆する足首の明らかな変形がある場合は、これらのテストのいずれも実施しようとしないこと。

ATFL靭帯は通常、すり鉢から距骨の前方亜脱臼を防ぐ。 ATFLが部分的に断裂（第2度捻挫）または完全に断裂（第3度捻挫）した場合、距骨は前方に亜脱臼することがある。 anterior drawer maneuverは、ATFLの完全性を評価するものです。 ATFLは通常、典型的な倒立損傷で最初に損傷する靭帯なので、この前方引き出しテストが陰性なら、距骨傾斜法（Talar Tilt Stress Test）を行う必要はないと考える医師もいる（ATFLとCFLの両方に損傷がある場合にのみ距骨傾斜法ストレステストは陽性となるからである）。 検査者の片方の手は患側の足首のかかとを持ち（足を前方に引っ張ろうとする）、もう片方の手は下腿の前面に沿って支える。

患側の足首の足を3～5mm以上前に引っ張ることができれば（あるいは患側足首を非患側に比べより前に亜脱臼できれば）ATFL破断を疑え。 距骨傾斜試験は、CFLの完全性を評価するものである。 この操作を行うには、患者は座位または仰臥位で、足首を中立の位置にする。 検査者の片方の手が下肢を固定したまま、もう片方の手で足首を軽く反転させる。

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非患側と比較して距骨傾斜が10度以上異なる場合は、CFLの損傷を示唆する。

外側および内側足首靭帯の近位にある遠位脛骨と遠位腓骨は、脛腓節骨と総称される一連の丈夫な繊維構造によって互いに接続されている。 8070>

この図では、PTFLは後距腓靭帯（後脛腓靭帯ではない）を表していることに注意されたい。）

臨床的には、スクイーズテストによって脛骨腓関節筋の損傷をチェックすることができます。 このテストを行うために、検査者は患者の下腿（ふくらはぎの下側あたり）をしっかりと掴み、脛骨と腓骨を一緒に軽く圧迫する。

脛骨または腓骨軸の骨折がないことを前提に、この圧迫操作によって足首の痛みが誘発される場合、脛腓関節束の構成要素の一つ以上の損傷を疑う必要があります。

Questions

• 足首の損傷をX線検査で正当化する臨床基準は何か？
• 足首の損傷を受けた患者に撮影する3つの標準X線画像は何か？
• 遠位脛骨骨端と遠位腓骨骨端はいつ出現し、何歳までにこれらの骨端は隣接する骨端と融合するのか？

考察&教育ポイント

毎年足関節X線写真に5億ドル以上が使われていると言われています。

1992年、カナダの研究で、足首のX線写真を選択した臨床基準に基づいてオーダーするために使用できるOttawa ankle rulesの適応が提案された。 しかし、この研究では18歳未満の患者は除外されていることを忘れてはならない。 8070>

このOttawa ankle rulesに基づいて、X線写真の評価を正当化する臨床的適応は、以下の基準のいずれかを含むであろう：

• 負傷直後と救急部での体重負荷が不可能。
• 外側踝の後縁、先端または遠位6cmの骨性圧痛。
• 内側踝の後縁、先端または遠位6cmの骨性圧痛。
• 第5中足骨の基部の骨性圧痛。

足首の完全で標準的なX線写真検査は、3つのビュー（AP、外側、およびすり鉢状のビュー）を含むべきである。

AP view

AP view上で観察できるいくつかの所見が存在する。 外側踝の先端は通常、内側踝の先端よりも遠位側に伸びている。 足関節のシンデソミーは、通常このAPビューで遠位腓骨の内側面と遠位脛骨の外側面のオーバーラップを引き起こす。 したがって、遠位脛骨の外側面または遠位腓骨の内側面（すなわち脛骨と腓骨の間）のいずれかを含む微妙な骨折は、重なりのためにこのAPビューだけでは視覚化することが困難なことがある。

脛骨遠位外側のSalter Harris Type III骨折を、重なり合う腓骨によって見えなくなってしまうのは、よくある落とし穴です。

側面図

真の側面図では、踝は互いに重なり合うはずです。 側方から見ると、遠位脛骨と腓骨の後面、距骨、踵骨、第5中足骨の基部をよりよく見ることができる。

Mortise view

足首のすり鉢のより良いビューを得るために、外側踝（通常は内側踝より後方にある）が内側踝と同じ水平面上にあり、両方の踝を通して引いた線がテーブルの上に平行になるように患者の足を十分に内旋させなければならない。 通常、これには約10～20度の内旋が必要なだけです。 言い換えれば、すり鉢状のビューを見るときは、脛骨と腓骨が互いに重ならないように見る必要がある。

このすり鉢状のビューは足首のすり鉢の真のAP投影を表し、また距骨ドームをよく可視化する（骨軟骨距骨ドーム骨折を除外する）ことができる。 関節腔はすべて3～4mmに統一します。 2mmを超える差（関節腔の幅が2mm以上異なること。

骨折の臨床的疑いが強い患者において、上記の3つのビューのすべてが正常に見える場合、次に足首の内・外斜視図を取得して、遠位脛骨と遠位腓骨の追加ビューを取得する必要があります。 8070>

遠位脛骨と腓骨の骨端は、ともに2歳までに出現する。 遠位脛骨の骨膜は18歳までに隣接する骨膜に融合する。 腓骨遠位端の骨膜は20歳までに隣接する骨膜に融合する。 したがって、成長板損傷は20歳までのすべての患者において可能性としてまだ考慮されるべきである。

遠位脛骨または腓骨を含む放射線透過線が骨膜または実際の骨折のいずれかを示すかわからない場合、非患部の足首の比較画像を得ることを検討すること。 患者の足首のX線が得られた

これらの2つのビューをどう解釈しますか？

このすり鉢状のビューから、前の2つのビューではあまり明らかでなかったかもしれない、何がわかりますか？

外側踝の上に中程度の軟組織の腫れがみられます。 APおよび側面像では、明らかな骨折は認められません。 しかし、臼状観で遠位腓骨成長板（physis）の内側面に微妙な拡がりがあります。

比較観および/またはストレス観で、これが通常の成長板閉鎖ではなく骨折であることが確認されます。

Questions

• この患者は直ちに整形外科的治療を必要としますか、それとも救急部から整形外科外来を紹介してもらって帰宅することができますか?
• この患者を帰宅させる場合、どのようなドレッシングやスプリントを適用しますか？

ディスカッション & 教訓

この患者は腓骨遠位（外側マレット）に非置換型のSalter-HarrisタイプI骨折を負っています。 直ちに整形外科的介入を必要とする臨床的およびまたはX線写真の基準は以下の通りである。

• 開放骨折。
• 神経血管障害を伴うあらゆるタイプの損傷。
• あらゆる不安定骨折（スプリントで適切に固定することが困難なもの）。
• 足首の脱臼（神経血管障害のリスクが高い）

この患者には開放骨折、脱臼、神経血管障害の証拠がないので、彼の安定した骨折は直ちに整形外科手術を必要としません。 したがって、この患者は適切なスプリントで固定し、整形外科医の紹介で最終的なキャスティングを行い帰宅させることができる。 足首の後方スプリントは、足首の骨折に対してそれ自体ではおそらく適切な固定法ではないだろう。

左がポステリアスプリントです。 右側がスガートング（またはスターラップ）スプリントです。 足首のあぶみスプリントは、倒立-反転を防ぎ、かなりの程度の屈曲-伸展も防ぐので、より良い固定を提供するでしょう。 スターラップスプリントは、最大限の固定と損傷した足首のさらなる外傷に対する保護を提供するために、ポステリアスプリントと組み合わせることもできる。

患者には、体重を支えることを控え（松葉杖を使用）、できるだけ損傷肢を高くするように伝えるべきである

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