薬物療法で体調は良くなりますか
めまいや立ちくらみは最もよくある症状の一つで、生涯有病率は約30％です1。 これらは、末梢前庭系（耳性めまい）および/または中枢前庭系（脳誘発性めまい）が関与するさまざまな障害の症状です。 これらの疾患は、中枢前庭装置への非対称入力または非対称の中枢処理を生じます。 この過程が急性の場合、めまい、吐き気および嘔吐が生じることがあります。 より慢性的な場合は、めまいおよび/または平衡感覚異常が症状として現れることがある。
前庭障害の治療法は、その病因によって以下のように分類されます（表1）。
- 薬物療法
- BPPV治療のための解放および再配置操作（耳介の破片の位置に応じた特定の操作；EpleyおよびSemont操作は後半規管に位置する破片を再配置するための一般例）
- 前庭リハビリ（e…g. 眼球および頭部の安定化のための運動、固有感覚訓練または慣れ訓練）
- 精神療法（心因性めまいでは特に重要）
- 外科的治療-半規管剥離（1つまたは複数の半規管を覆う骨の欠如）および耳腫瘍などの頻度が低い病変では（e．また、いくつかの薬剤（すなわちゲンタマイシンおよびデキサメタゾン）は、局所麻酔下の簡単な処置として経鼓膜的に適用される場合があります。 めまいと立ちくらみの治療法
薬物療法
解放および体位変換操作
前庭リハビリテーション
心理療法
外科的治療
この論文は前庭障害治療時の意思決定の複雑さを読者にご紹介したいのですが、前庭障害の治療がどのように行われているのか、また、どのような治療法があるのか、どのように治療すればよいのか、その方法論はどのようなものなのでしょうか。 また、めまいや立ちくらみの最も一般的な原因に対して、最も使用されている薬理学的戦略を分析します。
薬理学的治療の前提条件
前庭診断は、vHIT（ビデオ頭部衝撃試験）やVEMP（前庭誘発筋電位）など、新しい機器の開発によって驚異的に発展してきましたが、前庭病理の治療は、新しい薬剤の発見というよりも、もともと前庭以外の病気で使われていた薬剤を使用することによって多くの変化を遂げました。 これらの薬剤の多くは、現在でも適応外使用（FDAの承認済み添付文書に明記されていない方法で使用されること）されています。 これは、対照試験で有効性が証明された薬剤がわずかであるためです。 したがって、すべての場合、特にこれらの薬物については、治療を開始する前に、リスクと利益のバランスについて患者に説明する必要がある
Table 2. 薬物治療の前提条件 正しい診断
正しい薬剤
適切な投与量
十分な期間
めまいや立ちくらみの薬理治療をうまくやるには「4D」2：正しい診断、正しい薬剤、適切な投与量、十分な期間（表2）である。
- めまいや立ちくらみがあるかどうかを調べる必要がある。 めまいでは、患者は誤ったまたは歪んだ自己運動の感覚を持つ。
- 患者の症状は自発的か、または誘発的か（例えば、頭の動きや位置の変化によって）
- 患者はいつから症状があり、どのくらいの頻度で起こるか？
- 症状が始まったのはいつですか？
- 付随する症状、すなわち耳の症状や神経症状はありますか？
表3． めまい・立ちくらみの薬物療法のターゲット 病因の治療
症状のコントロール
中枢補償の促進
精神疾患の合併の減少
臨床検査も診断に必須で、全患者で行う必要がある。 特定の眼球運動は特定の前庭疾患によって誘発されるため、眼球運動の評価はこの点で主要な窓口の1つです。 正確かつ簡潔な神経学的検査と耳鼻咽喉科的検査も実施する必要があります。 前庭障害の治療における薬物の使用は、病因の治療、症状のコントロール、中枢性代償の促進、または症候群にしばしば伴う心理的合併症の軽減を目的とすることがある（表3）。 めまい・立ちくらみ治療における薬剤群
抗炎症薬
抗麻痺薬
抗不整脈薬
抗不整脈薬メニエール病
抗うつ薬
制吐剤
めまいや立ちくらみの治療には、大きく6種類の薬剤があります（表4）。 制吐薬、抗炎症薬、抗メニエール薬、抗麻痺薬、抗うつ薬、抗けいれん薬
生理学
めまいは、回転運動の錯覚である。 めまいの原因のほとんどは耳性であり、内耳の迷路の機能障害に起因する。 正常な人は、視覚、前庭感覚（内耳）、体性感覚（体の部位の位置や動きを感じる）の3種類の感覚入力を絶えず処理し、頭や体の向きや動きを推定しています。 生理的および病的なめまいは、中枢前庭装置への非対称な入力、または非対称な中枢処理によって引き起こされる。 めまいや自律神経症状の原因には、多くの経路や神経伝達物質が関与しています。 このため、この疾患の管理に非常に多くの種類の薬剤が使用されている。 眼振（リズミカルで不随意な眼球運動）を伴う眼球運動障害では、時々、世界が前後にジャンプしたり揺れたりするような錯覚、オシロプシアを感じることがあります。
めまいの症状に加えて、乗り物酔い（現実または錯覚的な運動感覚に伴う倦怠感や吐き気）も考慮する必要がある。 めまいと乗り物酔いは同義ではありません。 例えば、走行中の車内で読書をすると、感受性の高い人は吐き気や自律神経症状を誘発することがあるが、自分が動いているという誤った感覚は誘発しない。
めまい &めまい 薬理学的アプローチ
臨床的には、めまい患者の治療の選択肢には、症状別アプローチ、特定アプローチ、予防的アプローチがある。 対症療法では、急性症状や自律神経の訴え（めまいや嘔吐など）をコントロールすることが重要である。 特異的治療では、めまいの根本的な原因（例：耳の感染症）をターゲットとします。 予防的治療では、メニエール病、片頭痛性めまい、前庭発作のように、特定のめまい状態の再発を抑えることを目的とする。
対症療法：前庭抑制剤および制吐剤
対症療法では、急性症状および自律神経性不満（例：めまいおよび嘔吐）を管理することを含む。 嘔吐に関与する脳の部位と前庭系には関連があります。 前庭系が実際の運動やめまいによって強く刺激されると、嘔吐中枢が活性化し、吐き気や嘔吐が起こります。 吐き気や嘔吐は、めまいそのものよりも大きなストレスとなるため、薬物治療の主な対象のひとつとなっています。 また、自律神経症状と呼ばれる顔面蒼白、むくみ、唾液分泌、下痢、腹部膨満感などの症状もあります。
前庭抑制剤
前庭抑制剤とは、前庭不均衡によって引き起こされるめまいや眼振の強さを軽減する薬物です。 また、それに伴う運動過敏や乗り物酔いも軽減させる。 従来の前庭抑制剤は、抗コリン剤、抗ヒスタミン剤、ベンゾジアゼピン系という3つの主要な薬剤群で構成されている。
ベンゾジアゼピン系
ダイアゼパム（バリウム®）、クロナゼパム、ロラゼパム、アルプラゾラムは抗不安薬および抗うつ剤としてよく処方されているベンゾジアゼピン系の薬剤である。 これらの薬物は前庭抑制剤としても作用し、少量であれば急性のめまいの管理に非常に有効です3。 また、乗り物酔いの抑制にも有効であり4、めまいに伴う不安やパニックを最小限に抑えることができます。 習慣性、記憶障害、転倒リスクの増加および前庭補償が潜在的な副作用として挙げられます。 したがって、前庭抑制剤としての使用は、時間を限定する必要があります。 それでも、離脱症候群の可能性があるため、急に中止すべきではない。
抗ヒスタミン薬
抗ヒスタミン薬には、メクリジン（アンチバート®）、ジメンヒドリナート、ジフェンヒドラミン（ベラドリル®）およびプロメタジンが含まれる。 これらの薬は乗り物酔いを防ぎ、発症後に服用しても症状の重さを軽減することができます5。 口渇や目のかすみは、抗コリン作用による副作用です。
抗コリン薬
抗コリン薬は前庭抑制薬で、前庭核ニューロンの発火を抑制し6、ヒトでの前庭眼振の速度も低下させることができます。 乗り物酔いの予防および治療に最も有効な単一の抗コリン薬は、スコポラミンである。 めまいや乗り物酔いの管理に従来から使用されているすべての抗コリン薬は、しばしば口渇、瞳孔散大、鎮静などの顕著な副作用を有する。 めまい症患者に対する選択は、投与経路と副作用のプロファイルに依存する。 注射薬は、主に救急室や入院患者の環境で使用される。 デキサメタゾン（デカドロン®）とオンダンセトロン（ゾフラン®）は、強力で定評のある入院患者用の制吐薬である。 FDAの承認は受けていないが、ドロペリドール（Droleptan®）は米国外で広く使用されている。経口剤は軽度の吐き気にのみ使用され、外来患者には舌下投与が望ましい。 経口薬が適切な場合は、前庭抑制剤としてもよく用いられる抗ヒスタミン薬のメクリジンまたはジメンヒドリナート（Dramamine®）が、眠気以上の副作用がほとんど生じないことから、一般に最初に使用される。 プロクロルペラジン（コンパジン）やプロメタジン（フェナメス®、フェナーガン®）などのフェノチアジン系薬剤も有効な制吐薬ですが、副作用として鎮静や錐体外路症状（ジストニアやパーキンソニズム）が起こる可能性があります。 メトクロプラミド（レグラン®）やドンペリドンなどの胃排出を促進する薬剤も、嘔吐の管理に有用な場合があります7。 前庭神経におけるウイルス（単純ヘルペスウイルス：1型）の再活性化（前庭神経炎）が原因と考えられていますが、抗ウイルス剤の投与は有効ではなく、副腎皮質ホルモン剤のメチルプレドニゾロン（メドロール®）の投与が有効であるとされています。 実際、この薬だけで、前庭神経炎患者の末梢前庭機能の回復が著しく改善することが証明されています8。
また、最初の数日間は対症療法を行う必要があります（「2. 対症療法：前庭抑制剤と制吐剤」の項を参照ください）。 救急室では、コルチコイドの一種であるデキサメタゾンが、制吐作用と抗炎症作用の両方において特に有用である場合がある。 前庭抑制剤による治療は、急性症状がコントロールされた時点で中止すべきである。これらの薬剤による慢性的な治療は、不十分な補償を防ぐために推奨されない。 前庭リハビリテーションは、臨床的な完全回復を達成するための最も効果的な戦略であることが示されている9.
Vestibular Migraine
この長く認識されていなかった状態は、目まいやめまいの最も一般的な原因の1つとして現在認識されている。 多くの基準を満たす必要がありますが、簡単に言えば、この疾患を診断するためには、片頭痛とめまいまたは立ちくらみの両方が時間的に関連している必要があります。 治療には、誘因の回避、薬物療法、前庭リハビリテーションが含まれます。 急性の発作に対しては、トリプタンなどの片頭痛頓用薬では結論が出ないため、最終的には症状のコントロールのみが有効です（2.症状のコントロール：前庭抑制剤と制吐剤の項を参照）。 予防的治療のプロトコールは、片頭痛のものに基づいており、プロプラノロールやメトプロロールなどのβ遮断薬、ベラパミルなどのカルシウム拮抗薬、アミトリプチリン、フルオキセチン、ベンラファキシンなどの抗うつ薬10、バルプロ酸やトピラメートなどの抗痙攣薬、アセタゾラミドなどの炭酸脱水酵素阻害薬などがあります。
メニエール病
メニエール病は、耳鼻科領域で2番目に多いめまいの原因で、古典的には内耳のリンパ節の拡張と周期的な破裂が原因であるとされています。 その症状は、周期的なめまい、同側の変動性難聴、耳閉感、耳鳴りなどです11。 したがって、治療はこれらの症状、すなわちめまい発作の停止、耳鳴りの消失、難聴の回復または温存に対処する必要があります。 臨床的には、薬物治療は急性期のエピソード管理、新たな発作の予防、聴覚・前庭機能障害の治療として行われます。 メニエール症候群の予防についてはコンセンサスがなく、ベタヒスチンが治療効果をもたらすかどうかについては欧米で大きな違いがある（発作の予防を参照）
発作時の治療は、前庭抑制剤と制吐剤が最も適切な戦略であり、他の自然めまいの病因に類似しており、対症的に行われる
どの予防的治療が行われる場合でも、60%から80%で寛解する場合がある12-13。 開始時には、食塩制限（1～2グラムの食塩食）と十分な水分補給（35 ml/kgの水分）を行う必要がある。 また、カフェインを避け、禁煙する必要があります。 このレジメンを行っても症状のコントロールがうまくいかない場合は、ダイアジド®やマキシド®（ヒドロクロロチアジド-トリアムテレン）などの軽度の利尿剤で、発作の頻度を減らすことができます14。 特に高齢者や塩分制限のある食事をしている場合、利尿剤が著しい低ナトリウム血症や低血圧を引き起こすことがあるので注意が必要である。
このベタヒスチンによる治療法は世界中で普及しており、イギリスの調査では94%の耳鼻科医がメニエール病患者にベタヒスチンを処方していると報告されている14。 その作用機序は、内耳血流の増加、局所血管拡張、透過性の増加により、内耳からの圧迫を緩和すると考えられている。 ベタヒスチンの長期大量投与（少なくとも48mgを1日3回）により、発作の頻度に有意な効果が見られた15。 経鼓膜ステロイドに関する研究では、聴力と耳鳴りのコントロールが良好に保たれ、めまい発作の回数が大幅に減少する証拠が示されている16。 ベタヒスチンに抵抗性の患者、両側性Ménière 症候群の患者、患耳の聴力が比較的良好な患者には、非保健療法を検討する前に、経鼓膜ステロイドを使用することが良い方法かもしれない。
メニエール病の患者は、再発性めまいによって障害を受けることがあります。この状況では、迷路のすべてまたは一部を不活性化する外科的治療が正しく適応されるかもしれません。 1997年、Driscollは鼓膜からゲンタマイシンを1回投与することで、患者の84％で再発性めまいが消失したと報告した17。 この方法によって、他の薬物治療が失敗した後でも、めまいをコントロールすることが可能になった。 補聴器や前庭リハビリテーションが適応となる可能性がある。
前庭発作症-神経血管相互圧迫
前庭発作症は、他の神経血管圧迫症候群（例：三叉神経痛）で起こるように、蝸牛前庭神経の神経血管圧迫によって起こると考えられている。 不規則で予測不可能な発作は、この疾患の最も大きな障害であり、運転などの一部の日常生活を極めて危険なものにしています。 理論的には、その病態生理を考慮すれば、外科的治療が考えられます。 しかし、手術には大きなリスクが伴うため、この方法は薬物療法が有効でない、あるいは忍容性がない特別な場合にのみ行われます。 主にてんかんの治療に用いられる抗けいれん薬であるカルバマゼピン（テグレトール®）やオクスカルバマゼピン（トリレパール®）による治療は、通常少量で効果が得られるだけでなく、診断も可能です。 前庭抑制剤は有効ではない。
結論
理学療法やライフスタイルの変化とともに、薬学的アプローチは前庭障害治療の3本柱の1つである。 個々の症例における薬物の使用は，症状，重症度，副作用を適切に評価することから始まる。 前庭抑制剤は、長期間の使用は慢性的な前庭のアンバランスを生み出す可能性があるため、ストレス性のある症状を緩和するために急性期にのみ使用する必要があります。 予防薬は一般に基礎疾患を治癒させるものではありませんが、めまいや立ちくらみの発作回数を減少させたり、消失させたりすることができます。 めまい治療に用いられる薬剤の多くは、特定の受容体やイオンチャネルに特異的に作用しますが、めまいや自律神経性不定愁訴の原因には、いくつかの神経伝達物質や経路が関与しています。 これらの経路の一部と薬物メカニズムに関する知識により、前庭片頭痛、前庭発作、一部の中枢性眼振など、特定の前庭障害の治療における最近の進歩が可能になりました。 それでもなお、めまいや立ちくらみに悩む患者さんのために、正しい診断を確立し、効果的な治療法を開発することに主眼が置かれるべきです。 Neurology Research Institute “Dr. Raul Carrea” (FLENI), Buenos Aires, Argentina) and Leonel Luis, MD (Clinical Physiology Translational Unit, Institute of Molecular Medicine, Faculty of Medicine, Lisbon, University of Portugal, and Otolaryngology Department, Hospital de Santa Maria, Lisbon, Portugal)
By Dario A. Yacovino, MD (Neuro-Otology Department.